山西公立医院改革成效、问题与对策

牛丽娜，陈显久，赵文军

(1.山西医科大学药学院，山西 太原 030001;

2.山西医科大学生物化学与分子生物学教研室，山西 太原 030001;

3.山西医科大学计划财务处，山西 太原 030001)

山西公立医院改革成效、问题与对策

牛丽娜1，陈显久2，赵文军3

(1.山西医科大学药学院，山西 太原 030001;

2.山西医科大学生物化学与分子生物学教研室，山西 太原 030001;

3.山西医科大学计划财务处，山西 太原 030001)

对近几年山西公立医院改革的情况进行分析。取得的成效主要有:多级医院间帮扶机制初步建立，为破除“以药补医”提供政策扶持，积极探索县级公立医院运行机制。存在的问题主要有公立医院公益性回归存在困难，破除“以药补医”机制的配套措施不完善。建议山西公立医院应从加大宣传力度、充分发挥人才的关键作用、创新医疗系统运行机制三个方面进一步深化改革。

公立医院;改革;成效;山西

公立医院是我国医疗卫生服务的中流砥柱，肩负着保卫人民生命健康的重任。随着医疗卫生体制改革逐渐进入深水区，公立医院改革涉及到了更多方面的利益:关系到广大人民群众的切身利益，关系到医务卫生人员的自身利益，更关系到公立医院未来的生存模式的确立。山西地处中国中部地区，经济欠发达。然而，随着人民不断增长的健康卫生需求，山西公立医院需要根据自身条件和人民需求的实际，走出一条符合本地区公立医院长远发展的改革道路。本文采用文献分析法对山西省公立医院改革的现状、存在的问题进行分析，为进一步深化公立医院改革提供借鉴。

1 现状与成效

1.1 初步建立了多级医院间帮扶机制

根据2010《关于公立医院改革试点的指导意见》(卫医管发〔2010〕20号，以下简称《指导意见》)，山西积极落实完善服务体系，优化公立医院布局，建立公立医院城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制。

从2012年开始，山西省34个县成为县级公立医院改革试点，2013年扩大为83个县，占到全省119个县的70%［1］。为提高县级公立医院的技术水平，山西重点实施城乡对口支援［1］，在2015年组织全省38所三级医院对口支援95所县级医院，初步建立了医院间帮扶的新模式。此外，山西还根据县级医疗机构的服务能力，适度放宽医疗设备准入条件，提高配置标准;鼓励发展区域性专门医学检验等机构;每年选派300名县级医院骨干医师到省级医院进行为期一年的培训;鼓励上下级医院之间建立会诊制度，上级医院接到下级医院会诊治疗申请，应当及时安排相应的医务人员，会诊费用可由新型农村合作医疗、就诊医院、患者按一定比例负担。这些政策有效促进了帮扶模式的形成和深化，为缩小公立医院间诊疗水平差距提供了有效的方法。

从2013年开始，山西医科大学第二医院开展了与太原市六城区社区卫生服务机构的合作［2］，形成了以山西医科大学第二医院为原点，辐射太原市六城区社区卫生服务机构的格局。特别是在人力、物力、信息、服务流程方面进行的合作与指导，充分拓展了三级公立医院的服务职能。此外，省属三级公立医院的医学检查 (包括实验室化验与仪器检查)资源向社区卫生服务机构延伸，提高了社区医学检查质量和诊断效率，减少了重复检查，减轻了患者负担。这些举措建立了有效的公立医院与社区卫生服务机构间交流合作模式。根据山西省卫生计生委的工作安排，下一步将安排全省46所三级医院对口支援166所县级医院，建设省市级医疗联合体20个，在全省开展新农合住院按病种分级诊疗机制。

这种多级医院间建立的帮扶机制可实现医院间的优势互补，对解决“看病难、看病贵”的现实医疗问题，无疑是一种十分有益的尝试。

1.2 为破除“以药补医”提供政策扶持

山西紧紧围绕《指导意见》的要求，改革公立医院补偿机制，逐步取消药品加成政策，实现由服务收费和政府补助来补偿的机制。2014年，山西省物价部门将调价权力下放到县级;山西省人社部门研究建立了适应医疗行业特点的人事薪酬制度。

在新农合医疗管理体制的改革中，县级医院是重中之重。县级公立医院是县域医疗卫生服务和农村三级医疗卫生服务的网络中心。推进县级医院改革、提升县级医院服务水平是解决群众“看病难、看病贵”的关键。以山西省吕梁市16所试点县级公立医院的改革为例［3］，在不增加患者负担的情况下，通过“一减一调一补”的政策解决了取消药品加成后医院收入减少的难题。为确保试点医院正常运行，调动医务人员的积极性，吕梁卫生行政部门和有关试点医院根据实际情况，创新理念，采取多项措施，推进“四项改革”，建立了“四大机制”，促进了“四个提升”。截至2014年12月底，16所试点医院在破除“以药补医”机制后，在医疗服务、便民惠民工作中提升了公立医院的公益性。

