医患纠纷之应对策略研究

2016-03-15漆晓昱

黑龙江省政法管理干部学院学报 2016年5期

关键词：医患纠纷医学

漆晓昱

(中南财经政法大学,武汉 430064)

医患纠纷之应对策略研究

漆晓昱

(中南财经政法大学,武汉 430064)

随着社会发展经济进步，医疗服务供应能力的有限性同人民群众日益增长的健康需求之间的矛盾日益突出，健全的医疗保障体系缺失，更加催化了医患纠纷激化。各种伤医、杀医事件屡见报端，在带给我们震撼的同时，也引起我们的思考。医患纠纷是社会复杂矛盾在医疗领域的集中体现，是反映社会状况的“晴雨表”。医患关系是最重要的社会关系之一，而医疗事业则是关系国计民生的大事，要解决好医患纠纷，就必须站在国民经济与社会发展总体战略的高度，让政府、企业、社会组织及个人共同努力，从政府投入、优化机制、法律监管、文化教育、舆论引导等多个方面着手，内外兼修、标本兼治，构建和谐医患关系，实现人人健康共享幸福的中国梦！

医患关系；医患纠纷；法律属性；应对策略

一、问题的提出

据统计，2012年全国各级医院接诊达65亿人次，按全国13亿人口计算，年人均就诊5次之多[1]！可见在当今中国，医患关系与人民群众的生活密不可分，是无可非议的最重要的社会关系。医患关系和谐与否，直接关系到人民的幸福指数，与社会稳定、国家安宁息息相关。

医生担负着救死扶伤的天职，历来就是最受人们尊敬的职业，从历史角度考察，在传统的“床边医学”*英国莱斯特大学社会学家朱森将医学变迁分为三阶段，即床边医学、医院医学和实验室医学Jewson N D. The disappearance of the sick man from medical cosmology 1770-1870[J].International Journal of Epidemiology，2009，38(3)，在“床边医学”阶段由于病人及其家属全程参与诊疗过程，且信息沟通通畅，故此阶段中的医疗风险也较能为患者及其家属理解。阶段医患关系是相对简单、和谐的。而当医学进步到“医院医学”及“实验室医学”阶段，由于社会进步特别是医疗技术发展，医患纠纷逐渐增多。

近年来，我国医患纠纷上升趋势十分明显，根据2008年在太原市召开的关于医患纠纷全国性内部会议上所披露的数据，我国每年发生医患纠纷达百万件，且该数字还在以100%的速度逐年增长[2]。以北京市为例，北京市医患纠纷以每年35%的速度增长[3]。另据不完全统计，北京市72%的医院发生过谩骂、殴打医务人员的恶性事件，77%的医院出现过患者在诊疗结束后，拒绝出院且拒交就医费用的事件[4]。同时法院审理的医患纠纷诉讼案件也在逐年增加，根据最高院的统计数据，法院受理的医患纠纷案件，从2003年的9 079件上升到2012年的16 966件，增加了近一倍[3]。

而更加让人担忧的是，我国医患纠纷还存在激化的趋势，伤医甚至杀医的恶性事件屡见报端。2008年，全国平均每家医院发生医生遭受伤害事件20.6起，而这个数在2012年上升为27.8起。2012年，全国发生的伤医血案，导致医护人员35人伤亡，其中7人死亡，28人受伤[1]。“温岭杀医案”、“哈尔宾医科大学杀医案”等耸人听闻的案件不绝于耳。日益激化的医患冲突已经成为严重的社会问题，急需引起各方关注，共同寻求解决方案。

二、医患关系的法律属性

病人因疾病而接受医疗机构诊疗，形成医患关系[5]。我们要研究医患纠纷的应对之策，就必须弄明白什么是医患关系？当事人双方的权利义务关系如何？受何种法律调整？要回答以上问题，首先就要厘清，医患关系究竟具有何种法律属性。

