以公平正义的视角审视我国基本公共卫生服务均等化

刘 晶，王昊君，李京辉，闫凤茹

(山西医科大学，山西 太原 030001)

·卫生政策与改革·

以公平正义的视角审视我国基本公共卫生服务均等化

刘 晶，王昊君，李京辉，闫凤茹

(山西医科大学，山西 太原 030001)

从公平正义的视角阐释基本公共卫生服务均等化提出的必要性，并用公平正义思想指导基本公共卫生服务均等化的实践。基本公共卫生服务均等化的实施不强求绝对平均，但要做到相对均等，须保证起点公平、过程公平、结果公平。这需要加强卫生领域法制化建设，加大政府对偏远地区和农村地区的公共卫生投入力度，创新公共卫生人才机制，建立一个适合国情的基本公共卫生服务均等化绩效评价体系等。促进基本公共卫生服务均等化是实现社会公平正义的具体举措，也只有保证公平正义才能在真正意义上实现基本公共卫生服务的均等化。

公共卫生服务;均等化;公平;正义

近年来，我国卫生事业的发展取得了显著成就，但随之产生的问题也不断涌现。卫生服务方面，现阶段正面临着快速增长的社会需求与所提供的公共卫生服务不能满足居民要求的矛盾［1］。这与我国现阶段面临的主要矛盾相一致。公平正义是化解社会矛盾的根本原则［2，3］。为解决目前我国公共卫生领域存在的一个重大问题，即保障公民获得基本公平的健康保护权，我国自2009年开始在全国范围逐步实施基本公共卫生服务均等化项目。本文通过文献回顾与分析，从公平正义的视角阐释基本公共卫生服务均等化提出的必要性，并用公平正义思想指导基本公共卫生服务均等化的实践。

1 实现公平正义是我国基本公共卫生服务均等化的必然要求

1.1 公平正义的内涵

公平正义的特殊性在于它永不过时，是历史的、具体的和相对的。什么是公平正义?中国有句古语:不患寡而患不均。均，谓之各得其分。这同样适用于现在的公平正义观:公平正义就是在一定社会范围内通过对社会角色的公平合理分配，使每一个成员得其所应得。实质即利益关系的一定平衡［3］。从这个层面来说，公平正义属于利益分配的问题。只有均衡合理地分配有限的卫生资源，才能协调好各地、各部门及公众多方位的公共卫生需求。结合我国目前的国情来看，公平正义是以人为本的重要体现，是和谐社会的应有之意［4］。

关于永恒公平的观念，不仅是因时因地而变，甚至因人而异［5］。虽然公平正义的内涵随着历史的推进不断变迁，但是千百年来，它一直都是人们孜孜不倦的向往、永不懈怠的追求。可以说，正是有了对公平正义的追求和探索，人类社会才能不断进步、绵延千年。

1.2 我国基本公共卫生服务均等化的实质即公平正义

最早基本公共卫生服务的概念源自于Winslow 1952年提出的改善健康的5大公共卫生干预措施［6］。此后，2007年世界卫生大会通过一项共同宣言，宣言指出，公平的卫生保健是人类发展的核心，也是世界各国和整个国际社会的责任［7］。这就把卫生服务与公平正义紧密联系在一起。

我国对关于基本公共卫生服务的叙述为即从现实性出发，按照现阶段的社会经济发展水平能够实现的、花费较低成本即可达到较好效果的、对居民基本免费的、普及适宜的、在基层卫生机构就可以获得的最基本的卫生服务［8］。可以从两方面来具体表述:一方面，从服务接受者看，全体居民享受公共卫生资源的机会均等，接受公共卫生服务的权益平等，服务提供者的服务水平相对平衡［9］;另一方面，是从服务提供者的层面看，是指政府按照公平、公正的原则，为居民提供基本的、迫切需要的、在不同阶段具有不同标准的、结果大致均等的公共卫生和基本医疗服务［10］。

基本公共卫生服务的项目内容是根据我国现阶段的发展水平、居民健康需要和政府财政能力来确定的，是基本公共卫生服务供给、需求与外界环境相互作用的一种均衡［10，11］。一般可将基本公共卫生服务分为三类，一类是预防保健服务，即我国传统概念上的公共卫生服务;第二类是准公共卫生服务，包括疾病预防控制、计划免疫等;第三类是基本医疗服务［12］。

基本公共卫生服务均等化与公平正义的内涵一样，都具有相对性、历史性及发展性，均随社会经济的发展不断丰富。

2 公平正义在基本公共卫生服务均等化实践中的体现

基本公共卫生服务均等化的定义和内涵，充分体现了公平正义的内容:机会公平、过程公平、结果公平，是公平正义在公共卫生领域的具体体现。而公平正义是基本公共卫生服务价值导向，贯穿基本公共卫生服务均等化的始终［13］。

2.1 机会公平

机会平等意味着社会中每个人在平等自由的前提下，有均等的机会获得一定地位、权力及资源。对社会中的每个成员而言，机会也是一种资源［3］。机会平等，其实就是拥有平等的起点，只有这样才能够能尽可能地保证达到最终结果的公平。

