上海市嘉定地区1 265例结肠直肠息肉内镜下诊治临床资料回顾性分析

陈 平，袁晓琴，谢 玲，蔡波儿，王 伟，许兰涛，吴云林

上海交通大学医学院附属瑞金医院北院消化内科，上海 201801

上海市嘉定地区1 265例结肠直肠息肉内镜下诊治临床资料回顾性分析

陈 平，袁晓琴，谢 玲，蔡波儿，王 伟，许兰涛，吴云林

上海交通大学医学院附属瑞金医院北院消化内科，上海 201801

目的 随访嘉定地区2年内结肠直肠息肉临床特点及内镜下治疗后的改变，以期更好地指导今后的临床及科研工作。方法 收集2年间上海交通大学医学院附属瑞金医院北院就诊的结肠镜检查结肠直肠息肉性疾病治疗前后患者的临床资料，根据基本信息，包括性别、年龄、发病时的症状、结肠镜检查结果及后续其他检查手段，分析病情的变化并进行统计学分析。结果 结肠直肠息肉需经内镜治疗1 265例，男776例，女489例，临床表现为无症状(10.1%)、血便/黑便/粪隐血阳性(27.8%)、腹痛(10.7%)、腹泻(22.0%)及其他(29.4%)。以远端结肠(直肠、乙状结肠)分布为主(49.7%)，多息肉患者占25.0%。青年组581例(45.9%)，老年组684例(54.1%)。老年和青年组内息肉的病理类型、形态学、大小中以管状腺瘤、山田Ⅰ型、<1.0 cm发病率最高，组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而老年组及青年组组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。1 265例患者内镜下治疗中热活检钳除52例，APC电凝581例，EMR模式切除622例，ESD模式切除10例。均成功切除息肉，无死亡病例。并发症主要表现为：腹痛45例，出血36例，肠穿孔2例，发热4例。术前及术后息肉病理学比对一致率为85.6%。随访时间为1年，再发现率为39.9%。结论 上海市嘉定地区结肠直肠息肉处于高发病率状态，注重肠镜筛查尤为重要。在内镜下的治疗中，注意多种手术方式的有机结合，注重疾病的长期随访和治疗，对预防疾病的复发尤为关键。

结肠直肠息肉；内镜下治疗；回顾性分析

凡肠道黏膜局限性隆起并向腔内突起的病变即称为息肉。结肠直肠息肉，尤其是腺瘤性息肉，被认为是结直肠癌的癌前病变。研究结肠直肠息肉的流行病学特征，对指导其防治及降低结直肠癌的发病率有重要意义[1]。目前对于肠息肉的治疗也较为统一，即内镜下介入治疗消化道息肉的模式，具有创伤小、术后恢复快、并发症少、痛苦小等特点，已成为消化道息肉首选的治疗方法，但目前对于肠镜下行息肉摘除术后并发症及后续随访的研究并不多。

我们既往的1年肠镜检查随访研究发现，3 509例受检者的结肠直肠息肉检出率为34.4%，其中以远端结肠(直肠、乙状结肠)为主(66.7%)，认为上海市嘉定地区接受结肠镜检查人群的结肠直肠息肉检出率较高[2]，由此及时行肠镜检查并行结肠直肠息肉的治疗对预防本地区结直肠癌的发生具有重要意义。本研究旨在通过分析近2年间上海市嘉定区肠道息肉切除的人群特点及切除后随访人群特色，对相关结果进行总结，以期为今后的临床研究提供流行病学资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年12月于上海交通大学医学院附属瑞金医院北院进行结肠镜检查的患者，包括就诊于我院消化科门诊与住院患者，凡存在下消化道症状(如腹痛、腹泻、黏液便、腹胀、便秘、血便、下腹肛门下坠等)者均基本符合结肠镜检查指征者，在知情同意的情况下行结肠镜检查。纳入标准：患者临床资料齐全，且有息肉组织病理学资料；肠镜检查资料完整，图片清晰。排除标准：对于资料不齐全及怀疑肠恶性肿瘤合并息肉者，且经由组织病理学证实则予以剔除。

