白内障术后干眼的病因与诊治

章成芝　综述，徐　青　审校



白内障术后干眼的病因与诊治

章成芝综述，徐青审校

白内障手术；干眼；微切口

随着白内障手术方法及人工晶体制作工艺的不断改进，患者术后视功能恢复有了很大提升。患者对手术质量的要求已不仅仅停留在视觉质量上，术后干眼所造成的主观不适感也日益成为患者术后就诊的主诉，其主要表现为术后术眼干涩、异物感、畏光、视物模糊等。笔者针对白内障术后干眼的发生原因及诊治作一综述。

1　主要病因

1.1眼表上皮损伤(1)滴眼液的毒性作用：围手术期所使用的滴眼液大都含有防腐剂，其中最常用的是苯扎氯铵。JeeD等[1]发现，使用不含防腐剂药物对治疗干眼患者更有效，泪膜稳定性更好，泪液中炎性反应因子(包括IL-1β、IL-6、IL-12、TNF-α)的浓度更低。Clouzeau等[2]研究证明了高渗的苯扎氯铵具有细胞毒性，导致氧化应激反应和细胞凋亡,这可能是导致泪液高渗透压和蒸发型干眼的原因。因此含有防腐剂的滴眼液对眼表上皮细胞有一定的毒性作用，长期或过量的使用易导致干眼。(2)角膜暴露损伤：YangKyeung等[2]在对白内障手术术后干眼的调查中发现，在干眼组或者非干眼组中，角膜在术中显微镜灯光暴露时间与术后泪膜破裂时间(tearbraak-uptime,BUT)、干眼评分之间显著相关，而与超声能量之间无相关性。可能术中角膜暴露时间越长，对眼表的损伤越大，术后泪膜稳定性越差。(3)炎性反应因子对眼表上皮的细胞毒作用： 姬亚鹏[4]比较白内障超声乳化术后干眼组及非干眼组患者泪液中白细胞介素-2(interleukin-2,IL-2)浓度，发现IL-2在干眼组患者中表达增高，提示IL-2在干眼发病机制中起一定作用。Taehoon等[5]发现结膜杯状细胞密度与白内障手术时间成反比，术后干眼症状与BUT、结膜杯状细胞密度的下降相关，随着手术时间的延长，眼表炎症反应越重，加重眼表上皮细胞损害，泪膜稳定性下降。手术的激惹易导致眼表上皮细胞分泌炎性反应因子，炎性反应因子进而损伤细胞，如此形成恶性循环。以上众多因素共同引起眼表上皮细胞的损伤，泪膜水化黏蛋白层对眼表上皮的黏附功能下降，从而术后泪膜稳定性下降，眼表失去了泪膜的保护，易受到外界的刺激，造成各种不适症状，甚至出现眼表上皮的损伤，影响视力。

1.2角膜神经损伤张劲松等[6]对白内障超声乳化吸除术后的患者进行了BUT、基础泪液分泌(SchirmerItest,SIt)、角膜知觉检测及主观干眼评分的调查，发现BUT与上方及中央角膜知觉呈正相关。白内障手术的角膜切口会切断部分三叉神经眼支的末梢，部分神经传导受阻，角膜知觉较术前下降，相应瞬目减少，泪膜不易重建。SantoshKhanal等[7]研究指出，超声乳化白内障吸出术后角膜知觉及泪膜稳定性均下降，但泪膜的生理改变(如泪液生成、蒸发、脂质层和渗透性)在术后1个月均趋于正常，而角膜知觉术后3个月尚未完全恢复。因此，角膜知觉的改变可能会影响泪膜的稳定性，但并不是唯一的影响因素。随着白内障超声乳化技术的飞速发展以及人工晶体制作工艺的不断提高，微小切口白内障手术(microincisionalcataractsurgery，MICS)已广泛开展。滕贺等[8]发现，术后3个月内，MICS较标准切口白内障手术的干眼症状轻，角膜知觉恢复更快，这可能是对角膜缘神经纤维的损伤小有关。