1.3 积极探索县级公立医院运行机制

为进一步提升县级公立医院服务水平，公立医院在改革中不断完善管理体制和运行、监管机制，积极探索管办分开的有效形式，增强公立医院的生机和活力，进一步完善分配激励机制。县级医疗卫生机构取消公开招聘卫生专业技术人员开考比例的限制，规定只要有人报名即可开考。山西长子县对长子模式［4］进行了探索，主要内容是:政府出资创建平价医院，具体做法是把医务人员工资纳入全额财政预算，县医院债务由财政统一处理，县医院基础建设和大型设备购置由财政支付，确保医务工作者的收入。该县医改办数据显示，2011年该县出院患者费用为1783元/次，门诊患者费用为70.8元/次，与改革前相比，出院次均费用下降42%，门诊次均费用下降65%。

2 存在的问题

2.1 公立医院公益性回归存在困难

目前，公立医院在我国的医疗服务体系中占到95%以上的比例，是我国医疗服务机构的主体。在运行过程中，公立医院因“公益性”享受着政府的财政补贴，又因“市场性”不断地进行自主创收［5］，正因这种“公私同体”，才使得“看病难、看病贵”的问题难以解决。以山西太原为例，对10所公立医院的经济效益、运行成本、管理体制、医疗水平、社会评价等几方面展开调研［6］，结果发现:政府在促进医院实现公益性的过程中发挥了重要的作用，但公立医院存在片面追求效益忽视自身公益性的现象，如低效率扩张医疗规模的问题。鉴于此，政府要在财政扶持、薪酬待遇、人才储备等方面制定相应的支持政策，减轻公立医院的生存压力，使之有更多的空间从事公益性工作;同时，政府还应制定一些限制性政策，严控公立医院的逐利行为。

2.2 破除“以药补医”机制的配套措施不完善

医改进入深水区是因为它开始直接触及中国医疗系统的主导者——公立医院及其医务人员的核心利益。这需要对整个医疗体系进行整体改造和设计，将可能的阻力转化为前进的动力，这将是公立医院改革成败的关键。我国公立医院改革面临的主要问题有以下几个［7］:一是公立医院参与医改动力不足;二是大型医院超负荷运转问题突出;三是医务人员劳动价值未能体现;四是医务人员职业环境有待改善。山西省在县级公立医院破除“以药补医”机制的过程中，对全省34家试点县级公立医院的改革进行汇总，并选取其中5家医院作为重点调查对象［8］，结果发现:县级公立医院在改革中存在着运行困难，医疗服务价格难调整，医务人员积极性下降等问题。因此，应该从完善财政补偿措施，完善医疗服务价格调整机制着手，改革医院人事制度，制定系统的配套措施。

3 对策与建议

我国公立医院改革的首要任务是摸清公立医院的实际情况，对其实现公益性的优势、劣势、机遇和威胁进行综合分析［9］，在此基础上找出最佳策略，促进公立医院公益性的重新回归。向公立医院引进资金、智力、管理是重要途径，即“三引工程”。引进资金，搞基础设施建设、购买设备;引进智力，包括人才 (技术人才和管理人才)和先进技术;引进管理，包括管理理念、管理方法和管理体制［10］。三引工程提出了公立医院改革发展的总思路，为促进医药卫生改革、扩展优质医疗资源指明了前进方向。结合山西省的实际情况，基于省内外公立医院的改革措施，政府可以在以下三个方面多下功夫:

3.1 通过宣传取得医务人员和广大人民群众的拥护3.1.1 加强宣传的针对性

在政府层面，首先要树立“改革与宣传同行”的思想，高度重视统一思想、凝聚人心的工作。医务人员既是医改工作的践行者，也是医改工作的推动者，只有他们充分理解了医改的政策和方向，才能充分调动其积极性和主动性。切实增加医务人员的大局意识、服务意识和责任意识，需要对其关心的对口支援、培养培训、绩效改革等相关机制展开宣传。通过开展知识竞赛、问卷调查等方式来提高其对医改政策的认知程度［11］，并且适当将医务人员对宣讲政策的认知情况和对医改政策的熟悉程度纳入到年度考核当中。

3.1.2 宣传医改的实效性

将医改过程中取得的成就和亮点特色进行重点宣传，改革试点中的先进典型、新经验要深入挖掘。为保证宣传质量和效果，公立医院可以打造自己的宣传平台，多角度、全方位的展示自己的医改新形象。在进行宣传过程中，注意找准结合点，把医改的重要举措和人民群众自身的利益有机结合，例如，对患者就医的服务流程不断优化、就医环境不断改善等方面进行宣传。

3.1.3 建立宣传渠道的多维性

首先，加强医改政策与新闻媒体的对接，除了电子显示滚动播放、宣传橱窗展板、举办培训班、悬挂横幅、报刊等传统的宣传方式之外，还要积极利用网络、广播、电视等媒体平台，丰富医改宣传的方法手段，对医改过程中出现的重大进展、重要会议、先进事迹等进行动态报道。其次，根据医改的不同阶段，精准掌握宣传重点，向人民群众介绍医改的新动态，积极引导社会舆论，严格监控宣传效果，争取得到社会各界对我国现阶段医改成效的认可和肯定。

