经皮肾镜双频双导管碎石系统治疗复杂性上尿路结石

杨杰吴定涛陆剑君黄思源刘豫



论著

经皮肾镜双频双导管碎石系统治疗复杂性上尿路结石

杨杰1吴定涛1陆剑君1黄思源1刘豫1

1广西壮族自治区民族医院 广西医科大学附属民族医院泌尿外科530001广西南宁
通信作者：杨杰，beiqiao29@sina.com收稿日期：2016-05-07

目的：探讨经皮肾镜双频双导管超声碎石系统治疗复杂性上尿路结石的疗效及安全性。方法：回顾性分析2012年5月～2015年4月共263例复杂性上尿路结石患者资料，行经皮肾镜下双频双导管超声碎石系统（Cyberwand）治疗。其中男159例，女104例，肾脏鹿角型结石107例，肾脏多发结石89例，肾结石合并输尿管上段结石67例。结果：262例手术成功，1例因游走肾无法建立碎石通道中转开放手术。一期手术结石取净211例，一期结石清除率80.23%（211/263），二期手术结石取净31例，总结石清除率92.02%（242/263），21例残留肾结石，术后ESWL辅助治疗。术后出现脓毒血症3例，加强抗感染后治愈，6例行超选择性肾动脉栓塞治疗控制出血，术中无肾脏穿孔、气胸、肠道损伤等严重并发症。结论：双频双导管碎石系统安全有效，具有碎石取石效率高、灌注液外渗少、肾内压低、细菌毒素吸收少等优点，从而降低了手术并发症，有效提高了手术安全性。

经皮肾镜；Cyberwand双导管碎石；上尿路结石

泌尿系统结石是临床上较为常见的多发病之一，但复杂性上尿路结石的定义和诊断标准目前尚未统一［1］。一般把大于2.5 cm的结石、鹿角型结石、多发结石、异位肾结石、蹄铁形肾结石、感染性结石及孤立肾结石归为复杂性肾结石［2］。2012年5月～2015年4月我们共收治复杂性上尿路结石患者263例，均采用双频双导管超声碎石系统（Cyberwand）治疗，疗效满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

本组263例，男159例，女104例，男女比例1.53∶1，年龄9～71岁，平均（45.3±12.2）岁。左侧171例，右侧92例。肾脏鹿角形结石107例（40.7%），肾脏多发结石89例（33.8%），肾结石合并输尿管上段结石67例（25.5%）。术前均行彩超、KUB及CTU检查。210例（79.8%）尿常规中白细胞升高，均行中段尿细菌培养及药敏实验，其中大肠埃希菌94例，肺炎克雷伯菌32例，铜绿假单胞菌25例，粪肠球菌11例，变形杆菌4例，鲍曼不动杆菌1例，细菌培养阴性96例。术前选用敏感抗生素抗感染治疗，待尿常规中细菌数正常，脓细胞消失，白细胞镜检降至2+以内，如伴发热者体温正常至少3 d以上。

1.2手术方法

本组采用全麻方式，患者先取截石位，输尿管镜下逆行置入F5输尿管导管至患者肾盂，若合并输尿管结石先行输尿管镜下碎石取石或将结石推回肾盂，再置入F18双腔尿管，输尿管导管连接注射器用于制造人工肾盂积水。患者再取健侧卧位，在超声（西门子亚当）定位下于12肋下或11肋下，腋后线与肩胛线之间选择最佳穿刺点。目标肾盏应根据结石的位置及分布选择后组肾盏，且从肾盏穹窿建立通道，避免撕裂肾盏颈。尽量避免直接穿刺结石，而应穿刺目标盏的积水，除非目标盏无法建立人工积水。18G穿刺针进入目标盏后，置入斑马导丝至集合系统，退出针鞘，沿导丝以筋膜扩张器由细至粗从F6扩张通道至F22，并置入F22剥皮鞘。置入F18李氏肾镜，确认进入肾盏并建立好碎石通道。采用美国Cyberwand双频双导管超声碎石系统进行碎石取石，结石取净后放置F7双J管，留置F16肾造瘘管。手术采用一期单通道189例，一期双通道31例，二期单通道11例，二期双通道31例。

1.3术后处理

术后4～5 d行KUB检查，无明显结石残留或残留结石直径≤4 mm者视为结石完全清除，5～6 d拔除肾造瘘管，造瘘口无漏尿拔除尿管，1个月后膀胱镜下拔除双J管。若结石残留较大或较多需行二期经皮肾镜碎石手术者则保留造瘘管，5～7 d行二期手术治疗。若残留结石不大，亦可于1个月后行ESWL治疗。

