急性阑尾炎5例误诊浅分析

戴立明

（天水市第四人民医院陇西分院，甘肃　天水　748100）

急性阑尾炎5例误诊浅分析

戴立明

（天水市第四人民医院陇西分院，甘肃天水748100）

急性阑尾炎是最常见的急腹症，如得不到早期诊断和治疗，可发生阑尾穿孔，腹膜炎，休克甚至危及生命。故认为除非有特殊原因，否则一经诊断宜早期手术。本文讨论阑尾炎误诊原因，提出改进措施，提高阑尾炎诊断正确率，减少阑尾误切率.。本院收治5例阑尾炎误诊，现报道如下。

急性阑尾炎；误诊分析；讨论1.一般资料与方法

急性阑尾炎的发病及误诊情况：急性阑尾炎是普通外科中最为常见的疾病之一，据统计，每一千人中每年将有一人会发生急性阑尾炎［1］。急性阑尾炎可发生在任何年龄：从出生的新生儿到80～90岁的高龄均可发病。典型阑尾炎诊断并不困难，绝大多数病人都能及时就医故而能获得良好的治疗效果。但是，有时阑尾炎诊断相当困难，其误诊率仍居高不下。统计近10年阑尾炎病例，其误诊率为9%～36%。国外资料统计误诊率为30%［2］。而误诊人群中以儿童、生育期女性和老人为主。处理不及时可发生一些严重的并发症。2013年至2015年我分院接诊过程中发生5例急性阑尾炎因延误治疗而并发脓毒性休克及多器官功能障碍综合征（MODS）患者，经积极治疗均痊愈出院，现报道如下：

1　案例分析

男，66岁，因“左下腹疼痛伴肛门停止排气5d”来院，曾在当地医院诊断为“低位肠梗阻，结肠癌？”，查体：T38.0℃，腹部饱胀，全腹压痛，左下腹明显，有反跳痛，血WBC5.0×109/L，N0.800，腹腔穿刺液常规WBC（+++）/HP，利凡它试验（+），予禁食，胃肠减压，抗感染治疗及密切观察，8h后出现神志淡漠，血压测不出，尿少，血PaO258.3mmHg（1mmHg=0.133KPa），碱剩余 （BE）-12.7mmol/L，WBC15.9×109/L，N0.867，Cr376μmol/L，急诊剖腹探查见腹腔内肠管明显扩张，约500mL黄白脓液，阑尾位于左下腹，头部近中部坏疽穿孔。

例2女，27岁，既往有精神分裂症病史，因“腹痛伴发热9d”来院，初诊为“腹膜炎”，予抗感染、解痉等治疗后效果不佳再次来院。查体：T39.0℃，血压115/75mmHg，腹肌紧张，全腹压痛，右上腹为主，腹部CT检查示盆腔积液，右侧胸腔少量积液，小网膜囊密度增高，腹腔穿刺液有核细胞16960个/μl，N0.890，利凡它试验 （+），血 WBC13.3×109/L，N 0.908，检查过程中出现少尿，血压 86/40mmHg，Cr136μmol/L，急诊手术探查见腹腔内右膈下、右结肠沟旁大量积脓，阑尾位于肝下，远端坏疽穿孔。

例3男，71岁，因“腹痛伴腹泻5h”来院，初诊为“急性胃肠炎”，查体：血压 70/40mmHg，T 38.8℃，腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛明显，血WBC23.3×109/L，N0.939，大便WBC（+++）（HP），腹部CT检查示回盲部增厚，立即予多巴胺加去甲肾上腺素升高血压，手术探查见腹腔脓性积液50mL，阑尾位于盲肠内下，远端坏疽。

例4男，79岁，既往有老年痴呆症病史，因“腹痛伴腹泻1d”来院，初诊为“急性胃肠炎”，查体：血压186/90mmHg，T38.9℃，腹部稍胀，全腹压痛，右下腹为主，腹部CT检查示右下腹少许渗液，血WBC3.2×109/L，N0.806，立即手术探查，术中血压降至85/45mmHg，予去甲肾上腺素维持血压，见腹腔内有约300mL脓液，阑尾位于盲肠前位，0.5cm粪石嵌顿，坏疽。