关于医患关系的界定问题，受到了世界各国法的普遍关注。在德国法上，德国学界普遍认为医患关系是一种劳务契约(Dienstvertrag)关系[1]。《德国民法典》第611条规定 “因劳务契约而承诺提供劳务的一方当事人，负有提供该劳务的义务，而对方当事人，则负有给付约定报酬的义务。劳务契约之客体，得为任何种类之劳务”。但同时，德国联邦宪法法院也强调：医患关系，远超过法律上的劳务契约关系，其明确指出：“医生的专业伦理，绝非独立于法律之外。医生的专业伦理在各个方面一直影响医生与病人之间的法律关系。专业伦理对医生的要求，在很大范围内被法律釆用，而成为法律上的义务。医生的职业特性，伦理与法律合二为一，医患关系显著的不同于其他人类社会关系”。故而，在德国法上医患关系是一种独立的契约关系，受到所谓“医师法”(Arztrecht)或“医师责任法”(Arzthaftungsrecht)的调整。

在法国法上，医患关系也是一种契约关系，医生的契约义务不在于确保疾病的治愈，而在于依其职业道德和医疗技术，尽力从事疾病诊疗工作。而日本法和我国台湾地区的法律也认为，医患关系是一种契约关系，违反这种契约的当事人要承担违约责任[6]。根据这种观点，对“医”方而言，其负有诊疗义务、告知说明义务、保密义务、获取同意义务、记录医疗行为义务等。而对“患”方来说则享有，知情同意权、自主选择权、自我决定权等。同时“患”方还承担着配合义务、支付医疗报酬义务、如实告知病情义务等。

而在我国法上，关于医患关系的法律界定，存在争议。有学者认为医患关系是一种消费关系，强调应适用《消费者权益保护法》来调整医患纠纷[7]；也有学者指出医患关系是一种合同关系，即一种非典型契约“医疗服务合同”[8]。笔者认为，这两种观点只是看待医患关系的角度存在差异，其实并不矛盾。实际上通过对国际立法的考察，并根据我国现实法律之规定，笔者认为，在我国，医患关系应当是一种具有消费关系特征的合同关系。其是一种不具名合同，既受《消费者权益保护法》的调整，又受《合同法》的调整*医患纠纷同时受《消法》及《合同法》的调整，但不仅限于该二法，《民法通则》、《侵权责任法》甚至《刑法》都在法律上对其进行规制，视具体情形不同，可适用其中某一种或某几种法律。，在发生纠纷时产生法条竞合，可由当事人选择最有利的法条予以适用。

著名医史学家西格里斯曾说“每一医学行为都涉及两类人：医师和病人，或更广泛的说，即医学团体和社会，医学无非系这两类人之间的多方关系”[9]。这就表明，医患关系的主体并不局限于医生和患者。就“医”方而言，“医”包括了从事医疗服务的医务人员，也包括医疗服务的载体医疗机构，准确来说，医疗机构是责任主体而医务人员则是具体行为人。就“患”方来说，“患”包括了病人自身，也包括了病人的其他社会关系如家属和好友。这就使得医患关系更具复杂性，成为了反映社会矛盾的“晴雨表”。

对于医患关系来说，医疗行为是其客体。它的特殊性在于，医疗行为并不以疾病的治愈为其履行义务的必然要求，只要医方谨守职业伦理，基于相应的医疗技术，尽力实施了诊疗行为即为义务履行。同时医疗行为的内容也随着时代的变化而变化，如中国古代医疗 “望、闻、问、切”的诊疗方法，在现代医学技术的背景下就发生着变化。因而，医患关系的内容，由于文化、科技、历史、政治乃至宗教信仰的不同都体现出不同的特点。

三、医患纠纷成因分析

(一)供需矛盾与资源分配不合理是医患纠纷激化的前提条件

长期以来，我国医疗服务的供应能力与人民群众的健康需求之间都存在着矛盾。准确的说是基层医疗卫生机构的服务质量与医疗水平无法满足群众的基本医疗需求，导致群众看病纷纷往大城市、大医院聚集，致使全国各地大医院普遍存在超负荷运转的问题，出现“排队3小时，看病3分钟”的现象。大医院的医生往往一天要接诊几十个病人，这样超负荷的工作导致医生无法和患者进行充分的沟通，这就更加剧了医患矛盾。

