关节镜下单排固定与双排固定治疗肩袖撕裂疗效比较Meta分析

江长青，任士友，肖德明，张文涛，陈国飞，李　伟



·论著·

关节镜下单排固定与双排固定治疗肩袖撕裂疗效比较Meta分析

江长青，任士友，肖德明，张文涛，陈国飞，李伟

【摘要】目的采用Meta分析法对关节镜下单排固定与双排固定治疗肩袖撕裂的疗效进行对比, 为其广泛的临床应用提供循证证据。方法检索PubMed、SpringerLink、EMBASE、the Cochrane Library、Medline、ScienceDirect、中国知识资源总库、万方数据库、维普数据库，检索时间段为1970年1月～2014年6月，收集关节镜下单排固定与双排固定治疗肩袖撕裂疗效对比的相关文献，按纳入与排除标准筛选文献并对纳入文献进行质量评价，采用RevMan5.2软件进行分析。结果共纳入13篇文献，病例数合计为840例，其中关节镜下单排固定组427例，双排固定组413例。结果显示在主要观察指标中，关节镜下单排固定术后肩袖再撕裂的风险高于双排固定组(OR=2.31,95%CI:[1.57，3.39],P<0.001)，单排固定组术后ASES(the American shoulder and elbow surgeons scores)评分(MD=-0.85,95%CI:[-1.66,-0.03],P=0.04)及术后UCLA(the University of California, Los Angeles score)评分(MD=-0.85,95%CI:[-1.27,-0.20],P=0.007)分别低于双排固定组术后评分，而术后Constant 评分及WORC评分两组间差异无统计学意义； 在次要观察指标分析中，双排固定组在前屈活动度、肩关节外展、肩关节内旋方面优于单排固定组(P<0.05),在术后患者满意度、外旋活动度、肩关节外旋等指标两组之间无统计学意义(P>0.05)。结论关节镜下双排固定治疗肩袖撕裂，术后发生肩袖再次撕裂的风险低于单排固定，在术后ASES评分、UCLA评分、前屈活动度、肩关节外展、肩关节内旋等方面优于单排固定，尚无证据表明两组在Constant评分、WORC评分、术后患者满意度、内旋活动度、外旋活动度、肩关节外旋方面有明显差异。

【关键词】肩袖撕裂； 关节镜； 固定； Meta分析

作者单位： 518036 广东，北京大学深圳医院运动医学科

Clinical and structural outcomes of arthroscopic single-row versus double-row fixation for treating rotator cuff tear：a systematic review and meta-analysis

JIANGChang-qing,RENShi-you,XIAODe-ming,ZHANGWen-tao,CHENGuo-fei,LIWei

(1.Department of Sports Medicine, Shenzhen Hospital, Peking University, Shenzhen518036,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effects of arthroscopic single-row versus double-row fixation in treating rotator cuff tear, so as to provide evidence-based information for its clinical application. MethodsEligible studies were identified from electronic databases including PubMed, SpringerLink, EMBASE, the Cochrane Library，Medline, Science Direct, CNKI, WanFang data and VIP data. The retrieved literature was selected according to the inclusion and exclusion criteria and a meta analysis was performed with the software RevMan 5.2 after identification of the relevant data. ResultsThirteen studies met our inclusion criteria, including 427 cases in the single-row fixation group and 413 cases in the double-row fixation group. The re-tear risk of the single row fixation group was higher than that of the double-row fixation group(P<0.001). The ASES score(the American shoulder and elbow surgeons scores) and UCLA score (the University of California, Los Angeles score)in the single-row fixation group were lower than those of the double-row fixation group, but the Constant score and WORC score (the Western Ontario rotator cuff index score) were found to have no statistical difference. The forward flexion motion, shoulder external rotation and shoulder internal rotation were better in the double-row fixation group than those of the single-row fixation group(P<0.05), while there was no statistical difference in indicators such as patients’ satisfaction, internal rotation motion, external rotation motion and shoulder internal rotation (P>0.05.ConclusionDouble-row fixation for treating rotator cuff tear has lower risk of re-tear and can obtain better results in the ASES score, UCLA score, shoulder abductor motion and shoulder internal rotation. However, there is no detectable difference in the Constant score，WORC score, satisfaction, internal rotation motion, external rotation motion and shoulder external rotation between single-row and double-row fixations.

