妊娠期症状性肾积水的腔内微创诊疗方案分析

刘明生 周红庆 邓体斌 张小德 邵涛 许陈祥 吴尧 谢平波 朱少杰 杨琼秀 翟云春

1云南省曲靖市第一人民医院泌尿外科二病区 655000 云南曲靖



论 著

妊娠期症状性肾积水的腔内微创诊疗方案分析

刘明生1周红庆1邓体斌1张小德1邵涛1许陈祥1吴尧1谢平波1朱少杰1杨琼秀1翟云春1

1云南省曲靖市第一人民医院泌尿外科二病区 655000 云南曲靖

目的：探讨症状性妊娠期肾积水的腔内微创诊疗方案。方法：对143例保守治疗无效的症状性妊娠期肾积水患者的临床资料进行回顾性分析， 65例妊娠期肾积水合并感染患者采用输尿管镜检双J管置入术，78例为妊娠期输尿管结石、肾积水，采用输尿管镜检钬激光碎石术或气压弹道碎石术。结果：143例患者临床症状均明显缓解，65例合并感染患者顺利置入输尿管双J管后症状缓解；78例输管结石患者碎石成功73例(93.6%)；143例患者中症状复发者5例(3.5%)，双J管下移3例(2.1%)，输尿管穿孔2例(1.4%)。结论：在保守治疗无效时，妊娠期肾积水合并感染可采用输尿管双J管置入引流，同时抗感染治疗，效果确切；妊娠期输尿管结石患者采用输尿管镜检钬激光碎石或气压弹道碎石术疗效均安全可靠。

妊娠；肾积水；感染；输尿管结石

我科2009～2015年收治143例经保守治疗无效的症状性妊娠期合并肾积水患者，分别采用输尿管镜检双J管置入术或经尿道输尿管镜检钬激光/气压弹道碎石术治疗，效果确切，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组143例，年龄20～39岁，平均25.6岁。病程4～43 d，平均11.3 d，发病孕周12～38周。

初产妇89例，经产妇54例。均反复肾绞痛，均经保守治疗无效。其中合并感染65例，输尿管结石78例，输尿管结石合并感染16例。

1.2 手术方法

65例妊娠期肾积水合并感染患者行血、尿常规及血、尿培养和相关辅助检查后，请产科协助评估胎儿情况及行胎儿超声检查，采取局麻下输尿管镜逆行插管的方法留置输尿管双J管。 78例为妊娠期输尿管结石、肾积水，采用连续硬膜外麻醉或局部表面麻醉，41例采用输尿管镜检钬激光碎石术，37例采用输尿管镜检气压弹道碎石术，碎石后输尿管留置F5或F6双 J 管，术后4周在膀胱镜下拔除，术后留置导尿管2～3 d。

2 结果

143例患者临床症状均明显缓解，65例合并感染患者全部置管成功；78例输尿管结石患者碎石成功73例(93.6%)，5例患者因结石上移而仅行输尿管支架置入术。症状复发者5例(3.5%)，其中3例为支架下移所致，予再次留置支架管，2例为感染所致，经解痉、抗感染治疗后好转；输尿管穿孔2例(1.4%)，均为输尿管镜碎石所致，留置支架拔出后未发生输尿管狭窄等并发症。

3 讨论

无症状的妊娠期合并肾积水，无论是否合并输尿管结石，等待观察是理想的方案。妊娠期合并肾绞痛患者，大部分通过保守治疗也能取得良好的效果，但部分患者经保守治疗后肾绞痛仍反复发作或难以缓解，甚至并发感染以及严重肾积水和肾功能损害。原因是输尿管存在不同程度的狭窄、扭曲或者脓块、结石梗阻。结石阻塞输尿管，引起管壁平滑肌痉挛导致输尿管积水、肾内压力急剧增高，出现肾绞痛。加之妊娠期体内孕激素水平提高，输尿管平滑肌蠕动减慢，输尿管壁增厚，子宫压迫输尿管等因素常导致输尿管积水，也可诱发肾绞痛。而结石和积水增加了上尿路的感染机会，炎性刺激是引起肾绞痛的又一因素，三者互为因果又相互促进，使妊娠期肾绞痛具有反复发作或持续疼痛的特点，常伴发热，可能导致孕期先兆流产、早产、高危妊娠和胎儿发育不良等，需要积极处理。妊娠期肾积水合并感染，是妊娠期较危险的泌尿系综合征，主要致病菌为大肠杆菌，发病率为妊娠妇女的2%～8%[1]。容易发生败血症和急性呼吸窘迫综合征，可致流产、胎儿畸形等并发症。积极控制感染，通畅引流是治疗的关键[2]。 有20%～30%患者经保守治疗无效而需要外科手术干预[3, 4]。对于保守治疗效果不满意的患者，选择输尿管双J管置入引流，可以有效地解除输尿管的梗阻，迅速缓解肾绞痛，因此可以作为保守治疗失败后外科干预治疗的首选治疗方法[5]。欧洲泌尿外科指南也指出，妊娠期妇女伴肾绞痛患者，保守治疗无效后可考虑予以输尿管支架置入或肾穿刺引流，也可考虑应用输尿管镜手术，但仅限于专业的医疗中心[6]。