2　结果

262例手术成功，1例因游走肾无法建立碎石通道中转开放手术。一期手术结石取净211例，一期结石清除率80.23%（211/263），二期手术结石取净31例，总结石清除率92.02%（242/263），21例残留肾结石，术后ESWL辅助治疗。术后出现脓毒血症3例，加强抗感染后治愈，6例行超选择性肾动脉栓塞治疗控制出血，术中无肾脏穿孔、气胸、肠道损伤等严重并发症。平均手术时间77 min（45～160 min），术中平均出血量为80 ml（30～300 ml），其中17例术中或术后输血，输血率6.49%（17/262）。

3　讨论

复杂性上尿路结石，尤其是鹿角形结石一直是泌尿外科临床治疗上的难点之一［3］，传统的治疗方式为切开取石术治疗，但随着科技的发展，微创经皮肾镜手术在治疗上尿路结石上具有创伤小、恢复快、取石率高、术后并发症发生率低等优势已逐渐取代了传统的开放手术，成为治疗上尿路结石的最佳手术方式［4，5］。然而手术治疗的目标是尽可能多的清除结石，抑制结石复发，最大程度保护肾功能［6］。所以，如何提高结石清除率并减少并发症是目前研究的主要方向。

经皮肾镜下碎石方法有很多，目前常见的有气压弹道碎石、超声碎石、钬激光碎石及双频双导管碎石等。气压弹道或钬激光碎石可以击碎硬度较大的结石，但碎石效率较低，且碎石与清石分开，需应用取石钳逐一取出碎石，降低清石效率。应用灌注泵脉冲功能，通过增加水流压力冲出碎石虽能提高清石效率，但增加了肾脏灌注压，使得灌注液吸收增多，术后出现脓毒血症的风险也随之增加。超声碎石虽能利用负压装置保持集合系统内低压状态，但对于硬度较大的结石碎石效率低，仍需联合气压弹道碎石。

美国Cyberwand双频双导管碎石清石系统集气压弹道和超声碎石的优势于一体，将两种超声探杆通过单一的超声能源手柄产生超声加弹道的作用效果。两根探杆通过手柄与发生器链接，内杆以21 000 Hz的频率振动产生传统超声碎石的效果，粉碎小的结石并吸出，外杆以1 000 Hz的频率振动产生高量冲击波的效果粉碎较大较硬的结石［7］。基于以上特点，我们认为双导管碎石系统在碎石清石过程中优势明显［8］：①研究发现，对于同样的人造结石，Cyberwand的碎石时间明显少于Litho Clast Ultra弹道+超声碎石系统［9］。Cyberwand对于较大较硬的结石可先应用高脉冲频率将结石击碎，再应用低脉冲频率进一步将碎石粉碎，且内杆中空，碎石手柄与负压吸引器连接，在碎石的过程中一并清石，同时可将冲离手术视野的碎石再次吸回碎石杆周围，提高了碎石效率，缩短了手术时间，减少了碎石残留［10］。②复杂性上尿路结石大多合并泌尿系感染，有研究表明经皮肾镜手术治疗鹿角形结石术后高热、感染性休克等感染性并发症的发生率高达32.7%［11］，本研究中就有79.8%（210/263）患者合并泌尿系感染，当肾盂内压力超过4.655 k Pa（35 mm Hg）时含菌的尿液会突破肾盂肾盏黏膜屏障，引起静脉和淋巴逆流［12］，导致尿源性脓毒血症的发生。Cyberwand在碎石过程中可有效降低肾盂内压力，减少含菌尿液逆流入血的机会，且可以有效的吸附并清除结石表面脓苔及絮状物，降低了术后高热、脓毒血症甚至感染性休克的发生概率。③在降低肾盂内压力的同时，灌注液外渗的概率也大大降低，避免了腹后腔积液、腹腔积液甚至胸腔积液的发生，对老年患者、心肺功能不佳及肾功能不全的患者尤为有利。④外杆较内杆稍短，不依靠组织即可悬空碎石，避免碎石过程中碎石杆损伤肾盂肾盏黏膜，减少术中出血，提高了手术安全性。

虽然Cyberwand双频双导管碎石系统有诸多优点，但其自身的缺点仍不可忽视。①因碎石过程中负压吸引，肾内压力降低甚至呈负压状态，若有明显出血时则难以维持清晰的手术视野，我们的经验是暂时将吸引管打折，适当增加肾内压力，视野清晰后松开打折并进行碎石。②双导管频率不同，碎石过程中高速旋转相互摩擦，导致内杆断裂，且碎石时肾镜与碎石杆的摆动幅度不一致，致使外杆与肾镜工作通道挤压摩擦，导致外杆断裂，使得损耗过大。我们的经验是低频外杆与高频内杆交替碎石，尽量避免长时间连续使用低频外杆碎石，对于结石硬度不大的结石可考虑只用高频内杆碎石，个别活动度较大的碎石可以应用取石钳取出。另外，尽量保持碎石杆与肾镜的摆动幅度一致，避免碎石杆与肾镜工作通道之间挤压摩擦。

