重度急性胰腺炎并发胰腺脓肿的诊治进展

阳　凤　彭　燕

西南医科大学附属医院消化内科(646000)



重度急性胰腺炎并发胰腺脓肿的诊治进展

阳凤彭燕*

西南医科大学附属医院消化内科(646000)

摘要胰腺脓肿(PA)是重度急性胰腺炎(SAP)最严重的并发症，可导致全身和(或)局部并发症，甚至死亡。PA形成后无法自行消除，一旦诊断成立，应早期通畅引流、抗感染、加强营养支持等治疗，其中通畅引流尤为重要。以往PA的治疗以手术治疗为主，随着微创技术的发展，内镜超声(EUS)引导下引流以及经皮穿刺置管引流(PCD)为PA的治疗开辟了新途径。对于SAP患者，预防和早期诊断PA成为治疗中的挑战之一。本文就SAP并发PA的诊治进展作一综述。

关键词胰腺；脓肿；胰腺炎；诊断；治疗

Progress in Diagnosis and Treatment of Severe Acute Pancreatitis Complicated with Pancreatic Abscess

YANGFeng,PENGYan.

DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,SichuanProvince(646000)

Correspondence to: PENG Yan, Email: 1806857826@qq.com

AbstractPancreatic abscess (PA) is the most serious complication of severe acute pancreatitis (SAP), which can lead to systemic and/or local complications, and even death. PA cannot be resolved automatically after the formation. Once diagnosed, early drainage, anti-infection and nutrition support should be undertaken, the most important is early drainage. In the past, the treatment of PA was mainly based on surgical treatment. With the development of minimally invasive techniques, endoscopic ultrasound (EUS) guided drainage and percutaneous catheter drainage (PCD) offer a new way for the treatment of PA. Preventing and early diagnosis of PA become a challenge in the treatment of SAP. This article reviewed the progress in diagnosis and treatment of SAP complicated with PA.

Key wordsPancreas;Abscess;Pancreatitis;Diagnosis;Therapy

胰腺脓肿(pancreatic abscess, PA)是重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)最严重的并发症，发生率约为5%[1]，病死率国外为14%～54%[2]，国内为12.2%～25%[3]。通常发生于急性胰腺炎(AP)病程后期(距发病4～6周)，多数情况下由局灶性坏死液化继发感染形成[4-5]。如未及时干预，可导致全身和(或)局部并发症，甚至死亡。本文就SAP并发PA的诊治进展作一综述。

一、诊断

1. 临床诊断：PA患者的临床表现各异，感染征象是常见的临床表现。SAP患者如出现败血症表现，而无其他原因可寻(尤其是疾病进展至第4～6周)，高度提示PA。患者表现为症状和体征发生改变和加剧，如发热、持续性心动过速、呼吸加快、胃肠道症状、肠麻痹、腹痛加剧，白细胞计数升高、肝肾功能异常等。体格检查显示上腹部或全腹压痛，可触及包块，腹部痛性包块是PA最具价值的诊断体征[6]。

2. 影像学检查：B超可显示PA大小、数目和位置。B超下可见腹部局限性包块，内含液性暗区。Fink等[7]的研究显示，B超对PA的检出率为70%，应作为首选检查。但超声容易受胃肠道内气体的影响，对于胃肠道积气严重、被肠道包绕的脓肿通常不能准确显示。CT分辨率高，不受气体、骨骼的影响，可较好显示各种解剖结构，是安全有效的诊疗技术。增强CT是诊断PA最重要的影像学手段，其可明确病灶部位、大小、与周围邻近脏器的关系，有助于指导引流[8]。增强CT下可见PA位于胰腺内或胰周，呈类圆形或不规则形，脓液密度略低于囊肿，脓腔内见气泡是PA的特征性表现，但出现率仅为30%～50%，增强扫描可见脓肿壁明显强化[9]。

3. 细菌学依据：胰腺和胰周脓液细针穿刺细菌学检查是鉴别有无感染的重要方法，可在B超或CT引导下进行，为诊断提供细菌学依据。罗斌等[10]对32例PA患者的脓液进行细菌培养，最常见的为大肠杆菌，其次为肠球菌和克雷伯氏菌。Petrov等[11]的研究显示最常见的细菌依次为大肠杆菌、克雷伯杆菌和绿脓假单胞菌，并且随着住院时间延长，亦可见革兰阳性菌感染，主要为金黄色葡萄球菌。许志伟等[8]指出PA混合菌感染多于单一病原菌感染，除常见细菌感染外，厌氧菌和真菌的感染率亦不断上升。

二、治疗

1. 抗菌药物治疗：关于PA感染，目前比较认同的是“肠道细菌易位”学说[12]。一旦确认感染，应立即控制感染源并给予抗菌药物治疗。控制感染源可通过手术引流，如内镜超声(EUS)引导下引流或经皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage, PCD)。抗菌药物的选择应具备：①脂溶性强，能有效通过血胰屏障；②经验性用药时，选择广谱抗菌药物。然而，随着抗菌药物的广泛使用，目前许多病原体已产生耐药性。Su等[13]的研究发现，在SAP相关感染病原体中，革兰阳性菌株对红霉素和青霉素的耐药性较高，革兰阴性菌株对碳青霉烯类抗菌药物敏感。因此临床治疗上应联合使用抗菌药物，首选碳青霉烯类和三代头孢类。