1.2 结肠镜检查 受检者均于术前3 d无渣半流质饮食，术前1 d口服复方聚乙二醇清肠，检查中对息肉的处理流程：对直径<3 mm的息肉样增生直接用活检钳咬除，对直径>4 mm的息肉样增生采用活检取标本。标本经甲醛固定并行HE染色，随后进行病理学诊断，明确组织学类型后行内镜下介入治疗。

1.3 方法 所有患者在行肠息肉摘除术前记录其一般资料，包括姓名、性别、年龄和手术日期。治疗前检测血常规和出凝血时间，服用阿司匹林等抗血小板或其他抗凝药物者术前停药1周。手术方式：所有患者根据长期从事内镜操作的医师进行确认与评估，选取适合的方式行结肠息肉摘除术，主要分为：单纯息肉咬除或氩离子束凝固术(argon plasma coagulation，APC)；单纯高频电切除；高频电切除前预处理，包括尼龙圈套扎、黏膜下切除术(endoscopic submucosa dissection，ESD)、黏膜剥离切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)等。息肉样增生记录内容主要包括息肉的大小(分为<1.0 mm、1.0～2.0 cm、>2.0 cm 3类)、形状(依据山田分型分为I型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型)、大肠侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumor，LST)及手术息肉的数量，同时截取术中图片留作资料。并发症的判定为肠镜下息肉摘除术，主要并发症有出血、穿孔、感染等。

1.4 治疗方式 一般直径<0.5 cm的无蒂息肉行钳除，直径0.6～1.0 cm的无蒂息肉行APC或EMR，亚蒂息肉或长蒂息肉均行高频电圈套摘除(涉及EMR或尼龙绳结扎)，对于LST型息肉多采用EMR或ESD，凡内镜下疑为息肉恶变者，经病理证实后再行根治术。内镜下治疗患者根据我院流程大多在随后的1年内接受肠镜随访，结果记录同第一次检查内容。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结肠直肠息肉患者症状学特征 1 265例结肠直肠息肉患者中，128例(10.1%)无任何临床表现，因常规体检而发现本病。有症状者主要包括：血便/黑便/粪隐血阳性352例(27.8%)、腹痛135例(10.7%)、腹泻278例(22.0%)及其他表现，如便秘、大便性状改变、消瘦、肠恶性肿瘤术后复查、肛门口不适等372例(29.4%)。

2.2 临床资料分析

2.2.1 年龄段分布：2年时间所发现的结肠直肠息肉1 265例中，男776例(61.3%)，女489例(38.7%)。年龄段分布为：<20岁3例(0.2%)，20～30岁13例(1.0%)，31～40岁53例(4.2%)，41～50岁512例(40.5%)，61～70岁515例(40.7%)，>71岁169例(13.4%)。

2.2.2 部位分布：结肠直肠息肉分布于直肠331例(26.2%)，乙状结肠298例(23.6%)，降结肠201例(15.9%)，横结肠153例(12.1%)，肝曲64例(5.1%)，升结肠158例(12.5%)，回盲部60例(4.7%)。以远端结肠(直肠、乙状结肠)为主，占49.7%(629/1265)，提示乙状结肠、直肠息肉的发生率较高，与其他部位比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2.3 息肉数量分布：单发息肉患者达949例(75.0%)，多发息肉患者为316例(25.0%)，其中2枚息肉患者为219例(17.3%)，3枚息肉患者为63例(5.0%)，3枚以上息肉患者为34例(2.7%)。提示单发息肉在患者中的发生率较高，与多发息肉比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2.4 年龄分组：1 265例结肠直肠息肉患者，其中青年组(<60岁)581例(45.9%)，老年组(≥60岁)684例(54.1%)。老年组息肉的病理类型中：管状腺瘤398例(58.2%)，绒毛状腺瘤166例(24.3%)，增生性息肉115例(16.8%)，锯齿状腺瘤5例(0.7%)，患者以管状腺瘤发病率最高，差异有统计学意义(P<0.05)。青年组息肉的病理类型中：管状腺瘤306例(52.7%)，绒毛状腺瘤78例(13.4%)，增生性息肉194例(33.4%)，锯齿状腺瘤3例(0.5%)，患者以管状腺瘤发病率最高，差异有统计学意义(P<0.05)。老年组及青年组腺瘤的分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

