晚期脊髓损伤患者膀胱康复护理

高 瑞

晚期脊髓损伤患者膀胱康复护理

高 瑞

目的 探讨综合康复护理对晚期脊髓损伤患者的作用。方法 选择58例晚期脊髓损伤患者，根据患者入院顺序编号，单号列为综合干预组，双号为常规组。综合干预组29例，常规组29例，常规组采用常规的护理方法，综合干预组在常规组基础上实施膀胱功能康复训练，比较2组的有效率。结果 综合干预组的有效率明显高于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 综合干预患者经规范、系统的膀胱功能恢复锻炼后，患者的反射性膀胱得以重建和稳固。

脊髓；膀胱；康复；干预

脊髓损伤是指脊髓某处受损后引起对应的运动和感觉神经功能障碍，一般会导致呼吸、循环、泌尿、代谢、体温等神经功能变化，其中膀胱功能障碍是脊髓损伤最多见。脊髓损伤后，尤其是到了晚期，膀胱功能障碍除了导致患者生活质量急剧下降外，还会导致尿路感染、肾功能不全等更为严重的并发症，这是导致晚期脊髓损伤患者死亡的主要因素[1]。据一项大型调查报道，相对于独立行走等功能障碍，脊髓损伤患者首先希望恢复的功能是排尿和排便功能，可见对脊髓损伤尤其是晚期脊髓损伤患者进行有效的膀胱功能康复护理有着积极的临床意义[2]。本研究收集58例完全脊髓损伤患者，随机分为2组，一组给予综合性的康复护理，另一组采用常规的护理，观察2组患者的膀胱功能恢复情况，旨在探讨综合康复护理对晚期脊髓损伤患者的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年3月～2014年9月在泰安荣军医院住院治疗的晚期脊髓损伤患者58例，其中男53例，女5例；年龄27～59岁，平均(42.0±4.8)岁。病例均因自我膀胱管理不合理引起尿路不稳定，常发生漏尿。根据患者入院顺序编号，单号列为综合干预组，双号为常规组。综合干预组29例，其中男26例，女3例；年龄27～59岁，平均(41.8±4.9)岁；病程8～21年，平均(13.9±1.7)年；损伤部位：第12胸椎以上6例，第12胸椎以下19例，四肢瘫4例。常规组29例，其中男27例，女2例；年龄27～59岁，平均(42.6±4.7)岁；病程8～23年，平均(14.7±2.6)年；损伤部位：第12胸椎以上5例，第12胸椎以下22例，四肢瘫2例。2组患者的性别、年龄、病程、损伤部位等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规组 采用常规的护理方法，护理措施包括指导患者多饮水，保持阴部局部清洁，加强体育锻炼。指导患者在排尿困难时自行拍打挤压膀胱区，促进排尿，留置导尿管，每隔30～40 min开放1次，锻炼反射性膀胱形成。

1.2.2 综合干预组 在常规组基础上实施膀胱功能康复训练，根据患者具体情况制定合理的康复护理计划，严格按护理计划进行护理，未留置导尿管，采用诱导排尿、间歇性导尿等方法。护理措施包括：(1)监测病情变化：观察自主神经反射障碍发生情况，避免膀胱涨满导致升压反射障碍和出汗过量；记录患者的饮水量、排尿难易情况、尿量、尿色等；每隔5～7天进行1次尿液分析；观察尿道口分泌物色泽、气味。(2)基础护理：鼓励患者多饮水，促进排尿，可适度冲洗膀胱。加强阴部卫生护理，保持清洁，每天清洗至少1次，清洗过后用干毛巾擦干，保持清洁、干燥。尿壶持续接尿，及时倾倒尿液。(3)膀胱康复护理：①根据患者具体情况制定针对性的膀胱康复训练计划。首先对患者的膀胱情况进行综合评估，充分了解患者以往的排尿方式；通过超声、肾功能检查、尿液分析等检查分析漏尿、残留尿情况，同时测定尿动力学改变情况。根据上述结果确定患者的排尿方式，同时密切观察患者的痉挛程度，若痉挛严重时，为防止刺激可用间歇性导尿。四肢瘫患者可由护理人员协助进行膀胱功能恢复训练。每隔1个月～3个月进行残留尿及尿动力学的检查，根据检查结果调整训练计划。观察膀胱压力情况，观察膀胱体积，当膀胱体积小于600 mL是可用药物调节，大于600 mL时可通过增加导尿次数来控制膀胱压力，通常膀胱体积维持在500 mL以内为佳。②损伤部位在12胸椎以上者膀胱康复训练先诱导排尿再行间歇导尿。诱导排尿的步骤如下：首先，通常在导尿前20 min轻拍下腹膀胱区，持续10～20min，训练至周期性排尿。其次，按摩双侧大腿内侧、牵拉阴毛、扩张肛门等，可诱发自发性排尿反射。最后，间歇性导尿。其禁忌证包括肾功能异常、严重泌尿系感染、尿路狭窄、损伤等。有研究者认为，脊髓损伤患者实施无菌性间歇性导尿可维持患者膀胱接近生理状态，促进膀胱功能的恢复[3]。需注意以下情况：每间隔4～6小时导尿1次，每次导尿是膀胱体积均低于50 mL；根据患者个体情况调整导尿时间，残余尿量低于80～100 mL时可停止导尿，帮助清除残余尿渣；可用橡胶、塑料等材料制成导尿管，选可反复使用的材料为佳。本研究所使用的是一次性无菌塑料导尿管；指导患者自行导尿的正确方法。患者掌握该法后可自我护理、独立生活；由专业人员记录患者饮水量、尿量、残余尿量，根据患者水量的出入情况制定饮水计划及导尿时间。③损伤部位在12胸椎以下者的膀胱康复训练[4],a.滚动按压法：患者膀胱充盈达中度时取坐立位，护理人员将拳头置于患者的耻骨与脐连线之间，自脐部向耻骨、顺时针方向滚动，由浅至深持续挤压膀胱，压迫尿液排出。b.拇指置于髂前上棘，另四指置于脐部自上到下缓慢滑行按压膀胱压迫尿液排出。上述2种方法按压深度约4 cm，间隔1分钟重复挤压，直至膀胱排空；每间隔2小时左右再行挤压排尿。患者掌握滚动按压法可自行挤压排尿，但须注意手法适当，避免尿液逆流。