本组65例妊娠期肾积水合并感染患者在保守治疗无效后，经输尿管镜检置入双J管后症状缓解，选择输尿管镜检的目的主要是考虑妊娠期患者不能进行CT或X线查，术前不能完全明确是否合并输尿管结石，行输尿管镜检如发现结石同时进行气压弹道或钬激光碎石。且上述操作均在局部浸润麻醉下进行，应用简易输尿管镜进行镜检、置管，患者均能耐受，没有出现因此而导致早产等相关并发症，从客观上降低麻醉药物对孕妇及胎儿的影响，一定程度上减轻了孕妇对手术的恐惧。仅有3例患者因术后双J管位置下移而再次出现肾绞痛症状，予输尿管镜调整支架位置后症状缓解。2例患者因再次出现发热、腰痛等症状而返院就诊，在确认双J管位置在位后，积极抗感染、解痉、保胎等治疗后恢复出院。78例妊娠期输尿管结石患者，73例碎石成功， 5例因结石上移而仅行输尿管支架置入，分娩后行体外冲击波碎石。所有患者术中及围手术期均未出现早产、流产等产科并发症，2例患者在碎石过程中因结石嵌顿视野不清，且结石直径相对较大，周围存在输尿管息肉，手术操作时担心进水灌注压力过大而影响胎儿安全，因此导致视野不清晰而误伤输尿管，但均未出现严重后果。1例患者术后出现不规律宫缩、胎动频繁等症状，经请产科会诊，及时保胎、对症等处理后，病情稳定并足月生产。

妊娠期肾积水合并感染或妊娠期输尿管结石，在保守治疗无效时，经皮肾穿刺造瘘术是一种能够有效引流肾积水、迅速降低肾内压的治疗方法，是梗阻性结石并发脓肾及无法行输尿管内操作时的首选[7]。但因留置肾造瘘管可能会出现局部不适、出血、细菌感染、造瘘管滑脱等风险，且需造瘘护理，可能给患者生活带来不便，且随着输尿管镜技术的不断成熟，肾穿刺造瘘已不再成为首选。Watterson 等[8]认为逆行输尿管镜下碎石术操作局限在泌尿系腔内，且孕期输尿管相对宽大，只要操作轻柔细致，手术创伤对孕妇和胎儿的影响很小，几乎无产科并发症。近年来输尿管镜技术的日益成熟，越来越多的临床医生选择利用输尿管镜碎石技术处理妊娠期输尿管结石，取得良好的效果。由于输尿管镜可在直视下发现结石并处理结石， 因此有学者认为妊娠期合并输尿管结石的腔内治疗是安全可行的，是一种有效的治疗手段[9, 10]。

综上所述，妊娠期肾积水合并感染，经保守治疗无效者，经采用输尿管双J管置入，同时抗感染治疗效果显著；妊娠期输尿管结石患者，无论钬激光碎石还是气压弹道碎石术均能有效、安全地处理结石。

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[5]那彦群,叶章群.中国泌尿外科疾病治疗指南(2014版).北京:人民卫生出版社,2014:200.

[6]Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, et al. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol, 2001,40(4):362-371.

[7]Pearle MS, Pierce HL, Miller GL, et al. Optimal method of urgent decompression of the collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi. J Urol, 1998,160(4):1260-1264.

[8]Watterson JD, Girvan AR, Beiko DT, et al. Ureteroscopy and holmium∶YAG laserlithotripsy: an emerging definitive management strategy for symptomatic ureteral calculi in pregnancy. Urology, 2002,60(3):383-387.

[9]陈文忠,桂志明,何锦园,等.妊娠期尿路结石的治疗.临床泌尿外科杂志,2011,26(11):849-851.

[10]孙华宾,刘雅峰,刘燕,等.腔内微创技术治疗妊娠并发输尿管结石.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2010,4(3):42-44.

Analysis of minimally invasive diagnosis and therapy for symptomatic hydronephrosis during pregnancy

Liu Mingsheng1Zhou Hongqing1Deng Tibin1Zhang Xiaode1Shao Tao1Xu Chenxiang1Wu Yao1Xie Pingbo1Zhu Shaojie1Yang Qiongxiu1Zhai Yunchun1

(1Department of Urology, Qujing First People's Hospital, Qujing 655000, China)

Corresponding author: Deng Tibin, 18908741981@189.cn

Objective: To explore the minimally invasive diagnosis and treatment for symptomatic hydronephrosis during pregnancy. Methods: The clinical data of 143 cases of pregnancy with symptomatic hydronephrosis who had failed to respond the conservative treatment were retrospectively analyzed. In 65 cases of hydronephrosis combined with infection during pregnancy, the double J tube was inserted under the ureter endoscope. In 78 cases ureteral calculi-induced symptomatic hydronephrosis during pregnancy was treated with the holmium laser lithotripsy or pneumatic lithotripsy. Results: The clinical symptoms were relieved obviously in 143 patients. In 65 cases of symptomatic hydronephrosis combined with infection, the symptoms were relieved after successfully inserting the double J tube. Seven-three cases out of 78 cases of ureteral calculi-induced symptomatic hydronephrosis (93.6%) were successfully treated by ureteral lithotripsy. There were 5 cases (3.5%) with recurrent symptoms in 143 patients, 3 cases (2.1%) with double J tube movement downward, and 2 cases with ureteral perforation (1.4%). Conclusions: Double J tube insertion is an effective treatment for symptomatic hydronephrosis combined with infection during the pregnancy when conservative treatment is invalid. The treatment of ureteral calculi during the pregnancy with holmium laser lithotripsy or pneumatic lithotripsy is safe and reliable.

pregnancy; hydronephrosis; infection; ureteral calculi

邓体斌，18908741981@189.cn

2016-11-07

R692

A

2095-5146(2016)06-351-03