在形态学方面：老年组684例中，山田I型息肉342例(50.0%)，Ⅱ型息肉231例(33.8%)，Ⅲ型息肉78例(11.4%)，Ⅳ型息肉23例(3.4%)，LST息肉10例(1.5%)，患者以山田Ⅰ型息肉发病率最高，差异有统计学意义(P<0.05)。青年组581例中，山田Ⅰ型息肉360例(62.0%)，Ⅱ型息肉189例(32.5%)，Ⅲ型息肉19例(3.3%)，Ⅳ型息肉8例(1.4%)，LST息肉5例(0.9%)，患者以山田Ⅰ型息肉发病率最高，差异有统计学意义(P<0.05)。老年组及青年组息肉形态学的分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

在息肉大小方面：老年组684例中，直径<1 cm息肉患者473例(69.2%)，直径1～2 cm息肉169例(24.7%)，直径>2 cm息肉42例(6.1%)。青年组581例中，直径<1 cm息肉380例(65.4%)，直径1～2 cm息肉134例(23.1%)，直径>2 cm息肉67例(11.5%)。老年组及青年组息肉大小方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 内镜下治疗 1 265例患者内镜下治疗，其中热活检钳除52例，APC电凝581例，EMR切除622例，ESD切除10例。老年组中，活检钳除30枚，APC电凝351枚，EMR切除298例，ESD切除5例。青年组中，活检钳除22枚，APC电凝230枚，EMR切除324例，ESD切除5例。老年组及青年组息肉治疗方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 并发症 所有患者均成功切除息肉，无死亡病例。内镜治疗后，有腹痛患者45例，其中APC术后腹痛12例，EMR及ESD术后腹痛33例。有231例患者术后放置止血夹预防出血。有36例并发出血，其中APC术后出血6例，EMR及ESD术后出血30例，活检钳除者未见出血并发症；其中早发性出血(术中至术后24 h内)30例，迟发性出血(术后24 h以上至2周)6例；在此基础上，27例为单发息肉，9例为多发息肉；30例息肉直径≥1 cm，其中息肉直径≥2 cm的有9例；28例为山田I型息肉；患者表现为便鲜血或暗红色血，多表现为息肉残端渗血、滴血或新鲜血痂，均经内科药物保守治疗好转，未行血管造影栓塞及外科手术治疗。2例发生肠穿孔，均为≥2 cm的山田Ⅰ型息肉患者，均行金属钛夹夹闭创面后，内科保守治疗后痊愈。另有4例表现为发热，体温最高37.7 ℃，持续约2 d，均为EMR治疗术后患者，经内科抗生素治疗后痊愈。老年组发生出血21例、穿孔2例、发热1例、腹痛21例，青年组发生出血15例、穿孔0例、发热3例、腹痛24例，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 手术方式与并发症的发生关系分析 在分析不同手术方式与并发症关系时发现，EMR和ESD两种手术方法并发症发生率均较APC高，而比较EMR和ESD两种方法时发现并发症发生率无显著差异。分析中还发现，有并发症患者的年龄较无并发症患者年龄略大。然而对于息肉大小和息肉形态，两组差异有统计学意义，其中并发症组在息肉<5 mm的比例明显少于无并发症组；山田Ⅰ型息肉经EMR或ESD等治疗的患者则明显较其他形态的息肉患者并发症组多，其差异有明显统计学意义(P<0.05)。

2.6 术前及术后息肉病理学比对 1 265例患者中，除电凝切除、APC治疗不能回收标本外，共回收息肉654例，回收率为51.7%。术前后256例息肉的病理结果比较发现，息肉病理特点以腺瘤性息肉较多，内镜下活检术后与息肉切除后组织病理结果一致率为85.6%。