马克思主义公平观是承认差别的，我国卫生事业资源的配置是不均等的，是结合我国现阶段的基本国情做出的决定，并不是政府的投入偏好导致的。从这一点也可以说目前我国基本公共卫生服务的起点是不公平的，但是这种不公平不应放任，我们应尽最大的努力使社会公共卫生资源的分配更加公平。自改革开放以来，由于多方面因素的影响，我国东中西部社会经济等方面的发展差距愈发明显，公共服务资源的供给不可能平均分配，公共服务的供给水平应与经济发展水平相适应。目前，我国卫生财政的投入东部高于西部，城市高于农村。2013年全国卫生总费用达31,668.95亿元，城市23,644.95亿元，占74.66%;农村8024.00亿元，占25.34%。人均卫生费用2327.4元，其中，城市3234.1元，农村1274.4元［14］，农村人口享用不到1/3的医疗卫生保健服务［15］。城乡差距问题迟迟得不到解决，我们每个人都应平等地享有生存发展的基本权利，健康权是首先应该保障的，不能因为收入高低、户口不同就差别对待。可是相比城市人口，农村人口没有平等的机会获得基本公共卫生服务，更少享受到经济发展和医疗进步带来的成果，这显然是不公平的。机会公平需要通过法律规章及政府公共管理职能的履行来提供强有力保障。

2.2 过程公平

过程公平的实现，应该消除特权。现在单以在基本公共卫生服务均等化过程中实施较好的计划免疫接种和老年人保健两项的地区和城乡差异来举例说明基本公共卫生服务实施过程中的不公平。

众所周知，计划免疫接种是通过预防接种特定的疫苗，增强婴幼儿免疫力，降低儿童死亡率，预防控制疫苗所针对的传染病的最经济、有效的途径，是反映卫生部门公共卫生、儿童计划免疫和预防保健工作的重要指标［16］。卫生服务调查结果显示，2008年和2003年，城乡之间以及城乡内部的儿童计划免疫建卡率差异较大，城乡之间分别相差5.5和7.4个百分点［16］。

根据第四次卫生服务调查结果显示，以两周患病率为例，调查的老年人群中两周患病未治疗的占9.7%。其中，城市为4.8%，农村则高达13.3%，是城市的2.8倍，相差极为悬殊;小城市与大城市相比高2.1个百分点，农村老年人两周患病未治疗的西部比东部地区高3.6个百分点。在采取了治疗措施的老年人群中，采取了自我医疗的，农村与城市相比高8.4个百分点［16］。在基本公共卫生服务均等化项目实施的过程中，公平不仅需要法律和政府提供强有力保障，还需要具体实施该项目的基层人员的努力，创造更好的工作模式，减少非资源因素造成的“不均等”。

2.3 结果公平

基本卫生服务的均等化，最终是以健康状况的改善来衡量的［1］。反映人群健康状况的指标主要有期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率等。妇女儿童健康指标不仅是公认的最基础的健康指标，更是衡量社会经济水平和卫生事业发展的重要标志。根据2015年《中国卫生和计划生育统计年鉴》得到以下结果:婴儿死亡率为 8.9‰，其中城市为 4.8‰，农村为10.7‰;5岁以下儿童死亡率为11.7‰，城乡分别分别为5.9‰和14.2‰，孕产妇死亡率为21.7/10万，城乡是20.5/10万、22.2/10万［14］。通过对比差异，说明了农村和边远贫困地区妇女儿童的卫生保健条件、卫生服务可及性都落后于城市和沿海发达地区［17］。

根据罗尔斯推出的正义原则:在正义的储存原则一致的情况下，适合于最少受惠者的最大利益［18］。这条原则实质是要求国家应对社会成员的社会经济差别予以调节，使之最大限度的改善最差者的地位［19］。由此可得，低收入的居民享受基本公共卫生服务状况没有得到改善，就不能真正实现基本公共卫生服务的均等化。基本公共卫生服务均等化就是要让所有公民都能享受到改革开放和医疗进步带来的成果，让所有地区和人口都公平地享受社会公共服务资源的便利。

3 在推进基本公共卫生服务逐步均等化中维护公平正义

3.1 加强法制化建设是根本保障

社会矛盾是普遍存在的，利益关系是社会矛盾的实体，利益矛盾是社会矛盾的实质，而公平正义是化解社会矛盾的根本原则［3］。针对始终存在的社会矛盾和不公正问题，有学者认为法律是处理利益关系、化解社会矛盾、实现公平正义的有效手段［3］。法律就是正义的体现［20］。基本公共卫生服务非均等化，实际也是社会矛盾问题、利益冲突问题。实现卫生服务均等化就是使公共卫生领域的利益关系达到一定平衡。因此，针对我国基本公共卫生服务非均等化的一系列基本问题，法治是基础和保障。

