高职高专中医内科学还原传统中医临床的教学探讨

李勇华，赵燕琼

（1.重庆三峡医药高等专科学校，重庆 404120；2.重庆三峡医药高等专科学校附属医院，重庆 404000）

高职高专中医内科学还原传统中医临床的教学探讨

李勇华1，赵燕琼2

（1.重庆三峡医药高等专科学校，重庆 404120；2.重庆三峡医药高等专科学校附属医院，重庆 404000）

高职高专在教材编写、实践学时和实践条件等方面存在一些现实问题，使得中医内科学教学与中医临床存在较大差距。本文针对这些问题，从临床角度选择病种，在总论中强化共性中医内科病因病机、辨证技巧及脏腑证治理论，在讲述病证之前师生分别从患者与医生角度演绎相应临床实际病例，课后学生开出处方与医嘱，下次课上再做典型分析，促使学生在临床方面狠下功夫，缩短理论与实践的距离，更快适应临床。

高职高专；中医内科学；临床思维

中医内科学是学生学完中医基础课程后接触的第一门临床课程，是将基础内容综合应用于临床的入门课程，是学习其他临床课程的基础，在中医类各专业课程教学中占有举足轻重的地位。然而，由于高职高专在教材编写、实践学时和实践条件等方面存在一些现实问题，使得中医内科学教学与中医临床存在较大差距。现就培养学生传统中医临床思维、内科临床能力以及使教学紧贴临床，对中医内科学教学内容、方法及评价等方面改革做如下探讨。

1中医内科学教学存在的问题

1.1教材

为顺应高等职业教育操作、应用、实用等特色，各主流出版社对专科层次《中医内科学》教材做了较大篇幅的修改。病种选择一般依据中医执业助理医师考试内容，较少从临床角度考虑；教材普遍弱化理论阐述，简化总论，对中医内科疾病普遍病因病机、辨证论治规律阐述不足；为简化病证，便于学生接受、掌握，达到以简驭繁的效果，一般将教材中各病证和证型独立叙述，各病证之间许多共同病因病机与方药就出现了重复。以上共同造成了病证内容被天然割裂，学生中医内科知识薄弱、临床能力较差。

无论对于哪个层次的学生，中医内科学都是一门学科性很强的课程，能培养其临床思维。中医临床强调严格的理法方药一线贯通，而不是简单的病证证型操作性应对，即重在动脑而非动手。然而现代教材部分关键理论阐述的弱化对学生传统中医临床思维培养极为不利，需要在实际教学中纠偏。

1.2病例教学

由于教材弱化理论阐述，内容由繁到简，各病证及其证型相互独立，因此目前的中医内科学教学一般采用自主编写的简单、典型、与教材符合的非临床实际病例，采用启发式教学、病例教学、PBL教学、自助式教学、标准化病人教学等方法[1～5]。这些方法虽然能让学生掌握基本证型的诊治，但其典型病例不符合临床实际。临床患者病证兼夹，病理因素兼夹，证型复杂，教材中的典型病例让学生感受不到多病兼夹、病机转化和病理兼夹的复杂性，导致学生将来适应临床实际尚需许多时间与精力。

我国大部分高职高专医药院校是从医药卫生中专学校升格而来，高等教育办学时间不长，直属、附属医院在当地实力不强，中医类医院或科室更是如此。医院病床数、门诊量往往成为临床教学的短板，大规模地将中医内科学课堂搬进医院并不现实。由于缺乏实践平台，一部分临床课程教师不是来自于临床一线，并非真正意义上的成熟的双师型教师。教师临床水平提高缓慢，导致临床教学效果大打折扣。高职高专医学专业学生要在两年内完成校内的理论知识学习，中医内科学课时严重压缩，临床见习时间不足。在这种情况下，如何在中医内科学教学过程中提高学生临床能力，缩短理论与临床的距离，选择适合的病例教学法，值得探讨。