2.7 随访 对193例内镜下息肉治疗的患者进行了随访。随访时间为1年。每例内镜随访次数为1～2次。发现复发性或再发性息肉77例，再发现率为39.9%。其中3例为全结肠息肉病患者，考虑为家族型息肉病及克罗恩病并发假性息肉形成。

3 讨论

结肠直肠息肉是消化道的常见疾病之一，在病理学分类上可分为炎症性、腺瘤性、增生性、幼年性等类型。临床上结肠息肉可引起腹部不适、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等表现，部分息肉还可引起出血，出现黑便、血便。腺瘤性息肉被认为与结肠腺癌密切相关，已公认为大肠癌的癌前病变，因此，及时正确治疗结肠直肠息肉不仅可缓解息肉可能产生的症状，还是预防结直肠癌的关键。

根据我院开院来在嘉定地区广泛进行的肠镜检查工作，人群涉及具有消化道症状行结肠镜检查者和嘉定区社区粪便隐血检查阳性人群行结肠镜检查者，我们前期的研究[2]发现结肠直肠息肉在嘉定区的发病率达34.4%，在结直肠癌的筛查中，我们发现结直肠癌检出率为2.6%，结直肠息肉与结直肠癌并存患者数占结直肠癌总数的36.5%。基于此，本研究进一步分析本地区结肠直肠息肉的临床流行病学特征，发现：(1)在无症状人群中，10.1%存在结肠直肠息肉。而在有症状者以大便带血或腹泻人群中有较高发病率，因此，在该人群中应常规肠镜检查，避免疾病的漏诊。(2)结肠直肠息肉的发病率在性别间无显著差异，而在人群年龄分布中，以老年人的发病率偏高，尤其在60岁以后。因此，临床中应强化对老年人的结肠直肠息肉的筛查。(3)同既往的其他研究[3]相似，本研究发现结肠直肠息肉主要分布于直肠和乙状结肠，因此，在肠镜检查时有必要对该区域反复多次观察，我们的经验是退镜至肛门口处，再反复进镜至乙状结肠3次，避免漏诊。(4)单发息肉在患者中的发生率较高，但多发息肉仍占25.0%，因此，仍有必要强化结肠直肠息肉的多发性概念。

在上述研究的基础上，我们将1 265例结肠直肠息肉患者分为青年组和老年组进行比较，结果表明，两组患腺瘤性息肉(含管状腺瘤、绒毛状及绒毛管状腺瘤)的发生率明显高于其他病理类型息肉，但老年组和青年组中腺瘤性息肉差异无显著性，因此，肿瘤性息肉无论在任何年龄组人群中均应尽早切除，并长期随访。锯齿状腺瘤是近十几年内被逐渐认识的一类独立的结直肠上皮源性肿瘤[4]，本研究仅发现8例锯齿状腺瘤，说明该息肉发生率较低，但也不排除目前人们对它的认知和辨认能力不足的可能。在形态学和息肉大小方面：老年组山田Ⅰ型息肉(50.0%)、直径<1 cm息肉(69.2%)和青年组山田Ⅰ型息肉(62.0%)、直径<1 cm息肉(65.4%)发病率较高，尤其在青年组患者，与其他形态和大小的息肉相比，差异有统计学意义。

在处理方面，目前的共识为小的增生性息肉或炎性息肉，因无癌变潜能，故可以不处理。但较大的息肉及组织学证实为腺瘤性息肉者，为避免息肉出血、梗阻或癌变，一旦发现即行摘除，并防止出血、穿孔等并发症发生[5]。因此，正确的术前评估、熟练的操作技术、恰当的手术方式是保证疗效和防止并发症的关键。