同时，资源的不合理分配也是导致医患纠纷的一个重要原因。在我国由计划经济向市场经济转型的过程中，市场配置资源的作用增强，但相应的调节机制尚未完善，导致社会资源日益向高收入者集中。有资料显示，1997—2001年门诊人次费用比指数，厅局级干部最高达到2.997，而普通干部则仅为0.869[10]，这样巨大的医疗消费差距，导致了人们对社会公正的质疑，“仇富情结”在社会中弥漫，社会分层意识严重。医疗资源特别是优质医疗资源本身的稀缺性，加之资源分配的不合理，为医患纠纷的激化创造了直接条件。

(二)体制机制不合理造成医患关系对立是根本原因

在新中国成立之初，作为公益性质的医疗事业由国家资助，医务人员的工资福利，医疗机构的运行成本等皆由国家投资，在那一时期，医生能心无杂念的投入到治病救人的工作当中，医患关系也相对和谐。但随着社会的发展，我国医疗改革已明显滞后于时代需求，政府对医疗事业的投入严重不足。医院被完全抛给市场，医疗事业的运行主要靠创收来保证，医院支出经费的90%以上靠收费获得，这就造成医生过度依赖高新设备以及高价药品，“小病大治”，同时也导致医疗资源浪费，患者就医成本增高。这使得医院逐渐与其公益属性相背离，被赋予了市场的色彩，使得患者对医方的不信任加剧。

同时医学的发展，需要大量资金投入，而各种高新技术的投入，也大大增加了就医成本，疾病带来的经济风险已超过绝大多数群众的负担能力，因而，催生了社会保障制度的诞生。社会保障制度不论何种形式，皆以保障人民群众的基本生命、健康权为目的，为的是保障人民群众看得起医、治得起病。但当前，我国的医疗保障制度很难谓之健全，保障水平低、保障范围小，根本无法满足人民群众的健康需求，这就使得群众同医院之间的经济对立更加严重。

体制机制的不健全，将医、患推到了经济对立面，患者对医院不信任，医生有苦难言，这是导致医患纠纷的根本原因。

(三)医疗本身的风险和医患认知的差异是内在原因

世界上有两个最难的课题——自我和宇宙，医学是对人类自我进行研究的科学，既所谓科学，就必承担风险。实际上按照国际公认的经验标准，医学能解决大约30%的人类疾病，而医疗确诊率约为70%，急诊的抢救成功率约为75%[11]。医学本身就伴随着高风险，而患者同医生在对医疗行为的认知上存在差异，患者能理解医疗行为总体的成功率，但一旦失败的结果降临到自身，患者及其家属往往表现出不理智、不理解的态度。患者对医疗行为期待过高，往往认为进医院就应该能治好病。而医疗行为的专业性和复杂性，决定了医患之间信息不对称，一旦这种信息不对称遇上医疗行为高风险，就导致医患矛盾加剧。

(四)医疗风险分担机制的缺失是外在原因

医疗行为是高风险的，存在一定的失败概率，但这却是医学所必须承受的，唯此无以使医学进步，无以拯救生命。但为此所付出的高至生命的代价，却又不是某个患者或某些医疗机构能够独立承担的。因此，运行良好的医疗体系，需要相应的医疗风险分担机制。但当前，我国医疗保险等风险分担机制尚未建成，一旦出现预期之外的结果，患者的矛头就将直接指向医院，由于第三方的缓冲和补偿机制缺失，从外在加剧了医患冲突。

(五)纠纷解决途径不畅加剧了医患纠纷的激化

根据《侵权责任法》及《医疗事故处理条例》的相关规定，在我国医患纠纷主要有三种解决途径，即当事人和解、行政调解和司法诉讼。但就目前的情况来看，这三种途径并未能很好的发挥作用。

首先看当事人和解，实际上当事人和解是当前解决医患纠纷使用率最高的途径，中华医学会调查指出，超过83%的医患纠纷是当事人自行和解的[12]。但当事人和解的缺陷却十分明显，和解一般只能适用于事实清楚、争议不大、损害较小的情况，而一般会激化的纠纷往往事实认知难度大，很难通过和解解决。

