儿童外伤性大面积脑梗死开颅减压手术的临床分析

俞丽生，林坚，盛汉松，张弩（温州医科大学附属第二医院　神经外科，浙江　温州　325027）



儿童外伤性大面积脑梗死开颅减压手术的临床分析

俞丽生，林坚，盛汉松，张弩
（温州医科大学附属第二医院神经外科，浙江温州325027）

[摘 要]目的：探讨去骨瓣减压治疗儿童外伤性大面积脑梗死的临床疗效。方法：对本院2012年1月至2015年4月收治的23例儿童外伤性大面积脑梗死行开颅去骨瓣减压术的临床资料进行回顾性分析。结果：术后随访3～12个月进行疗效评价，23例患儿中，恢复良好7例，占30.4%；中重残7例，占30.4%；植物生存4例，占17.5%；死亡5例，占21.7%。结论：儿童外伤性大面积脑梗死预后不良，早期、充分去骨瓣减压术治疗可能改善预后。

[关键词]脑梗死；去骨瓣减压；预后

儿童外伤性脑梗死是外伤后颅内动脉血流改变而导致的严重神经系统并发症[1]。由于小儿解剖特征有其特殊性，其颅脑遭遇创伤后脑血管严重痉挛或闭塞，会更容易出现脑组织缺血低氧，继而导致脑梗死[2-3]。由于早期缺乏典型的临床表现，容易延误治疗，尤其大面积脑梗死病情急剧恶化，若处理不当，将严重影响患儿预后，也给家庭、社会带来巨大的负担。现回顾性分析温州医科大学附属第二医院自2012年1月至2015年4月间收治的23例颅脑外伤致大面积脑梗死患儿行开颅去骨瓣减压术的临床疗效，并总结治疗体会，报告如下。

1　资料和方法

1.1一般资料 本组共23例患儿，男16例，女7例，年龄1～9岁，平均4.1岁。致伤原因：车祸伤12例，摔伤及坠落伤9例，打击伤2例。着力部位：后枕部13例，颞部7例，着力点不详3例。外伤至本院就诊时间1～48 h，入院当时神志清醒4例，嗜睡朦胧7例，浅昏迷8例，中深昏迷4例；术前单侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大6例；术中脑膨出4例。13例患儿入院24 h内急诊行开颅去骨瓣减压术，8例1～3 d、2 例4～7 d行开颅去骨瓣减压术，其中2例行二次手术扩大骨窗。

1.2影像学表现 所有患儿入院时均行急诊头颅CT检查，CT提示脑挫裂伤伴硬膜下血肿15例，硬膜外血肿3例，脑肿胀5例；入科后定时或根据病情变化及时复查头颅CT。诊断标准参照1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准及评定方法。受伤到发现大面积脑梗死灶的时间为1～72 h。梗塞的血管分布：大脑中动脉供血区5例，大脑后动脉供血区9例，前动脉+中动脉供血区7例，中动脉+后动脉供血区2例。术前CT提示脑梗死15例；术前CT无脑梗死，术后CT提示脑梗死8例；术前所有患儿中线移位5～17 mm，平均10.4 mm。

1.3治疗方法 根据术前脑出血及脑梗死情况，手术采用额颞顶部马蹄型或弧型头皮切口。由于儿童颅骨处发育阶段，不同年龄患儿颅骨大小差异较大，故相应选择不同大小骨窗，开颅骨窗范围在宽7～11 cm和长10～13 cm之间，术中尽可能咬至中颅窝底，清除颅内血肿及部分坏死脑组织，人工硬脑膜减张修补。术后监测生命体征、神志、瞳孔、骨窗压力，并予脱水、止血、预防感染、解痉、扩血管、营养神经等治疗。定期复查头颅、胸部CT，必要时行气管切开。病情稳定后及早行高压氧等康复治疗。

1.4随访及疗效评价 术后电话随访3～12个月，所有患儿均能通过患儿父母联系。以改良的Rankin量表（mRS评级）评价患儿术后康复情况，其中，mRS评级0～2级为恢复良好，mRS评级3～5级为中重残，生命体征相对平稳的无意识状态为植物生存，mRS评级6级为死亡。

1.5统计学处理方法 采用SPSS11.5软件进行统计学处理，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

术后随访3～12个月进行疗效评价，23例患儿中，恢复良好7例，占30.4%；中重残7例，占30.4%；植物生存4例，占17.5%；死亡5例，占21.7%。其中术前脑疝患儿13例，恢复良好3例，占23.1%；中重残4例，占30.8%；植物生存2例，占15.3%；死亡4例（包括2例自动出院），占30.8%。术前无脑疝患儿10例，恢复良好4例，占40.0%；中重残3例，占30.0%；植物生存2例，占20.0%；死亡1例，占10.0%。对比脑疝患儿组和无脑疝患儿组，两者的恢复良好率、病死率差异有统计学意义（P＜0．05）。

2　结果

3　讨论

外伤性脑梗死被认为是临床预后不良的征兆，大面积脑梗死与高病死率密切联系。对于大面积脑梗死的诊断标准，一般认为梗死灶直径＞5 cm或梗死灶超过大脑半球平面面积的1/2，或累及两个脑叶以上。对于大面积脑梗死的治疗，内科保守仅能解决部分病例，仍有相当一部分患者需外科手术干预。及时诊断、早期处理是改善预后的关键。