【Key words】 rotator cuff tear; arthroscopy; fixation; meta analysis

近年，关节镜下修复肩袖损伤取得了较好的疗效。目前关节镜下修复肩袖损伤的方式主要有关节下单排固定(single row,SR)及双排固定(double row,DR)，有证据表明DR在生物力学方面优于SR[1-3]，但仍无足够的证据表明其较SR有着更好的临床效果，故本研究旨在比较SR和DR对治疗肩袖撕裂的临床疗效。

资料与方法

1材料与计算机检索

检索PubMed、SpringerLink、EMBASE、the Cochrane Library、Medline、ScienceDirect、中国知识资源总库、万方数据库、维普数据库，检索时间为1970年1月～2014年6月。收集关节镜下单排固定与双排固定治疗肩袖撕裂疗效对比的相关文献。英文检索词为： “rotator cuff repair”、“double row repair”、“single row repair”、“double row versus single row repair”、“double row AND single row repair”,中文检索词为“肩袖撕裂 or 肩袖修复 or 肩袖损伤”、“单排固定”、“双排固定”，按确定的纳入、排除标准进行筛选。

2方法

2.1纳入与排除标准 纳入标准： (1) 研究类型： 公开发表的随机对照试验、随机对照临床实验和队列研究，限中英文文献，无论是否采用盲法； (2) 研究对象： 术前确诊肩袖撕裂、初次行关节镜下修复治疗的患者； (3) 干预措施： 研究组进行关节镜下双排固定术，对照组进行关节镜下单排固定手术。排除标准： (1) 综述、讲座、文摘、技术、述评类文献； (2) 无法获得全文的文献、重复发表的文献、非临床研究的文献、回顾性研究文献，无对照研究的文献； (3) 研究开放手术临床疗效对比的文献； (4) 未说明锚定点位置、未描述手术方式的文献； (5) 非Level I 或 Level II研究文献。

2.2数据提取提取研究作者、研究类型、发表时间，患者人数、年龄、性别比例、病程、肩袖撕裂长度、铆钉使用数量、随访时间、失访人数，Constant评分、ASES评分(the American shoulder and elbow surgeons scores)[4]、UCLA评分(the University of California,Los Angeles score)[5]、WORC评分(the Western Ontario rotator cuff index score)[6]、肩关节活动范围(range of motion,ROM)、SSI评分(the shoulder strength index,SSI)、外旋(external rotation,ER)、内旋(internal rotation，IR)、前屈(forward flexion，FF)、复发率、术后患者满意度等信息。

2.3文献质量评价由两位研究者独立阅读所获文献题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验阅读全文，以确定是否符合纳入标准，而后交叉核对，如有分歧则通过讨论解决或由第3位研究者决定其是否纳入。依据Cochrane系统评价员手册[7]文献质量评价方法评价纳入研究质量，判断是否存在偏倚。

3统计学处理

统计软件采用RevMan5.2软件，异质性分析采用χ2检验，若纳入研究具有临床同质性且P>0.1、I2≤50%时，表明统计学异质性较小，可采用固定效应模型(fixed-effects model)合并分析； 当P≤0.1、I2>50%时，考虑使用随机效应模型(random-effects model)分析。如果研究存在明显临床异质性时，仅做描述性研究。二分类变量采用优势比(odds ratio,OR)或相对危险度(relative risk,RR)，对连续性变量采用均数差值(mean difference,MD)，均以95%CI表示。