1.3角膜切口形态改变刘祖国等[9]在对超声乳化白内障吸除术术前及术后干眼的研究中，发现术后部分患者发生干眼，他认为术后角膜切口的隆起、愈合和局部组织水肿会导致角膜表面规则性改变，泪膜表面张力增大，加之黏蛋白层对眼表上皮的黏附作用减弱，泪膜稳定性明显下降。目前角膜切口形态改变与术后泪膜稳定性之间的关系仍是推理，实际研究较少，未明确其机制。目前，飞秒激光辅助下的白内障手术(femtosecondlaser-assistedcataractsurgery,FLACS)的应用相应增多。Toto等[10]发现，使用高激光能量的FLACS组比低激光能量组、普通白内障组术后泪液中核因子(NF-κB)及细胞凋亡检测水平更高，因此FLACS在选择合适的激光能量的前提下，不但可以有效撕囊，而且术后的炎性反应更轻。在晶状体前囊膜切开、劈核以及角膜切口制作的环节中，飞秒激光辅助下的白内障手术不但可以精准的完成，并且对眼表的损伤更小，可能会降低术后干眼的发生，在此方面的进一步研究有待完善。

2　主要诊断方法

评估术前、术后干眼程度及其泪膜状态，对于预防和控制白内障术后干眼的发生发展均有重要意义。临床上，干眼诊断主要有泪液分泌试验、泪膜破裂时间、荧光素染色、泪河面积和高度、问卷调查、角膜地形图等方法，其中角膜地形图在干眼诊断的应用中逐渐增多。

刘祖国等[11]发现，干眼患者与健康人相比，角膜表面规则指数(surfaceregularityindex,SRI)、表面不对称指数(surfaceasymmetryindex,SAI)增高，而角膜预测视力(potentialvisualacuity,PVA)降低；而使用人工泪液治疗后，SRI及SAI的数值下降，PVA上升，这说明角膜规则性指数可以作为诊断干眼病的一项客观指标，同时根据数值可评价干眼病的严重程度。现阶段，四代角膜地形图仪能够非侵入式动态观察泪膜变化，并精准明确泪膜首次破裂的位置[12]，在白内障手术的应用中，可明确患者泪膜较薄区域并在术中尽量减少对此区域的损伤。因此，角膜地形图不仅能够评估白内障患者术前及术后泪膜的稳定性及干眼程度，还在一定程度上预防患者术后干眼的发生。

3　防治措施

白内障围手术期患者应尽量避免使用过多或过量的滴眼液，减轻对眼表上皮的细胞毒性作用。在术中，术者应尽量减少对眼表尤其是角膜上皮的机械损伤，熟练手术技巧，缩短手术时间。术后应合理使用抗炎药物，减轻术后炎性反应。刘祖国[9]发现，白内障超声乳化吸除术术前BUT<10s或角膜荧光素染色评分>2分或干眼仪检查等级≥Ⅲ级的术眼，术后易发生泪膜异常。因此，在白内障术前，对于轻中度干眼患者可预防性使用人工泪液，保护患者角膜上皮层，重度干眼患者则建议先治疗干眼，待患者眼表情况好转稳定后再考虑行白内障手术。临床上具体采用以下几种治疗方法：

3.1泪液成分替代治疗可用于术前及术后轻度干眼患者。主要有：(1)自体血清：最好的泪液替代品。Hussain等[13]和Celebi等[14]研究表明自体血清可以明显改善泪液的稳定性，缓解眼部炎性反应，50%的自体血清对干眼的治疗效果更好。然而由于其制备的复杂和来源的局限限制了其应用。(2)人工泪液：目前临床最常用的治疗方法。刘祖国等[11]针对干眼患者通过人工泪液的治疗发现，SRI、SAI均明显降低，PVA明显升高。人工泪液可改善干眼症患者的角膜表面规则性，缓解各种干眼不适症状。(3)维生素A(vitaminA,VA)类制剂：目前临床上使用的维生素A类人工泪液一般用于普通人工泪液治疗无效的干眼患者。KimEC等[15]使用维生素A治疗干眼患者后发现，干眼症状明显好转。维生素A能有效地维持眼表上皮的正常代谢生长，防止眼表上皮角质化，并在一定程度上逆转上皮细胞的鳞状化生，促进杯状细胞和泪腺细胞的分泌，干眼症状可改善[16]。