3.2 充分发挥人才的关键作用

在公立医院改革的过程中，广大医务人员和医院管理人员肩负着守护全省人民生命健康的重任。鉴于此，山西省确立了“大兴人才”的工作理念［12］，启动了“百千万卫生人才培养工程”、建立了省内卫生人才流动机制、广泛吸纳省外高端人才，为卫生人才扎根于晋提供了肥沃的土壤，也为公立医院的改革提供了人才保障。以山西医科大学第二医院为例［13］，在人才培养方面，建立了“三维人才培养体系”;通过临床业绩、科研成果、教学成绩等多维度指标评定，采用数学模型定量化分析，确立了新的人才指标体系;在学科人才梯队培养上，重点落实五大举措，包括建立学科后备人才信息库、每年对学科后备人才的培养达标情况进行评价、安排进修学习和对口支援、后备人才自由流动以及定期开展后备人才专题会议。

3.3 建立医疗系统新的运行机制

3.3.1 政府应重拾主体责任

从改革的长远战略来看，单纯加大政府财政支出属于“增量式”的改革［14］，是相对容易的部分。但是，如果不根除医院的逐利机制，这种模式的改革代价将会非常昂贵。政府卫生资金管理中存在的主要问题，一是指标文件与实施方案下达不同步，二是资金下拨方式不规范。强化政府卫生投入资金使用监督与检查，重点对象是卫生投入资金的落实。因此，政府必须担当起“破旧立新”的重任，在加大投入的同时改变医院的运行机制，最终达到“花钱建机制”的目的，建立起公立医院公益性的运行模式。另外，还要加强对政府卫生资金的管理［15］。

3.3.2 医院应创新管理模式

创新医院管理模式是公立医院改革的根本之策。这需要充分借鉴先进工作经验，立足于外部的社会环境和内部的自身条件，对经营管理理念进行创新，确立精益化管理理念，提升医院的经营能力，提高医疗服务水平［16］。医院要对原有的管理模式进行突破和创新，对医院工作进行分层管理，这也是精细化管理理念的一种表现，要引入医院财务核算的新方式，摆脱传统经营管理模式下医院入不敷出的困境。同时，要创新对各项工作的监督管理模式，维护医院的正常运行，简化就医服务流程，对医院的服务模式进行创新与发展，为病患提供更多的人文关怀，提高医护质量和水平。

3.3.3 绩效审计重在服务质量

绩效审计系统的改革与完善［17］在公立医院的改革中起到了举足轻重的作用。绩效审计的重要作用在于对医院职工的工作绩效进行考评和鼓励。但是公立医院不可把医院的经济利益作为最重要的考评准则，应站在公益性立场上拟订自己的考评方式，要特别重视服务质量，对优秀的医务工作者进行适当的绩效激励，激发广大医务工作者的服务热情，全面提高医院的服务水准。

4 结语

任何改革成果的取得都不是一蹴而就的，山西公立医院改革的道路依旧任重而道远。成绩的取得是对之前工作的肯定，也是对今后工作的鞭策，问题的存在为我们指出了今后工作的方向。目前，要重视与各界医护人士和管理机构的交流，广泛听取各方建议，及时对新的医改政策展开反复研究和完善，提高其可行性、合理性和适应性，走出一条具有山西特色的公立医院改革之路。

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(本文编辑:何庆节)

Problems and countermeasures of Shanxi public hospitals reform achievements

NIU Li－na1，CHEN Xian－jiu2，ZHAO Wen－jun3
(1.School of Pharmaceutical Science，Shanxi Medical University，Taiyuan Shanxi 030001，China; 2.Department of Biochemistry and Molecular Biology，Shanxi Medical University，Taiyuan Shanxi 030001，China; 3.Department of Project Finance，Shanxi Medical University，Taiyuan Shanxi 030001，China)

Analyzes the situation of Shanxi public hospital reform in resent years.Major achievements are those support mechanism among multilevel hospitals were established，provide policy support to get rid of“drugs support medical”，actively explore operational mechanism of county public hospitals.Main problems are those there is difficulty in public welfare return，complementary measures of get rid of“drugs support medical”are imperfect.It suggests that extend publicity，give full play to key role of talent，innovate medical system operation mechanism.

public hospitals，reforms，achievements，Shanxi

R197.3

A

1003－2800(2016)12－0021－03

2016-08-29

10.3969/j.issn.1003－2800.2016.12.005

山西省软科学研究项目基金资助“加快推进山西省公立医院改革的方案设计与对策研究”(2014041064－1)

牛丽娜 (1992－)，女，山西平顺人，在读硕士研究生，主要从事药剂学方面的研究。

赵文军 (1975－)，男，山西浮山人，讲师，主要从事财务管理方面的工作。