1.3 疗效观察 根据每周漏尿次数判断疗效。有效是指少于1次。好转是指2次或3次。无效每天均有漏尿。总有效率=(有效的病例数+好转病例数)/总病例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0版本统计学软件进行数据处理，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

综合干预组有效21例，好转7例，无效1例，有效率为96.6%(28/29)；常规组有效3例，好转4例，无效22例，有效率为24.1%(7/29)。综合干预组的有效率明显高于常规组，差异有统计学意义(u=5.270，P＜0.05)。

3 讨论

脊髓损伤易导致膀胱功能障碍，其治疗及护理是近年来临床研究的热点，治疗方法有保守治疗、药物治疗、手术治疗等，但均不能获得完全恢复膀胱功能的效果。膀胱功能训练的主要目的是降低泌尿系统并发症的发生率，避免肾功能受损，提高患者的生活质量。漏尿是膀胱功能障碍的主要表现，而滴漏性尿失禁患者更易产生漏尿，是导致患者生活质量下降的主要原因[5]。本研究58例患者均无感染和结石，但均有尿路不稳定现象，其原因是由于膀胱训练缺乏，反射性或不分性反射性膀胱无法维持。经调查发现，康复训练缺乏常表现为，疾病早期进行规范性膀胱康复训练时间较短，出院后则中断或间断进行康复训练，或无科学的指导，最终导致尿路不稳定现象。即便如此，仍可通过有计划、系统的综合康复训练，训练时间要足够，特别是损伤部位在12胸椎以上者，仍能重建反射性膀胱或部分反射性膀胱。康复训练的目的是稳定反射性膀胱的建立。本研究综合康复训练时间约为1年，训练循序渐进进行膀胱功能训练、呼吸功能训练等，故有效避免了泌尿系统、呼吸系统感染等并发症，挺少提高了患者自主排尿能力的提高，减少了关节强直等并发症的发生，对患者的功能恢复及提高生活质量具有明显的改善作用。

结果显示，综合干预组的有效率达96.6%，较对照组的24.1%显著提高（P＜0.05），这一结果与陈慧敏、黄勇等[6-7]研究报道基本一致。

护理人员需根据患者的个体情况制定规范合理的康复护理方案。本研究综合干预组经规范、系统的膀胱功能恢复锻炼后，患者的反射性膀胱得以重建和稳固。损伤部位在12胸椎以上的患者，由于是高压性膀胱，膀胱康复锻炼时不可挤压膀胱，而采用诱导排尿法。若患者出现自主排尿，若残余尿量较多可进行间歇性导尿。若患者排尿时间结果超过2 h，膀胱体积在150 mL以上，残余尿量不足80 mL可停止间歇性导尿[8]。损伤部位在12胸椎以下的晚期患者避免直接按压膀胱，防止膀胱内压力急剧上升而导致尿液反流至肾脏而诱发肾积水。膀胱充盈过度时，为避免膀胱破裂，不能进行压迫排尿。

综上所述，对晚期脊髓损伤患者实施综合性的护理干预能有效促进神经功能恢复，减少尿漏的发生几率，从而改善了患者的生活质量。

[1] 李华，王玉龙．脊髓损伤后运动功能对膀胱功能重建的影响[J]．中国康复医学杂志，2009，24(2)：129-132．

[2] 励建安．社区康复护理[M]．南京：东南大学出版社，2004：9．

[3] 张琼，戴新娟．脊髓损伤患者膀胱功能康复护理的研究进展[J]．解放军护理杂志，2010，27(4)：594.

[4] 吴忠庆,范文凤,李俊威.早期开展综合运动疗法在治疗急性脊髓损伤的作用[J].中国当代医药,2011,46(17):188-189.

[5] 戚爱美.晚期脊髓损伤病人行膀胱康复护理的效果观察[J].全科护理，2010，8(9):2360-2361.

[6] 陈慧敏,罗勇,康永清,等.针灸结合康复治疗干预时机对不同程度脊髓损伤患者神经功能恢复的影响[J].临床医学工程,2015,22(9): 1121-1122.

[7] 黄勇．早期综合康复治疗干预对脊髓损伤患者神经功能恢复的影响[J]．现代医院，2012，12(6)：39-41．

[8] 关骅.脊髓损伤残疾预防与早期康复[J].中国脊柱脊髓杂志,2011, 7(2):103-105.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.069

山东 271000 泰安荣军医院一病区 （高瑞）