例5女，34岁，因“腰痛2d，发热10h”来院，当地医院诊断为 “尿路结石”，查体：血压110/70mm Hg，T36.5℃，腹软，右下腹压痛可疑，无反跳痛，右侧肾区叩击痛（+），血WBC12.1×109/L，N0.80，尿常规显示蛋白（++），彩超提示：双肾泥沙样结石。以肾结石给与相应治疗，疼痛不缓解，第二天出现下腹部疼痛，并发热，查体：右下腹麦氏点压痛明显，伴反跳痛，急诊手术探查见腹腔内20mL脓液，阑尾位于盲肠内位，末端位于盲肠后下，坏疽改变。

2　结果

上述病例均诊断为“急性坏疽性阑尾炎，急性腹膜炎”，行阑尾切除加腹腔冲洗术。术后均出现低血压（收缩压小于90mmHg或较手术前下降30%以上），多脏器功能不全，诊断为“脓毒性休克，MODS”，其中急性呼吸窘迫综合征（ARDS）5例，急性肾功能不全4例，弥漫性血管内凝血（DIC）4例，急性肝功能不全1例。予重症监护，积极抗感染，补液纠正酸中毒，维持水、电解质代谢平衡，使用血管活性药物，小剂量激素，呼吸机辅助正压通气及支持对症等治疗，最终均痊愈出院。

3　讨论

急性阑尾炎为临床常见的急腹症，常表现为转移性右下腹疼痛及麦氏点压痛，典型病例诊治并不困难，但有许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎很相似，并且20%阑尾炎表现不典型，需认真鉴别［2］。文献报道误诊率仍有4.5%～5.5%，本组患者误诊原因如下：（1）本组患者中2例为异位阑尾，临床上较少见，有学者统计709例阑尾炎发现异位阑尾27例，占3.8%。因异位阑尾固定性疼痛模糊，不易确诊，易造成延误治疗。此2例患者误诊达5d和9d。（2）本组患者中4例为老年男性，因老年患者机体防御反应差，腹壁肌肉萎缩或腹部脂肪过多导致腹部体征不明，不能引起临床医生足够重视。（3）有2例患者有老年痴呆症和精神分裂症病史，不能详细描述病情和配合查体导致误诊。（4）医生体格检查不仔细，盲目使用解痉药物缓解症状，症状未缓解时未嘱患者及时复诊，2例因肠道刺激而出现腹泻患者均被误诊为急性胃肠炎。（5）观察时间过长，1例患者在使用抗生素效果不佳时观察达9d。

阑尾化脓性炎症过程中，阑尾腔内压力持续增高，细菌及其毒素进入血液循环，激活机体免疫防御系统产生各种血管活性物质，导致全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒性休克以至MODS，5例患者均出现低血压、神志淡漠、器官灌注不足、少尿、呼吸费力等症状及器官功能不全，符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克2014年治疗指南》诊断标准。指南指出，随着人口老龄化，肿瘤发病上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过四分之一患者死亡。过去十年，发达国家脓毒症发病率每年以8%～13%的速度剧增，而在发展中国家，脓毒症病死率也居高不下，严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。脓毒症的治疗重要及时，如果能在休克1h内得到正确的诊治，患者的存活率将达到80%；而在休克6h之后才被诊治，患者的生存率即会下降至30%。故腹腔感染症状明显患者，经严密观察、保守治疗无好转或加剧，应尽早甚至在升压药维持下剖腹探查，明确病因，引流病灶，不可以为了等待诊断明确而错过手术时机。

4　治疗体会

（1）应详细体格检查，病因不明时应嘱患者及时复查，不可盲目诊断。（2）重视腹腔穿刺，一旦穿出脓性腹腔积液应立即手术探查。（3）积极补充血容量，注意晶体胶体比例及补液速度，维持患者循环稳定的同时应避免短期内大量补液加重肺损伤。本组5例患者均出现ARDS，必要时在漂浮导管监测下进行液体复苏。（4）尽早处理原发病灶，这是改善患者休克状态的关键。（5）早期足量应用抗生素，急性阑尾炎致病菌主要革兰氏阴性菌及厌氧菌，应选择具有合适抗菌谱的抗生素。（6）应用血管活性药物维持患者循环稳定，应以去甲肾上腺素为基础，合用多巴胺或多巴酚丁胺。（7）小剂量激素的短期应用，可以减轻机体感染中毒症状，稳定机体细胞溶酶体膜，保护机体细胞，有效抗生素控制感染是其应用的前提，在中毒症状改善后及时停用。（8）乌司他定等抑制炎症反应药物的应用，应早期、足量，中断机体免疫防御系统过度反应造成多个器官受损。

［1］ 张强，王文杰.临床误诊误治，2016，5（4）：71-72.

［2］ 陈李平，汪建平.外科学，2008，7.

R269