结肠直肠息肉治疗的技术涉及多方面，临床上，内镜下治疗模式经历了高频电凝术、APC凝固术、EMR、内镜下部分黏膜切除术、ESD等过程，分析相应的治疗方法，优劣各有所不同。APC是经离子化气将高频能量传至靶组织，组织表层可获有效凝固，从而起到止血和破坏有关组织等治疗作用。其优点包括：高效安全，非接触性使用，不易发生穿孔，减少操作时间，对息肉病灶的处理非常自如，较少的烟雾，保持良好视野，主要治疗后表现为轻微腹痛、腹胀及烧灼感，可能是黏膜下神经丛受刺激或凝固面受胃酸胃蛋白酶的影响所致，一般不需处理。EMR是指于病灶的黏膜下层内注射药物形成液体垫后切取大块黏膜组织的方法，它是治疗癌前期病变及早期癌有效而可靠的方法，已成为早期癌和临界病变的首选诊疗方法之一。ESD是指在内镜下，经黏膜下层，将早期癌肿病灶与其下正常的黏膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。ESD与EMR具有同样的目的及类似的做法，但其优点为：更彻底、更干净、能完整切除≥2 cm的较大病灶，且具有较低的复发率。在日本，ESD已被确立为上消化道恶性肿瘤内镜切除的标准方法。我们的做法是：(1)对于≥1 cm或山田Ⅱ、Ⅲ型息肉多采用EMR的方式摘除，对于≥2 cm、LST息肉多采用ESD摘除，对于<1 cm、山田Ⅰ型息肉多采用APC灼除。同时对于EMR和ESD术后的患者采用创面APC修整，必要时采用金属钛夹夹闭创面。对于山田Ⅳ型息肉采用金属钛夹或尼龙绳夹闭蒂部后，圈套器圈套电凝摘除。对广基扁平息肉，我们通常多采用黏膜下生理盐水注射，抬举征阳性后行APC治疗，此方法可使电凝时对肌层的损伤减少，降低肠穿孔的发生率。对那些采用圈套电切的息肉，如残端保留太长或断端出血，APC可作为替补治疗方法。钳除用于<0.3 cm的息肉，多采用1次活检摘除法，如再钳第2、3钳，易致肠黏膜损伤出血。由于息肉未完全钳除，容易复发，故稍大的息肉用圈套或电凝切除为好。(2)对于老年多发性息肉患者，圈套摘除一次不应超过5枚，中青年患者一次操作可适当多摘除3～5枚。此外，我们认为一次摘除息肉多少，应根据设备、患者及息肉情况综合考虑。(3)术中注重观察肠蠕动情况，防止黏膜灼伤。术后密切观察患者的腹部体征，患者禁食4～6 h，半流质饮食7 d，1周内避免剧烈活动，如发现穿孔、大出血等并发症可急诊转送外科手术治疗。(4)在我院开展的肠镜下治疗中，我们认为术前充分的肠道准备很重要，肠道的清洁可减少肠镜检查的盲区，亦利于术后电切伤口的愈合，从而减少并发症。根据既往的经验，内镜下治疗的过程中，还应根据息肉的不同类型选择相应的治疗方法，才能保证息肉的彻底切除，并减少术后的出血、穿孔等并发症的发生[6]。另外，行内镜下息肉治疗的患者需做好术前评估，个体的差异及患者的体质状况决定了术后并发症的发生率，如老年患者(年龄>65岁)、既往有心脑血管病、肝硬化、肾功能不全等病史者、近期服用抗血小板药物者、凝血功能异常及血小板减少者等，如行内镜下息肉治疗，术后的出血风险均大大增加，这在以后的治疗中有待进一步比较和深入观察。

本研究还发现内镜下活检术后与息肉切除后组织病理结果存在差异，推测原因可能有：结肠息肉患者有的伴有肠黏膜慢性炎症，局部活检误诊为炎性息肉；有的息肉较大，活检组织较表浅，有可能漏掉息肉的病理特征。研究[7]发现结肠直肠息肉的病理特征依靠内镜下活检病理诊断息肉的性质有一定的局限性和漏诊率，发现息肉应尽早切除，电凝切后整个息肉标本回收送检病理是很必要的。

