湿性AMD的治疗进展

2016-03-14冉颖

当代医学 2016年30期

冉颖

湿性AMD的治疗进展

冉颖

湿性AMD即年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）是一种危害人体眼睛正常视觉的疾病，目前已经被WHO列入世界三大防盲重点之中。本文的主要目的是针对疾病的机制和临床特点，探讨临床关于该疾病的治疗药物和方法。当前，该疾病的治疗方法有：激光治疗、药物治疗以及手术治疗等，从文献综述分析得出临床治疗的有效率正在逐渐上升，并且医师的实践还处于不断深入的进程中，期望未来将取得更新的成果，突破现状，能更加有效控制和预防该疾病，以改善患者的生活质量，并使得治疗手段得到广泛的推广。

湿性AMD；药物；手术；激光；基因

湿性AMD主要发病人群为老年患者，年龄一般在65岁以上，患者的视力功能逐渐衰退。根据WHO数据统计，目前该疾病的发病率仍然在不断攀升，已经引起临床的广泛关注。但是，对于该疾病的起病原因，尚无准确的论断，有学者认为可能是遗传基因、生活习惯等造成，还有学者认为是慢性光损伤造成。由于疾病的机制的复杂性，给临床针对性治疗带来极大地挑战。

AMD分为两种，即干性和湿性。干性主要表现在性色素上皮萎缩，而湿性引起渗出、瘢痕等，本文就不同的治疗方法进行综述。

1 激光放射治疗

激光主要是针对视网膜进行凝光治疗，作用机制是在眼底荧光血管影（FFA）和吲哚青绿血管造影（ICGA）图像的指导下，对眼部病灶去进行激光。通过激光激活脉络视网膜，促进脉络膜的生长，以新替旧，逐渐让脉络膜释放自己的能量，进而使病灶部位组织逐瘢痕化，防止和遏制其渗漏。

早期该方法的应用取得了一定的成果。王小琴等人[1]的研究中显示，激光放射刺激脉络膜，患者病灶得到进展控制，且45%的患者渗漏明显缩小，黄斑部中心凹200μm显示瘢痕化。根据黄斑光凝研究的诊断标准，湿性AMD患者病灶的CNV(脉络膜新生血管组织)通过光凝，有13%～26%的组织能得到控制，并有适应证。表明光凝对湿性AMD具有一定的作用，是临床上取得的一项进展。

2 经瞳孔温热治疗

随着放射技术的不断成熟和发展，激光放射技术在临床中的应用也越来越广泛，经瞳孔温热治疗是放射治疗的新突破。与王小琴等人[1]研究不同，傅博[2]通过分析患者玻璃体液中IL-8、IL-13含量及与VEGF关系，发现在高温条件下，患者瞳孔附近组织不会被高温灼伤，且被照射的区域病灶组织会被扼杀，不仅使CNV受到破坏，同时，CNV周围血栓逐渐使细胞死亡。其主要作用机制是通过温度抑制血管生成因子。对于瞳孔温热的治疗效果虽然得到证实，但是有学者对于治疗中周围组织是否均无伤害存在疑问，还需要进一步的证实。

3 药物治疗

针对疾病机制和疾病多种因子进行分析，该疾病除了激光等科技治疗外，药物治疗的研究也在不断深入中。文献综述表明，CNV进展中，炎症发挥着重要的助推作用[3]。正如马臻[3]在其研究中发现，患者通过注射曲安奈德玻璃体，湿性AMD能得到明显的控制，且通过随访半年发现，患者接受治疗后，视网膜以及眼底组织得到明显改善。作用原理是由于曲安奈德玻璃体能改善AMD患者的视力和眼底组织表现，激活组织细胞，且相关研究将玻璃体用于治疗白内障，且取得满意的治疗效果。但是，临床对于该治疗方法还存在另一个疑问，即曲安奈德玻璃体对周边组织的损伤情况，治疗给患者带来的风险，所以，还需要实践证实该方法的安全性和风险性，暂时不适合在临床上推广。

上述曲安奈德玻璃体属于糖皮质激素，由于存在一定的缺陷，临床针对CNV进展，对抗VEGF类药物进行试验，通过李岱[4]的研究发现，加他尼钠能有效作用于CNV，是一种选择性血管内皮生长因子的抑制剂，能有效控制CNV的进展，并且降低渗漏。但是，其中部分研究也表明，2%的患者在接受治疗后，仍然失明。可能是由于药物治疗还存在不稳定性，未来可以研究联合用药，从而提升治疗的可行性和有效性。例如，相关文献记载的PDT联合玻璃体内注射抗新生血管生成药物类固醇药物，相较于单纯用药效果更加明显。张军军[5]在研究中队22例患者进行联合药物治疗，其中13例患者的视觉质量明显改善，注射后的危险发生率也明显下降，患者视力得到提高。因此，联合用药是临床值得深入探讨的一个研究方向。

4 手术治疗

手术也是众多疾病治疗的手段之一。随着眼科显微镜技术的不断进步，湿性AMD的CNV手术治疗也取得很大的突破和发展，常用的手术方式有脉络膜下新生血管摘除术，在黄斑病灶区行360°转位术，例如，临床上经过试验被推出的自体RPE细胞移植术以及视网膜脉络膜移植术等，这些传统的手术方法在临床上的使用，已经逐渐被患者和临床质疑，患者不仅需要承受手术带来的痛苦，且手术的风险性很高。李卫平[6]在研究中，选择12例患者进行临床回顾性分析，5例患者行行360°转位术，3例行自体RPE细胞移植术，另外4例患者行视网膜脉络膜移植术；患者在术后均伴有撕裂等不良的情况，且实验选择对象的样本数太少，对于手术有效性和安全性的佐证不够充分。手术治疗最大的风险是患者术后的并发症和预后质量，对于不同手术方法治疗的相关报道较少，其中视网膜脉络膜移植术的治疗报道更少，因此，手术对视网膜功能的改善效果，还需要在科技的进步下，不断进行验证，未来玻璃体切割术将作为研究的一个大的方向，重点应该探讨移植术和切割术对患者生命安全的威胁，并且如何控制术后复发和并发症，也是一个重要的研究课题。