我国自1989年制定《传染病防治法》以来，已陆续制定了《母婴保健法》、《食品卫生法》、《职业病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律，但这些法律法规基本上仅局限公共卫生的某一方面，缺乏一部统领卫生全局的基本法。在解决一些问题，如有关卫生事业的体制、卫生监督、公共卫生的公益性和公平性等时，没有直接的法律依据［21］。所以通过立法确定基本公共卫生服务是公民享有的基本健康权利之一，消除基本公共卫生服务领域的地区差异和城乡差别，是实现基本公共卫生服务均等化的重要法制保障［22］。

3.2 充分发挥政府的主导作用是主要措施

公平正义是现代政府的核心价值目标。政府之所以能承担维护公平正义的责任，是因为政府行为的根本点和出发点都是公共利益，这也是其权力行使的合法性基础［20］。基本公共卫生服务均等化关乎每个人的基本健康权益和生活质量，是卫生服务公平性的具体体现，是以人为本的体现，政府需发挥主导作用毋容置疑。新医改方案中强调政府应发挥主导作用，改善卫生服务的公平性，这为实行基本公共卫生服务均等化提供了有利的政策环境［17］。胡善联认为，公共卫生服务应完全由政府免费或主要由政府来提供［23］。政府通过分配公共财政资源的方式，决定了对各地不同的基本公共服务的投入，包括数量和质量两方面，从而对基本公共服务均等化的实现程度产生影响［24］。基本公共卫生服务显然属于基本公共服务的范畴。

尽管我国经济快速发展，用于卫生事业支出的费用也逐年增加，但是，对于我国庞大的人口总量而言，依然难以满足需求。我国的卫生总费用中政府卫生支出从1975年的32.3%降到2008年的24.7%［25］。政府支出的比例不断下降，意味着人们自付的比例不断增大，这无疑会加重人们的生活负担，影响生活质量的提高，这也是人们不断抱怨看病贵的重要原因。当然，据最新数据显示，到2014年，我国卫生总费用中政府支出所占比例回升至30.0%，在一定程度上缓解了因卫生费用增加而产生的医患矛盾。因此，要充分发挥政府的主导作用，加大政府尤其是中央政府的财政投入比例，加大对农村地区和偏远地区的卫生事业投入，这对于改善民生，构建和谐社会具有重要意义。

3.3 加强卫生人力资源队伍建设是关键

卫生人力资源的缺乏是我国农村公共卫生事业顺利开展的最大的危机［12］。要吸引人才到基层去，到农村去。首先，应该满足基本需求，保障农村公共卫生人员的合理收入;其次，要做好对农村医务人员的培养工作，尽可能地通过学习提高他们的业务素质和技术水平。另外，还需要引入专业的公共卫生管理人员，将公共卫生服务独立于医疗服务之外，保障公共卫生服务体系与监督实施不受其它因素的制约。

3.4 建立绩效评价体系是基本方法

任何政策或措施的实行，最终都需要对其结果进行评价，基本公共卫生服务均等化同样需要进行绩效评价［15］。建立符合我国国情的基本公共卫生服务均等化绩效评价体系，有利于实时反映基本公共卫生服务均等化项目的实施进度，发现实施过程中存在的问题，为改进不足提供意见，促进基本公共卫生服务均等化目标的实现。

综上所述，公平正义是目前社会主义社会发展的关键议题，而基本公共卫生服务均等化的实质就是为了追求公平正义，将改革发展的成果惠及大众，是公平正义的理念在公共卫生领域的具体体现。

我国自2009年实施基本公共卫生服务均等化项目以来，在实现卫生领域公平正义方面发挥了很大作用，但是也有很多不足之处。要做到基本公共卫生服务均等化的全面实现，健全的法律是基础和保障，政府的主导作用需要充分发挥，财政资源的投入和分配方式应明确规范，人才的培养需重点关注，更重要的是建立适合我国国情的基本公共卫生服务均等化的绩效评价体系。

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(本文编辑:邹 杨)

A survey of basic public health servicequalization in China from the perspective of justice

LIU Jing，WANG Hao－jun，LI Jing－hui，YAN Feng－ru
(Shanxi Medical University，Taiyuan Shanxi 030001，China)

To explain the necessity of equalization of basic public health services from the perspective of fairness and justice，and to guide the practice of equalization of basic public health services.The implementation of the equalization of basic public health services does not demand absolute average，but to achieve the equality relatively，we must ensure the fair in the starting point，process and result.We need to strengthen legal construction of health，increase investment of government to public health in remote and rural areas，innovate the mechanism of public health personnel，establish a suitable basic equalization of public health services performance evaluation system.To promote the equalization of basic public health services is a concrete measure to achieve social fairness and justice，only to ensure that fairness and justice can we achieve the equalization of basic public health services truly.

basic public health service，equalization，fairness，justice

R19

A

1003－2800(2016)12－0017－04

2016-08-08

10.3969/j.issn.1003－2800.2016.12.004

山西省软科学研究项目 (2014041063—2);山西医科大学科技创新项目 (01201325)

刘 晶 (1992－)，女，山西介休人，在读硕士研究生，主要从事卫生政策和卫生服务方面的研究。

闫凤茹 (1963－)，女，山西山阴人，副教授，硕士生导师，主要从事卫生政策和卫生服务方面的研究。