结果

1文献纳入情况

文献检索初检出中文文献730篇，经阅读文题和摘要后纳入101篇文章。按纳入与排除标准，最终纳入2项研究。初检出英文文献4 285篇，阅读文题和摘要后纳入236篇文献，按纳入与排除标准，最终纳入11项研究。共纳入研究13篇文献[8-20]，见表1。

2纳入文献的基本数据

纳入13篇文献基本信息和病例的一般情况见表1、2。

3观察指标分析

3.1主要观察指标(1) 术后复发率：纳入的所有研究中10个报道了术后肩袖再次撕裂发生率(包括肩袖部分再次撕裂及肩袖再次全层撕裂)。根据分析，采纳10个研究的数据，其中单排固定组共311例，双排固定组共301例，各研究间无异质性(P=0.81,I2=0%)。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示： OR=2.31,95%CI:[1.57，3.39],P<0.001，两组间差异有统计学意义，单排固定组术后发生肩袖再撕裂的风险高于双排固定组(图1)。(2) Constant 评分： 纳入的所有研究中9个报道了术后Constant 评分，根据分析，7个研究的数据予以采纳，其中单排固定组共259例，双排固定组共249例，各研究间无异质性(P=0.67，I2=0%)。采用固定效应模型进行Meta分析结果显示： MD=-1.11,95%CI:(-2.61,0.4),P=0.15，两组间差异无统计学意义(图2)。(3) ASES评分： 纳入的所有研究中7个报道了术后ASES评分，采纳7个研究的数据，其中单排固定组共249例，双排固定组共240例，各研究间无异质性(P=0.79,I2=0%)。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示: MD=-0.85,95%CI:(-1.66,-0.03),P=0.04,两组间差异有明显统计学意义，单排固定组术后ASES评分低于双排固定组术后评分(图3)。(4) UCLA评分： 纳入的所有研究中6个报道了术后UCLA评分，6个研究的数据均予采纳，其中单排固定组共170例，双排固定组共168例，各研究间无异质性(P=0.97,I2=0%)。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示:MD=-0.85,95%CI:(-1.27,-0.20),P=0.007,两组间差异有明显统计学意义，单排固定组术后UCLA评分低于双排固定组术后评分(图4)。(5) WORC评分： 纳入的所有研究中2个报道了术后ASES评分，采纳2个研究的数据，其中单排固定组共59例，双排固定组共54例，各研究间无异质性(P=0.46,I2=0%)。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示:MD=0.39,95%CI:(-7.13,7.91)，P=0.92,两组间差异无统计学意义(图5)。

3.2次要观察指标分析双排固定组在肩关节前屈、肩关节伸展、肩关节内旋方面优于单排固定组(P<0.05),在术后患者满意度、内旋活动度、外旋活动度、肩关节外旋等指标两组之间无统计学意义(P>0.05，表3)。

4发表偏倚

发表偏倚导致Meta分析纳入文献不完全，不能真实反应待评价问题的真实情况。目前最常用的偏倚检测方法有倒漏斗图法和失安全系数法，本文以倒漏斗图判断是否存在潜在偏倚。本文在以术后复发率为主要观察指标的研究中,漏斗图中未发现明显不对称,表明未存在明显的发表偏倚(图6)。

表1　纳入文献的基本信息

-：表示未报道

表2　纳入文献病例的一般情况

CO：表示冠状位； SA：表示矢状位； -：表示未报道；SANE：表示Single Assessment Numeric Evaluation； DASH：表示Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand； VAS表示：Visual Analogue Scale/Score