综上所述，Cyberwand双频双导管超声碎石系统在治疗复杂性上尿路结石上安全有效，具有碎石取石效率高、灌注液外渗少、肾内压低、细菌毒素吸收少等优点，从而降低了手术并发症，有效提高了手术安全性。但碎石中要掌握一定技巧，减少器械的耗损。

［1］尹杰，何卫国，陈向新，等.ESWL与腔内技术联合处理复杂性上尿路结石.中华泌尿外科杂志，2004，25（4）：240-242.

［2］吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004：811.

［3］Guota R，Kumar A，Kapoor R，et al.Prosperctive evaluation of safety and efficacy of the supracostal approach for percutaneous nephroolithotomy.BJU Int，2002，90（4）：809-813.

［4］Lahme S，Bichler KH，Strohmaier WL，et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones.Eur Urol，2001，40（6）：619-624.

［5］李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）.北京大学学报（医学版），2004，36（2）：124-126.

［6］Aron M，Yadav R，Goel R，et al.Multi-tract percutaneous nephrolithotomy for large complete staghorn calculi.Urol Int，2005，75（4）：327-332.

［7］曾国华，李逊.经皮肾镜取石术.北京：人民卫生出版社，2011：45-46.

［8］李天，李逊，何永忠，等.经皮肾镜下双频双导管碎石系统治疗肾脏铸型感染性结石.中国内镜杂志，2012，18（8）：855-857.

［9］Kim SC，Matlaga BR，Tinmouth WW，et al.In vitro assessment of a novel dual probe ultrasonic intracorporeal lithotripter.J Urol，2007，177（4）：1363-1365.

［10］Xu Y，Wu Z，Yu J，et al.Doppler ultrasoundguided percutaneous nephrolithotomy with two-step tract dilation for management of complex renal stones.Urology，2012，79（6）：1247-1251.

［11］Negrete-Pulido O，Gutierrez-Aceves J.Management of infectious complications in percutaneous nephrolithotomy.J Endourol，2009，23（10）：1757-1762.

［12］Hoslst U，Dissing T，Rawashdeh YF，et al.Norepinephrine inhibits the pelvic pressure increase in response to flow perfusion.Urology，2003，170（5）：268-271.

Percutaneous nephroscopic dual probe ultrasonic intracorporeal lithotriptor in complex upper urinary tract stones

Yang Jie1Wu Dingtao1Lu Jianjun1Huang Siyuan1Liu Yu1
（1Department of Urology，Guangxi Zhuang Autonomous Region National Hospital，National Hospital Affiliated to Guangxi Medical University，Nanning 530001，China）
Corresponding author：Yang Jie，beiqiao29@sina.com

Objective：To investigate the curative effect and safety of percutaneous nephroscopic dual probe ultrasonic intracorporeal lithotriptor in complex upper urinary tract stones.Methods：The clinical data of 263 patients with complex upper urinary tract stones treated with percutaneous nephroscopic dual probe ultrasonic intracorporeal lithotriptor（Cyberwand）in our hospital from May 2012 to April 2015 were reviewed retrospectively，including 159 males，and104 females.There were 107 cases of renal staghorn calculi，89 cases of multiple renal calculi，and 67 cases of renal with upper ureteral calculi.Results：262 cases were successfully operated，and only one case failed to establish renal access and was converted to open operation because of floating kidney.211 patients got stone clearance in stage one，and stone clearance rate of stage one was 80.23%（211/263），31 patients got stone clearance instage two，and the total stone clearrance rate was 92.02（242/263），Twenty-one patients were given ESWL for residual stones.Postoperative pyemia in 3 cases was cured by strenthening anti-infection，and bleeding was controled in 6 patients by superselective embolization.No case suffered from serious complications，such as perforation of kidney，pneumothorax，injury to intestines and so on.Conclusions：The dual probe ultrasonic intracorporeal lithotripter device is a safe and efficient tool，with special advantages in increasing the stone-free rate，cutting down extravasation of irrigation fluid，and decreasing renal intrapelvic pressure and absorption of bacteriotoxin，which can effectivelly decrease the incidence of complications and improve operation safety.

percutaneous nephrolithotomy；Cyberwand dual probe；upper urinary tract stones

R691.4

A

2095-5146（2016）04-193-03

广西医科大学青年科学基金（GXMUYSF2014049）