而对于行政调解途径，在当今中国更是名存实亡[13]。医患纠纷依靠卫生行政部门调解解决的仅占总数的6.2%[14]。这主要是因为，我国法律规定医患纠纷的行政调解由卫生局主持，但我国大多数的医疗机构为国有，这难免让患者对行政调解的公正性存疑，医患纠纷行政调解有名无实难以避免。

最后是司法诉讼途径，法院作为中立第三方主持的诉讼，从逻辑上看应是解决医患纠纷的最好途径。但实际上却正相反，近年来同医院就诊人数及手术台数相比，我国医院的诉讼案件极少，这与实际上反映出的日益增多、日趋激烈的医患纠纷并不相符[15]。

综上所述，由于医患纠纷的正当解决途径成本高、程序复杂并且往往难以真正解决问题，使得人民群众转而寻求别的途径解决纠纷。这加剧了医患纠纷问题的激化。

(六)医疗模式转型、媒体的过度渲染是纠纷激化的催化剂

从医学由“床边医学”发展到“医院医学”、“实验室医学”，医疗模式发生了翻天覆地的变化。医生诊疗由依靠同患者沟通观察，转变为依靠化验数据。医疗行为的对象逐渐由完整的“人”，具象为了“器官”或“细胞”，医疗行为中“人”的消失，使得医学的技术属性与人文属性失衡，进一步加剧了医患冲突。同时，由于医患冲突的事件往往耸人听闻，并能抓人眼球，这就使得某些不良媒体过度渲染，并进行了错误的舆论引导，使得有些患者认为解决医患纠纷就是要闹,“越闹越赔”，这在无形中也成为了医患纠纷激化的助力。

四、医患纠纷应对策略分析

(一)以政府为主导完善医疗卫生体制机制

1．加强政府财政投入

据统计，2008年我国医疗卫生费用占GDP总值的4.7%，仅略高于印度，同埃及水平相当。而政府财政投入到医疗卫生领域的支出，仅占财政总支出的10.3%，人均卫生费用149美元，这些数据都远低于世界其他主要国家，更难以和发达国家相提并论[1]。这导致了需求与供给之间的矛盾日益突出。要解决现阶段日益激化的医患冲突，首先从根本上要加大政府财政投入，政府要通过直接投资(由政府直接通过财政设立医院或给医院提供财政支持)和间接投资(由政府、企业和私人向医院投资)并行的方式加大对医疗卫生事业的投入，转化医院的运行机制，强化医疗机构的公共服务职能，平衡供需关系，弱化患者同医院的经济对立。

2．加强政府的公共服务职能，构建结构合理的多层次医疗卫生体系

政府应当强化自己的公共服务职能，促进医疗卫生事业科学转型，调整医疗资源分配，优化医疗结构。政府尤其应当注重基层医疗机构，特别是广大农村地区医疗机构及医疗资源建设。鼓励群众“就近看病”，就必须加大对基层卫生事业的财政投入，保障基层医务人员收入，提高基层医疗机构的基础设施建设，对广大农村贫困地区在财政投入上要有更多的支持，不仅从数量上，更要在质量上提升基层医疗服务水平。构建一个社区乡镇医院、私立医院以及公立大型医院，全面覆盖的，资源分配合理的，人民就医方便可靠的医疗卫生服务网络。

3．完善医疗保险制度

医疗保险制度是我国当前医改的重要环节，是保障人民群众生命健康权利的基础手段。在我国必须要实现全民医保，构建一个由医疗救助、社会基础医疗保险以及商业医疗保险三个不同层次的医疗保险，联合组成的医疗保险网络。对于生活极端贫困的群众，应由政府财政全权投入，为其基本的生命健康权利提供医疗救助；对于一般的广大民众，则由政府、企业及个人三方筹资，提供社会基本医疗保险，以应对广大群众的健康需求；同时，在商业医疗保险方面，由个人自主选择，以满足社会多层次全方位的健康需求。中国的医改要以人人健康为目标，站在国民经济及社会发展总体战略的高度上，构建一个让全体人民共同参与共同享有的医疗保障体系，建立覆盖所有阶层特别是保障贫困阶层健康权的医疗卫生系统。