2中医内科学关键教学目标

一位临床患者可能患有多种病证，一个病证可能有多个病位和病理因素，病机、证型复杂。传统中医内科临床病证处理关键在于望、闻、问、切，先收集四诊资料，辨清病理因素，确定证型和相应治则治法，再选择合适的方药，此为理法方药一线贯通的辨证论治，是严格的中医临床思维。中医内科学关健教学目标：把基础知识综合应用以处理内科病证，扎实掌握传统中医临床思维和内科病证的某些特性。然而，现行大部分中医内科学教学内容都是基于单纯病证、证型的理论叙述及简单典型病例的推演，与临床实际距离较远，很难实现关键教学目标。

3还原传统中医临床教学思路

3.1改革教学内容

时代在变，疾病谱在变，高职高专医学专业中医内科学考试大纲、教材和教学病证也应随之改变，其病种选择须从临床实际出发，把重点放在常见病、多发病上，其余的可作概述或让学生自学。由于考试大纲、教材修订往往略显滞后，因此在教学过程中应注意病种选择的临床真实性。综观整个内科病证体系，许多病证在病因病机、证候特点、基本证治方面是重复的，即异病同证，故应在病证各论讲述之前分专题概述其共性。实际上，传统中医临床思维正是基于这些认识来思考病证处理的，而不是按照教材中某具体病证和证型来比照认识。

讲述总论时，要增加内科病因病机专题，使总结的共性病因病机具有显著代表性和高度概括性。中医内科病因多从先天禀赋不足、外感六淫、内伤饮食、情志、劳逸、久病体虚等方面考虑，推演病机变化。病机演变是有基本规律的，如外感六淫，风邪为长，兼夹而成风寒、风热、风暑、风湿、风燥等相应表现，要注意其突出的主症，如感冒、咳嗽、痹证等；饮食伤脾胃，一虚一实两个方向，或产生水湿痰饮阻滞气机，或气血生化乏源而致气血亏虚；情志伤肝，一则气郁，二则郁而化火，两者均常见横逆犯脾胃。

内科病证使用最多的辨证方法是脏腑辨证，包括辨病位和病性，因此讲述总论时的辨证技巧专题即以此为主，内容需总结精炼。如胁肋胀闷，与情绪有关，病位在肝；心悸、失眠、健忘，病位在心；腹胀、纳差、便溏，病位在脾；咳痰喘，病位在肺；腰膝酸软，病位在肾；脘胀、嗳气，病位在胃。再如短气、乏力、自汗、劳则更甚，为气虚；血为红色，血虚则淡或白，表现在唇、甲、舌、眼睑与月经等方面，再就是血不养心所致心悸失眠；阴虚则内热、潮热、盗汗、五心烦热、舌红少苔或少津，脉细数；阳虚在气虚基础上见寒象；水湿痰饮一为阻滞气机表现，一为困阻脾胃表现；食积见嗳腐吞酸或大便臭如败卵；肝阳上亢、肝火上炎均见面红目赤、烦躁易怒；胀闷疼痛、不定与情绪有关，为气滞；刺痛，痛有定处，夜间为甚，舌紫暗、瘀点瘀斑，脉涩结代，为血瘀，等等。这些辨证技巧知识量少，是临床实用的，也是教材中反复出现的，对其作专题讲述很有必要。

高职高专中医内科学教材总论中没有安排外感六淫病证、内生五气病证、脏腑病证和气血津液病证辨治概要等内容，而这些内容是各具体病证的共性内容，尤其是脏腑病证中的五脏和胃病基本辨治，故可作为总论中的一个专题。在总论中安排病因病机、脏腑辨证技巧、脏腑基本证治3个专题讲座，为具体病证各论的讲述打下了坚实基础。