由于肠镜检查肠内息肉的确切定位是困难的，因此严格区分息肉复发或漏诊是不易的。多数学者[8]认为，切除后的结肠直肠息肉复发率为30%～50%，我们1年的随访时间内再发现率为39.9%，目前对于结肠直肠息肉的随访时间报道不一，有学者[9]提出内镜治疗后应每年随访复查，连续4年无病变者，改为2～3年一次，直至终身。结合本组随访结果，我们认为，对于结肠直肠息肉尤其是腺瘤性息肉患者，治疗后首次随访时间在3个月内，首次随访若阴性，改为每年复查1次，如连续2次无病变发现，可适当延长随访时间，但不宜超过2年。青年患者、息肉直径<1 cm、单发息肉可适当延长复查时间。但多发腺瘤或腺瘤恶变等高危患者，首次随访应在半年内进行，以后每年1次，连续5次检查阴性后，改为2年1次，连续4次阴性方可结束随诊。故结肠直肠息肉摘除后，应强调定期随访，早期发现新的病变和复发病变，及时处理。

总之，上海市嘉定地区结肠直肠息肉处于高发病率状态，在结肠镜检查中，注重远端结肠的反复检查。在内镜下的治疗中，注意多种手术方式的有机结合，注意术前准备，注意回收术后标本，行病理学检查，避免误诊。同时，由于结肠的特殊性，注重疾病的长期随访，对预防疾病的复发尤为关键。通过临床的努力，希望结肠直肠息肉能够早期发现、早期治疗，降低结直肠癌在本地区的发病率。

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(责任编辑：陈香宇)

A clinical retrospective study of colonoscopy in diagnosis and treatment of colorectal polyps in Jiading district of Shanghai

CHEN Ping, YUAN Xiaoqin, XIE Ling, CAI Boer, WANG Wei, XU Lantao, WU Yunlin

Department of Gastroenterology, Ruijin Hospital North, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 201801, China

Objective To observe the relevant factors of colorectal polyps and the following up of endoscopic polypectomy in Jiading district of Shanghai during 2 years, for further diagnosis and treatment of clinical and basic studies.Methods All of 1 265 patients were enrolled from Jan. 2013 to Feb. 2014, data including gender, age, symptoms, changes observed during colonoscopy and results of pathology examination were collected. Clinical features and endoscopic polyp size, morphology, surgical method and complication rate were analyzed.Results Of 1 265 patients, 776 were male, 489 were female, which were treated by endoscopic polypectomy. No symptom (10.1%), abdominal pain (10.7%), diarrhea (22.0%), bloody stools (27.8%) and other discomforts such as constipation and change of character of stool (29.4%) were also the main initial symptoms of the colorectal polyps. For the subjects, 25.0% were diagnosed as polyps, and 49.7% of the lesions located at rectum or sigmoid colon. The polyp number, location (left colon polyps), morphology (Yamada I), pathological types (tubular gland tumor) were showed difference in elderly group or young group, but showed no difference between two groups. For all of this patients, 52 were treated by hot biopsy forcTIF, 581 were treated by APC, 622 were treated by EMR, 10 were treated by ESD. The total complication of endoscopic polypectomy included abdominal pain (n=45), bloody stools (n=36), intestinal perforation (n=2) and fever (n=4). A consistency rate (85.6%) of pathological diagnosis existed between endoscopic biopsy and resection, follow-up for 1 year time, and found polyps at a rate of 39.9%.Conclusion The detection rate of colorectal polyps in Jiading distract of Shanghai is high. The colonoscopy is an effective screening approach for early detection of colorectal polyps. The clinical characteristic is different in patients, a targeted endoscopic treatment method should be chosen by clinicians. And it is important for prevent recurrence of the disease by following up and treatment.

Colorectal polyps; Colonoscopy; Retrospective analysis

陈平，博士，副主任医师，研究方向：大肠肿瘤基础与临床。E-mail：chenping714@medmail.com.cn

吴云林，博士，主任医师，教授，研究方向：胃肠道肿瘤基础与临床。E-mail：wuyunlin1951@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.011

R574.62;R574.63

A

1006-5709(2016)05-0524-05

2015-09-08