3.2抗炎治疗对于中重度干眼患者辅助抗炎治疗可有效改善症状。目前应用的抗炎治疗有：(1)糖皮质类激素。局部应用对中重度干眼患者的不适症状均有明显改善，但只适于短期治疗。(2)环孢素。0.05%环孢霉素是免疫抑制化合物，可有效治疗白内障术后发生的干眼[17,18]。(3)他克莫司(FK506)。Lin等[19]通过动物实验发现0.025%浓度的FK506可改善干眼症状，可有效抑制眼表相关炎性反应。目前，环孢素和FK506仍处于试验阶段，有可能成为新的临床治疗干眼症药物。

3.3物理治疗该治疗针对睑板腺功能障碍患者，但考虑术后需预防切口感染，不建议术后短期内使用，在术前可适当进行治疗。主要有眼睑的清洁和热敷、睑板腺按摩等方法。

3.4性激素补充治疗Scuderi等[20]随机选取了66名有干眼症状的绝经期妇女，实验组接受植物雌激素为期30d的治疗后，其泪液渗透压较安慰剂组有显著性下降，BUT和SIt显著性升高，证明植物雌激素的补充对绝经期妇女干眼症状有一定的缓解。研究证实雄激素受体广泛存在于人的泪腺、睑板腺、角膜、球结膜、穹隆部结膜、晶状体上皮细胞及视网膜色素上皮细胞中[21]。去卵巢大鼠血清中雌雄激素水平均较低，全身应用雄激素使泪膜稳定性提高，泪液分泌增多[22]。性激素补充治疗在眼科临床中的运用尚未成熟，目前仍处于临床试验阶段。

3.5泪液保存治疗以上药物局部治疗效果不佳的情况下可考虑该方法。对于短期术后的患者，往往需保持泪道通畅以预防感染，待患者角膜切口完全愈合后可考虑行该治疗。主要方法：(1)泪点或泪小管栓塞，是非药物治疗干眼最常用的方法。硅胶泪点或泪管栓塞术限制泪液的排出，改善了干眼患者主观症状，各项客观指标也有所好转，一定程度地改善眼表泪液动力学，对治疗干眼有效[23]。(2)硅胶眼罩和湿房镜：通过防止泪液的蒸发以保存泪液。(3)绷带角膜接触镜：可用于保护干眼患者的角膜，配合人工泪液的使用效果更好。

3.6手术治疗适用于极重症干眼患者，术前即可明确诊断，用自体游离颌下腺移植。王海璐等[24]于2008-06至2008-10在北京同仁医院眼科中心确诊19例患者为重症角结膜干燥症，并在北京大学口腔医院行血管化自体颌下腺移植的，术后近期及远期唾液泪液成分比较无差异，且分泌量适中。但手术技巧及远期疗效方面仍需进一步探究和评价。

3.7中医治疗韦企平教授针对治疗肺肾阴虚型干眼，采用了“杞菊甘露饮”和“杞菊甘露饮配合针刺”，对干眼具有明显改善[25]。中药润目灵对水样液缺乏型干眼患者疗效明确，联合针灸治疗疗效更好[26]。刘名威[27]认为，超声乳化白内障摘除术后干眼症的患者体质主要为阴虚质、气虚质、湿热质，干眼的发生与中医体质之间有一定相关性。因此对于西医保守治疗不够有效的同时，可尝试采用中医治疗调理全身。

针对白内障手术患者的不同时期，在确保不影响术后恢复的前提下，采取相应治疗，促进泪膜功能的尽早恢复，并最大程度地减少患者术后的主观不适感。未来有关白内障术后干眼的病因需进一步研究，对于指导临床工作有着重要意义。

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(2015-06-20收稿2015-11-30修回)

(责任编辑梁秋野)

章成芝，硕士研究生。

100039北京，武警总医院眼科

徐青，E-mail:xuqingwjzyy@sina.com

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