3.2改革病例教学

依托病例教学能推演中医内科病证的病因病机与辨证论治内容，易于学生接受和掌握，在推演介绍病证内容同时，还能培养学生传统中医临床思维。由于高职高专临床教学条件限制，把整个课程教学搬进医院不太现实，采用PBL等教学法也不太现实，而以教材中的典型病例或中医医案作蓝本又不能达到教学目标。因此，可采用操作性强的病例教学法，由临床经验丰富的教师扮演患者，学生扮演医生表现较复杂的实际病例中医辨治过程。这种教学方法由教师提供望诊、闻诊及舌脉资料，能让学生掌握问诊思路和技巧。实施前，教师可先作关于中医内科病证问诊思路、处方选药思路的专题讲座，以实际病例演示说明，让学生先掌握这些理论，再在课堂上进行强化，培养其传统中医临床思维。由于期末要进行系统临床技能考核，故可将望诊、闻诊、切诊如何结合问诊应用于病证辨治作一次专题讲座。整门课程包括中医内科病证之病因病机、辨证技巧、脏腑证治、问诊思路、处方思路、望闻切诊6个专题讲座，大约占6学时。

在讲述各病证前，要求学生预习内容，课上师生合作演绎一个较复杂的病例，最好是教师在临床中实际诊治过的。教师先提供患者基础信息、望诊及舌脉资料，再让学生扮演医生进行问诊，收集主诉、现病史、辨证病位及病性等资料，最后给出病名及证型诊断。教师应选择教材中多证型组合甚至多病种组合的复杂病例，在问诊时有目的地多处设疑，引导学生思考、探索、处理临床复杂病证、病机。演绎完毕即布置作业，让学生课后完成处方，提出医嘱。讲述病证具体内容时，紧密结合演绎的病例，可使教学更加生动，培养学生思考问题能力。

下节课上，首先教师要简要复习上节课内容、抽背方剂、抽检上节课布置的作业（即学生的处方及医嘱）5～10份，并选出一份较好的处方写在黑板上，然后讲解上节课病例正确的处方思路、医嘱和注意事项，最后师生一起分析写在黑板上的处方的整体思路、具体选方用药、药物煎服法、药物剂量等方面的得失。实际上，整个病例教学过程是完全模拟临床实际的，对学生而言，除望诊、闻诊、切诊能力未得到锻炼外，能培养其从临床医生角度来思考、处理病证能力。教学过程中，学生积极性高，尤其是开处方的兴奋感和成就感，能促使其拓展知识、熟悉方药、锻炼临床能力，让学生有“开始会看病了”的感觉。若采用教师临床诊治过的实际病例进行教学，现场展示病情资料、实际处方用药，并反馈疗效，则教学效果更好。

3.3改革考核评价模式

传统中医内科学课程考核以期末理论考试一卷判定，或增加期末临床考核、平时书面作业、考勤等考核，这种考核评价方式偏重考查学生对理论知识的掌握，对其临床思维及临床辨证论治能力考核不足，以考促学效果不佳。在教学改革中，可将课程考核评价分为课堂教学参与、期末临床考核及理论考核3部分，所占比例分别为20%、20%、60%。课堂教学参与分为病证方药背诵、问诊与辨证处方、医嘱3个方面。这种考核方式主要考核学生传统中医临床思维、方药背诵能力及辨证论治能力，促使学生在临床方面狠下功夫，缩短理论与实践的距离，更快适应临床。

[1]朱雪雁.案例结合问题教学法在中医内科学教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（4）：93-94.

[2]赵彦超，苏励.多种教学方法结合在《中医内科学》教学中应用初探[J].河北中医，2015，37（6）：955-957.

[3]杨勤，杨德全，李勇华，等.学生标准化病人（SSP）在高职高专中医内科学的应用[J].中国中医药现代远程教育，2015，13（1）：93-94.

[4]郑燕鸿，陈旭，李红梅，等.以病例为引导的教学模式在中医内科学临床带教中的应用与探讨[J].河北中医，2015，37（4）：638-640.

[5]张建伟，张佩琛.提高中医内科学教学效果的探索[J].光明中医，2013，28（3）：621-622.

G420

B

1671-1246（2016）23-0067-02

注：本文系2015年度重庆市高等教育教学改革研究项目（153236）