2. 营养支持治疗：SAP的营养支持应达到正氮平衡。营养支持包括两种方式，即完全肠外营养(TPN)和肠内营养(EN)。TPN 曾被认为是AP供给营养的标准方式，在供给营养的同时可减少胰液的刺激。但该方法可导致中央静脉导管感染、高血糖、电解质紊乱等不良反应，且长时间TPN可能导致肠道屏障功能受损，促使肠道细菌易位，增加感染风险[14]。2012 年Yi等[15]对 8项随机对照试验分析发现，与TPN相比，EN 组的病死率更低，感染并发症更少，并且能降低器官衰竭和手术的发生率。早期开始EN的优点在于能维持肠黏膜屏障功能，保护肠道有益菌，减少细菌易位和内毒素释放，维持肠道屏障功能的完整性[16]。临床应用最多的是经鼻胃管和鼻空肠管。若EN患者耐受量不足以获得足够的热量支持，应联合肠外和肠内喂养[12]。

3. 脓液引流

①手术引流：以往认为SAP并发PA的患者应立即手术治疗。手术的关键是切开脓肿，充分引流。术者应遵循接近病灶和腹膜外路径的原则选择手术切口和路径，进腹后经肝胃、胃结肠韧带、结肠旁沟或肾前间隙探查脓肿，术中应尽量吸除脓液并清除坏死组织，根据脓腔的大小、位置以及残留坏死组织的情况决定引流管大小、数量和放置部位[8]。术后定时行脓腔冲洗，脓液明显减少时可减少冲洗液量和冲洗次数，注意观察引流液性质，并逐渐拔管。亦有部分患者无法彻底引流，需再次手术，此时需进行残腔窦道造影，结合CT确定再次手术清创路径。

手术治疗是PA的传统治疗方法，可彻底清除坏死组织和脓液，但手术创伤大，并发症发生率和死亡率较高。并发症主要包括器官衰竭、脏器穿孔、伤口感染、出血、胰瘘、胰腺内外分泌功能不全等，亦可能需二次手术[12]。手术主要适用于内科治疗不能缓解、瘘管形成、脓肿压迫胆总管发生阻塞性黄疸、脾静脉血栓形成和门静脉高压引起出血者。

②PCD：近年来PCD在SAP相关局部并发症的治疗中发挥重要作用。Baudin等[17]的研究显示，CT引导下PCD治疗PA的有效率为64.6%(31/48)，其中2例发生非致命性手术相关并发症，对其处理后症状完全缓解，复查CT示脓肿消失。置管后需定期使用抗菌药物、0.9%NaCl冲管，必要时换管，以免脓栓阻塞引流管，引流管留置时间应根据引流情况和CT复查结果评估。

PCD定位准确、创伤小、并发症少，病死率低，可避免危重患者经受手术打击，亦可为再次手术赢取时间。但对于脓肿位置较深的患者，由于穿刺路径较长，PCD仍可导致出血、针道感染、腹膜炎、败血症等并发症。此外，若脓腔内脓液黏稠、内含坏死组织，则PCD疗效不佳[18]。van Santvoort等[19]的研究显示，单独使用PCD治疗的成功率仅为33%～35%。Prochazka等[20]认为对PA的微创穿刺引流可避免外科手术干预，但并不妨碍后续必要时行外科干预。许元鸿等[21]的研究认为单独PCD不适合作为PA的常规治疗，仅适用于下列两种情况，即危重患者进行暂时性减压和引流，为进一步手术作准备；不含半固体坏死组织的单房性脓肿，尤其单纯性脓肿，且发病时间间隔较长、坏死组织已充分液化的患者。

③EUS引导下引流：内镜下引流胰腺和(或)胰周液体已应用于临床多年，EUS技术的发展扩大了透壁穿刺的适应证，包括未见囊壁隆起和穿刺风险高的液体积聚[22]。将EUS探头置于胃腔，可多角度显示病变和血管等解剖结构，选取最短且安全的穿刺途径。在进行脓肿穿刺引流术前，应确定脓肿的位置、大小和囊壁厚度，脓肿与胰腺、胃、肠壁的部位及其距离，脓肿与胃壁间的距离应不超过1 cm[23]。常用的引流方法包括EUS引导下经胃壁支架置入引流术、EUS引导下经胃鼻脓肿管引流术、EUS引导下经胃支架与鼻脓肿管联合引流术等。Giovannini等[24]的研究中，20例PA患者行EUS引导下治疗并安置鼻脓肿管，17例脓肿位于胰尾，3例脓肿邻近胃壁，治疗后随访2个月，2例复发行手术治疗，其余患者均治疗成功。Lopes等[25]对51例患者通过EUS引导下行PA胃引流或十二指肠内引流术，随访39周，复发率为17.7%，无患者死亡。

EUS引导下引流术可对PA进行定位，了解其与周围脏器的位置关系，对进针途径进行实时监测，能准确穿刺脓肿、放置透壁支架和鼻脓肿导管，以确保持续冲洗和有效引流，可达到PCD操作难度大、不易处理的部位[26]。未见囊壁隆起、门静脉高压、高出血风险等不良反应，使用其他方法治疗失败、需排除囊性肿瘤的患者均可行EUS引导下穿刺[27]。但此操作易引起出血、穿孔、感染、引流管脱落、支架易位等并发症，且是否优于手术和影像学引导下PCD治疗，尚缺乏大规模、多中心、随机对照研究证实。

三、结语

PA形成后无法自行消除，一旦诊断成立，应给予早期通畅引流、抗感染、加强营养支持等治疗，其中通畅引流尤为重要。以往PA的治疗以手术治疗为主，随着微创技术的发展，EUS引导下引流以及PCD为PA的治疗开辟了新途径。对于SAP患者，预防和早期诊断PA成为治疗中的挑战之一，未来仍需进一步研究和探讨。

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(2015-05-13收稿；2015-06-02修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.03.011

*本文通信作者，Email: 1806857826@qq.com