由于儿童脑血管结构的特殊性，外伤性脑梗死在儿童颅脑外伤中较成人更为常见。儿童容易发生外伤性脑梗死与其中枢神经系统的生理解剖特点有关：①婴儿从出生至青春期，大脑动脉中膜的肌层仍持续发育中，直至成年发育完整；②儿童尤其是婴幼儿颈部肌肉支撑保护作用弱，当瞬间外力作用使颈部血管受到牵拉、扭曲及剪力作用时，动脉内膜容易受损伤；③儿童脑血管纤细、弹性好，但抗压能力差，颅内高压容易造成血管闭塞，引起缺血表现；④儿童尤其是婴幼儿神经功能发育不健全，调节能力差，外伤后易产生血管痉挛。

对于外伤性脑梗死开颅去骨瓣减压的手术时间选择，目前仍存在争议[4]。有学者建议，出现一侧瞳孔散大等脑疝表现或脑疝前期症状时，应立刻进行开颅去骨瓣减压术[5]。本组资料显示，未出现脑疝表现的10例手术患儿预后明显较好，术后的重残率和病死率明显较低。考虑原因，脑疝前期虽颅内压增高导致大面积脑梗死，但部分血管可能未完全闭塞，此时行去骨瓣减压手术，可及时降低颅内压，减轻脑干继发损害。Dalashaw等[6]的研究认为当患者出现神经功能障碍进行性加重时，应行手术治疗。笔者认为最好在脑疝前期进行手术干预，因死亡多由脑疝造成脑干不可逆的缺血低氧损伤导致，因此选择脑疝前期行手术治疗至关重要。也有研究认为，大面积脑梗死的最佳手术时间在超早期[7]，可以明显降低病死率和改善神经功能预后。考虑到儿童的特殊性，在实际临床工作中家属一般难以接受超早期手术。

笔者体会如下：①当患儿意识状态进行性恶化，考虑存在颅内高压，经脱水利尿等治疗不能有效缓解时，即使未出现脑疝表现，仍应积极寻求手术干预；②减压窗要足够大，尽可能咬至颅底[8]，达到充分减压的目的，缓解颅内高压，特别是对脑干的压迫。大骨瓣减压术后皮层静脉回流改善，脑灌注增加，皮层侧支循环开放，减轻缺血半暗带区的进一步缺血低氧，防止梗死面积的进一步扩大[9]；③早期神经康复介入对预后非常重要，小儿脑梗死引起的神经功能障碍不仅比成人预后好，而且其运动、语言等功能的恢复也较成人快。在病情稳定后，即可实施高压氧在内的康复治疗，减轻、减少后遗症的发生。

参考文献：

[1]YLMAZ S,PEKDEMIR M,SARISOY H T,et al.Post-traumatic cecrebral infarction:a rare complication in a pediatric patient after mild head injury [J].Ulus Travma Acil Cer,2011,17(2):186-188.

[2]罗世祺,张玉琪.努力提高中国小儿神经外科水平[J].中华神经外科杂志,2002,18(6):345-346.

[3]胡慧敏,唐久来.小儿外伤性脑梗死的研究进展[J].国际儿科学杂志,2011,38(1):65 -67.

[4]UHL E,KRETH F W,ELIAS B,et a1.Outcome and prognostic factors of hemicraniectomy for space occupying cerebral infarction[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75(2):270-274.

[5]KONDZIOLKA D,FAZL M.Functional recovery after decompressive craniectomy for cerebral infarction[J].Neurosurgery,1988,23(2):143-147.

[6]DALASHAW J B,BROADDUS W C,KASSELL N F,et al.Treatment of right hemispheric cerebral infarction by hemicraniectomy[J].Stroke,1990,21(6):874-881.

[7]OPPENHEIM C,SAMSON Y,MANA R,et al.Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by diffusion weighted imaging[J].Stroke,2002,31(4):2175-2181.

[8]张建永,刘保华,陆海,等.标准大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的探讨[J].中华神经外科杂志,2008,24(1):78.

[9]郄光峰,侯德朋,郭兴涛,等.大骨瓣减压治疗大面积脑梗死的临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(6):369-370.

（本文编辑：丁敏娇）

·临 床 经 验·

Clinical analysis of decompressive craniectomy in children with posttraumatic massive cerebral infarction

YU Lisheng,LIN Jian,SHENG Hansong,ZHANG Nu.Department of Neurosurgery,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027

Abstract:Objective:To explore the clinical effect of decompressive craniectomy in children with posttraumatic massive cerebral infarction.Methods:Twenty-three children with posttraumatic massive cerebral infarction undergone decompressive craniectomy from January 2012 to April 2015 were retrospectively reviewed.book=209,ebook=57Results:Therapeutic effect was analyzed after postoperative follow-up of 3 to 12 months.The outcome was good recovery in 7 cases (30.4%),moderate to severe disability in 7 cases (30.4%),vegetative state in 4 cases (17.5%) and death in 5 cases (21.7%).Conclusion:Poor prognoses always occur in children with posttraumatic massive cerebral infarction.The outcome may be better when early and sufficient decompressive craniectomy is applied.

Key words:cerebral infarction; decompressive craniectomy; prognosis

通信作者：张弩（1965-），副主任医师，硕士生导师，Email：zhangnu65@163.com。

作者简介：俞丽生（1988-），男，浙江乐清人，住院医师，硕士。

基金项目：浙江省自然科学基金资助项目（LY14H040013）。

收稿日期：2015-07-16

[中图分类号]R651.1

[文献标志码]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.03.013