表3　次要观察指标分析

图1　两种手术方式术后发生肩袖再次撕裂风险的比较

图2　两种手术方式术后Constant评分的比较

图3　两种手术方式术后ASES评分的比较

图4　两种手术方式术后UCLA评分的比较

图5　两种手术方式术后WORC评分的比较

图6　术后并发症风险研究倒漏斗图

讨论

肩袖修复的目标是实现初始高固定强度，减少腔隙的形成，保持在循环荷载作用下机械的稳定性，优化腱-骨接触点的生物愈合。骨隧道缝合修复术被视为能提供最高的固定强度和最小的形成腔隙。双排固定术修复肩袖使用了与骨隧道缝合修复术相当的技术，以取得与开放或小切口骨隧道缝合修复术相同的初始固定强度。生物力学研究表明单排固定及双排固定增加了固定强度，减少了腔隙形成，增加了腱-骨接触面积。Tuoheti等[1]在尸体模型上研究单排固定、双排固定、金属丝线骨隧道缝合修复术，发现双排固定腱-骨接触面积比骨隧道缝合修复术大42%，比单排固定大60%。 Smith等[2]研究发现在静态力学载荷下单排固定相比双排固定形成更大的腔隙；在动态载荷下，双排固定平均能承受320N载荷，而单排固定平均承受224N载荷。诸多研究从正面验证了作者Meta分析得出的结论：双排固定治疗肩袖撕裂，术后发生肩袖再次撕裂的风险低于单排固定。

Duquin等[3]纳入了23篇文章进行系统性回顾分析比较经骨技术、单排技术、双排技术和缝合桥技术的复发率。研究结果显示，在修复>1cm的撕裂时，双排技术的再撕裂率显著低于单排技术。对于肩袖撕裂程度对单双排手术复发率的影响，本文未给解答。本研究在开始确定Level I或Level II研究资料时，即确认研究组和对照组同质性好，研究资料中研究对象均纳入研究,即对于相同肩袖损伤双排修复的疗效优于或至少不低于单排修复。

尽管关节镜下单排修复有着良好的临床效果，但仍有许多文献报道单排固定术后出现肩袖再次撕裂及肌腱不完全愈合[8-11，13-16，19-20]。同时也有文献报道关节镜下双排固定修复有着良好的临床疗效[8-20]。近年许多关于关节镜下单排固定与双排固定临床疗效比较研究的文献发表，尽管双排固定在生物力学方面优于单排固定，但仍无足够的证据表明其较单排固定有着更好的临床效果。本Meta分析旨在比较关节镜下单排固定与双排固定治疗肩袖撕裂的临床效果。

本研究纳入的13篇文献中有11篇英文文献,2篇中文文献，文献质量高低均属于Level Ⅰ或Level Ⅱ水平 。Charousset等[20]用CT关节造影来确定肌腱的完整性，Garstman等[14]使用超声，但其他人使用的MRI评价。虽然大部分文献随访时间有2年，也有文献随访时间在1年左右， 提示纳入文献存在语种偏倚、选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚。纳入文献对外科治疗的远期疗效报道不完全,影响了本研究测量指标评价的全面性。评估肩关节功能时，9个研究使用Constant评分，7个研究使用ASES评分，6个研究使用UCLA评分，2个研究使用WORC评分。一些研究纳入病例数较少,降低了检验效能，所以未纳入研究。大部分纳入文献的研究对象在13～160例,未达到循证医学大样本的研究要求。 因此基于这些小样本量的研究得出的结论需谨慎对待,未来新研究发表时可能会改变此结果。

总之，本文通过Meta分析研究表明关节镜下双排固定治疗肩袖撕裂，术后发生肩袖再次撕裂的风险低于单排固定，在术后ASES评分、UCLA评分、肩关节前屈、肩关节伸展、肩关节内旋等方面优于单排固定，尚无证据表明在Constant评分、WORC评分、内旋活动度、外旋活动度、肩关节外旋方面两组有明显差异。

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(本文编辑： 郭卫)

(收稿日期：2014-06-22； 修回日期： 2015-05-15)

通讯作者：任士友，E-mail:captain91@126.com

【中图分类号】R 686

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.009

文章编号：1009-4237(2016)01-0032-07