临床药师参与一例肺癌患者便秘的案例分析

李真真　孙霄龙　胡蓉

【摘要】目的：探讨临床药师参与临床药物治疗，判断与解决药品不良反应的方法。方法：临床药师参与药物治疗过程，结合药品的组方成分和患者的具体情况，加强用药监护，对1例疑似芬太尼透皮贴引发患者便秘的典型案例进行判断和分析，提出合理用药建议。结果：医师采纳药师建议，患者便秘症状好转，生命质量得到明显改善。结论：临床药师在实践中强化药品不良反应的判断与救治，参与药物治疗及药学服务，可保障药物安全使用，协助医师解决临床实际问题。

【关键词】芬太尼透皮贴 便秘 临床药师 药学服务

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）01-0235-01

芬太尼为阿片μ受体激动剂，镇痛效力为吗啡的50-100倍，主要应用于治疗中度到重度慢性疼痛。芬太尼透皮贴剂属新型缓释剂，因贴剂中含有25%的乙醇，可增加芬太尼的溶解性。其特殊的微孔缓释膜，可使血药浓度保持在一个稳定水平，保证其持续平稳镇痛。大量临床研究表明芬太尼透皮贴剂镇痛效果明显，具有方便、安全、无创和不良反应少的优点，因此其应用范围不断扩大。本文报道1例右下肺小细胞肺癌晚期患者使用芬太尼透皮贴剂后出现便秘症状，临床药师对其进行药学监护，旨在为临床合理用药提供参考。

一、临床资料

患者，男，71岁，体重66 kg。既往吸烟史50年，每天约20支。因咳嗽咳痰加重1周伴右颈肩痛，右上肢麻木感入院进一步治疗。入院查体：营养中等，慢性病容，表情痛苦，自动体位，精神状态较差。腹部超声检查提示：肝内多发实性占位，考虑转移灶；腹膜后淋巴结肿大。骨ECT检查提示：腰4椎体转移灶可能。患者自发病以来，纳差，睡眠情况稍差，体重近1年减轻约7 kg。诊断：右下肺小细胞肺癌多发转移。

二、临床诊疗过程与药学监护

患者于半年前因“痰中带血1 d”行“支气管镜下活检”，病理提示小细胞肺癌。行1次放疗、多次化疗，无特殊不良反应。1周前自行服用“羟考酮”治疗右颈肩痛，自述疗效不佳。入院后给予芬太尼透皮贴4.2 mg，q72 h治疗右颈肩痛。患者使用芬太尼透皮贴剂时临床药师对其进行了用药指导，包括使用方法、止痛效果、可能出现的不良反应及采取的有效措施。告知患者由阿片类药物导致的恶心、呕吐、便秘等不良反应主要集中于用药后1周-2周，若有感觉异常及时与医生及临床药师联系。入院5 d患者主诉大便干结难以解出，临床药师建议换种止痛药来评判一下是否由芬太尼引起的不良反应。但因患者一般情况差，腹胀明显，且感觉芬太尼透皮贴剂疗效显著，使用方便，不愿采纳临床药师建议。故临床药师建议按摩腹部以增加肠蠕动、增加纤维素含量丰富食物所占的比例，同时予乳果糖口服、开塞露纳肛通便，予以采纳。入院6 d患者大便仍难以解出，开塞露纳肛及乳果糖口服均无效，故临床药师建议予灌肠及聚乙二醇4000散剂。若患者腹胀严重以致影响呼吸时，可考虑肌肉注射新斯的明或行肛管排气。患者予入院9 d便秘情况好转，考虑机体耐受性增强，对症处理后不良反应得到有效缓解。

三、讨论

（一）芬太尼致便秘的药理学机制

有文献报道阿片类药物激活胃肠道粘膜下神经丛阿片受体，使胃肠道平滑肌张力增高，减弱肠道的推进性蠕动。尤其在结肠内停留时间延长，水分被大量吸收，从而更易促进便秘。

（二）芬太尼致便秘的处置

有文献称芬太尼所导致的99例不良反应中便秘41例，占41.4%，是芬太尼最常见的不良反应。Kim等报道称，应用芬太尼透皮贴剂治疗癌性疼痛最大剂量者为1050μg·h-1，疼痛控制良好，未见明显不良反应。Tassinari等报道称芬太尼透皮贴剂的安全性问题主要是由于未按规定处方用药及患者没有正确使用造成的。

芬太尼主要是经过肝脏细胞色素P450（CYP）3A4酶N-去烃基代谢成几乎无活性的去甲芬太尼。本案例患者肝实质损伤，代谢减慢，可能产生蓄积，实际发挥药效的剂量高于其给药剂量，便秘等胃肠道不良反应可能出现。面对肝功能受损患者，在使用阿片类药物镇痛时，可进行预防性的便秘护理。由芬太尼所导致的便秘，可按摩腹部以增加肠蠕动、增加纤维素含量丰富食物所占的比例、必要时给予缓泻药治疗，通常经过护理后患者便秘症状都将有明显改善。

（三）该患者选药是否合理

治疗重度癌痛常用的强阿片类药物主要有：吗啡、羟考酮和芬太尼。国外多指南认为吗啡是第三阶梯药物中的首选药物。有文献报道羟考酮比芬太尼用于骨痛似乎镇痛效果更好，但国内对此并无统一意见，建议选择时要考虑药物的可获得性和医生对药物的熟悉程度。

关于给药途径是能口服的尽量口服，芬太尼贴剂对于不能口服药物的癌痛患者而言，可能是第三阶梯药物中的更佳选择。避免了因口服药物不规律或食物对药物吸收的影响而引起的镇痛作用时好时坏的现象，也减少了胃肠道并发症的发生，提高了患者对阿片类药物的依从性。2005年在一项前瞻性研究中，对慢性疼痛门诊患者使用芬太尼透皮贴剂后，认为门诊病人可以毫无困难的使用该透皮贴剂，总的满意度良好，在接受程度上和皮肤使用性方面有着明显优势。

芬太尼与其他阿片类相比较具有以下优势，不良反应如恶心、呕吐、便秘、过度镇静及呼吸抑制等症状较少见。芬太尼透皮贴剂提高了患者对药物的依从性，适用于不愿或不能口服给药的患者，被广泛应用于中、重度急慢性疼痛的治疗。由于其疗效和安全性存在较大个体差异，特别是在大剂量使用、患者存在肝肾功能受损或合并用药情况复杂时，临床药师应在实践中强化药品常规剂量下不良反应的判断与救治，参与药物治疗及药学服务，保障药物安全使用，协助医师解决临床实际问题。

参考文献：

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作者简介：

李真真（1986.8-），女，汉族，山东省临沂人，医学硕士，药师（初级）、临床药师，研究方向：临床药学。

通讯作者：

胡蓉（1974.10-），女，汉族，江西省南昌人，硕士，副主任药师、药剂科主任，研究方向：临床药学。