(二)加强医德医风建设，完善医疗服务管理体制

1．强化医生平等意识，医疗注重以人为本

要强化医务从业人员的人文意识，平衡医疗的技术属性和人文属性，强调以人为本。医疗行为最终要落实到个人，人并非是器官和细胞的集合体，更不是医生实验的工具，要在医疗行业内重塑对“人”的关注，加强医生对患者的人文关怀。同时要引导医生抛弃传统的“家长式”习气，强化医生的平等意识，提高医疗信息透明度，加强医务人员同患者的沟通，尽量打破信息壁垒，提升患者对医务人员的信任。

2．完善医务人员考评制度，加强对医疗机构的监管

首先要加强医德考评，将医生的医德考评结果同医生的收入、职称晋升等挂钩，加强医疗机构的医德医风建设，打击极个别存在的不正之风。同时政府主管部门要加强对医疗机构的监管，从服务质量、服务效果、医德医风建设等多个方面考察，对医疗事故频发的医疗机构予以吊销从业资格的处罚，以此来净化医疗行业，促使行业自行优胜劣汰，让行业内部呈现良性竞争、合理发展的良好态势。

(三)建立多元化的纠纷解决机制

1．完善法律法规建设

我国现有《民法通则》、《刑法》、《侵权责任法》、《消费者权益保障法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，对医患纠纷进行调整。但这些法律法规对医疗行为的规定都过于笼统，提供的纠纷处理方式又不够完备，对于新型的医疗纠纷处理方式如仲裁委员会仲裁、人民调解委员会调解、保险公司调解等未能加以规制，导致我国的医患纠纷处理机制并未能完全纳入法制轨道。我们现在应当加快完善相关法律法规建设，对医疗纠纷的各种解决机制加以规范，明确各机制的运作原则并为其提供程序保障，协调各纠纷解决机制之间的关系，以充分发挥其各自的优势和功能，使得多元的纠纷解决机制联动，以充分化解社会矛盾。

2．构建多位一体的大调解处理机制

在我国，调解以其高效率低成本的优势，成为解决医患纠纷的首选方式。我们应当充分发挥调解的功能，特别是发挥第三方调解的优势，让政府、法院、其他社会组织参与其中，齐抓共管，形成人民调解(包括第三方调解)、行政调解、和法院调解的多位一体的大调解处理机制。这就需要让各种调解方式优势互为补，同时简化程序，在一定程度上赋予调解协议(私人调解协议)以法律效力*如在上升为诉讼时，充分尊重之前形成的调解协议，在协议不侵害第三人利益、不损害社会公共利益时，以协议为优先。，使其充分的发挥作用，更好地解决医患纠纷。

3．通过法律的方式保障各种纠纷解决机制的协调联动

和解、调解、仲裁、诉讼等多种纠纷解决方式都应当纳入法治轨道，只有各种纠纷解决机制相互衔接，良性互动方能发挥最好的效果。我们应当对医患纠纷的诉讼解决方式以及非诉解决方式给予同样重视，注重各种纠纷解决方式联动协调，以及制度之间的衔接，在一种方式失效时，鼓励当事人选择其他合法方式来解决纠纷。

最后，加强对公民的死亡教育，让人民群众了解医学，搭建医患沟通的桥梁，督促媒体进行正确的舆论引导，都是缓和医患纠纷的重要手段。总之，解决医患纠纷要内外兼修、标本兼治，将各种纠纷解决机制纳入法治轨道。

五、结语

医者父母心，医疗事业是保障全人类健康的崇高事业，在社会转型医疗体制改革的今天，社会矛盾不可避免的也体现在了医疗行业。要解决医患冲突，就必须解决资源供给不足与分配不公造成的矛盾，必须构建合理完善的医疗保障体系和通畅的纠纷解决途径。在体制机制完善的同时，我们也需要加强文化建设，注重舆论引导，加强对医生也包括患者的教育，使得医患之间良性沟通和谐共进。医患问题是关系到人民生命、身体健康的大问题，是涉及国计民生的重要问题，是关系到国家长治久安的根本性问题，我们只有解决好医患关系，使得人民群众人人享有健康的保障，才能谈经济发展，才能谈社会进步，才能实现大国崛起的中国梦！

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