张莉教授异病同治应用归脾汤经验摭拾

2016-03-13李春艳陈玉佩郭冬青

环球中医药 2016年7期

关键词：乳腺增生荨麻疹

李春艳　陈玉佩　郭冬青

·名医心鉴·

张莉教授异病同治应用归脾汤经验摭拾

李春艳陈玉佩郭冬青

100164北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心中医科(李春艳)；北京中医药大学针灸推拿学院[陈玉佩(硕士研究生)]；北京东软熙康医院管理有限公司祈年大街综合门诊部中医科(郭冬青)

【摘要】乳腺增生、荨麻疹和耳鸣均为临床常见疑难病，都有各自的临床表现和常规治疗方法。北京中医药大学张莉教授根据中医的“异病同治”辨证思想，按照健脾养心、气血双补的治疗方法，灵活运用归脾汤，为深入理解和运用中医辨证论治的思想提供了借鉴。

【关键词】归脾汤；乳腺增生；荨麻疹；耳鸣；异病同治

气、血是构成和维持人体生命活动的基本物质，气、血的盛衰和运行状态，对人的生、长、壮、老起到决定性作用。《素问·调经论》指出：“血气不和，百病乃变化而生”，调整气血的立论各异，治法有别，而归脾汤是常用方药之一。归脾汤源自宋·严用和《济生方》，组成：生黄芪、龙眼肉、太子参、白术、当归、炒酸枣仁、茯神、远志、木香、炙甘草、生姜、大枣。主治：心悸怔忡，健忘失眠，气短乏力、食少、面色萎黄等心脾气血两虚证，还可治妇女的月经先期，量多色淡[1]，更年期血崩等脾不统血证[2]或中风、厥逆、眩晕等。现代药理学证明可治疗乳癌[3]、皮肤瘙痒[4]、慢性疲劳综合症[5]、视网膜静脉阻塞[6]以及特发性血小板减少性紫癜[7]等疾病。

张莉是北京中医药大学教授、主任医师、博士生导师，从事临床和教学工作35年，为北京市朝阳区遴选的中医药专家下基层的指导老师。临床上擅长用中药方剂和针灸调整气血来治疗各种疑难杂症，在拓展经方的临床应用方面颇具特色，每取归脾汤健脾养心、气血双补之意，加减运用治疗妇科杂病、皮肤科疾病，均获得满意疗效。笔者有幸师承于张莉教授，揣摩张老师用归脾汤治疗各种杂症，获益颇多。今选取典型病例，与读者共享。

1乳腺增生

乳腺增生病又称纤维囊性乳腺病，乳腺导管和小叶在结构上的退行性和进行性变化，属于中医学“乳癖”范畴，因乳头属肝，乳房属胃，故乳腺疾病往往由郁怒、忧思等引起。临床以肝胃气滞、气火内盛、瘀血痰浊型为多见[8]。

患者，女，39岁，私企管理，2014年10月13日初诊。以双侧乳房胀痛6月求治，2014年4月因劳累、生气引起双乳房胀痛，可扪及肿块，肿块随情绪的波动而变化，经前症状加重，经后缓解，它院B型超声诊为：乳腺增生，并予“小金丸”口服，效果不显。刻下症见：失眠、心悸气短、两胁胀闷、善太息、易烦躁、便溏，舌淡苔白、舌体胖大、脉沉细。乳腺钼靶检查所见：双侧乳腺层次清晰，双乳外上象限分别见数个卵圆形密度增浓影，边界清楚。诊断：乳癖。证型：肝郁脾虚。处方：生黄芪20 g、龙眼肉10 g、太子参10 g、当归15 g、炒酸枣仁30 g、茯神15 g、远志5 g、木香10 g、炙甘草6 g、柴胡8 g、白芍15 g、白术15 g、薄荷10 g、三七粉冲3 g、延胡索10 g、夏枯草20 g、生姜3片、大枣10 g，7剂水煎服，每天1剂。二诊7天后患者诉乳房胀痛明显减轻，失眠好转，仍心悸气短，前方去薄荷，生黄芪加至30 g，另加生地黄20 g、熟地黄20 g，14剂后面色红润，大便成形，乳腺包块消失。

按《素问·阴阳应象大论》有：“怒伤肝”之说，《素问·举痛论》指出：“劳则气耗”。《素问·经脉别论》：“凡人之惊恐恚劳动静，皆为变也。”本例郁怒伤肝，蕴于乳络，出现乳痛乳胀，肝郁化热，灼津为痰，痰凝成块；劳伤脾胃，又肝木克脾土，脾失健运则气短便溏，聚湿成痰，而舌淡苔白，舌体胖大，脉沉细，为脾虚表现。本例病机为肝郁脾虚痰凝，虚实夹杂，正气虚亏为本，肝郁痰凝为标。治疗上辟走蹊径，首以补虚为先，用归脾汤加减，生黄芪、太子参、白术、炙甘草、大枣补脾益气；当归、三七粉养肝生血；茯神、炒酸枣仁、龙眼肉养心安神；远志定志宁心；木香理气醒脾，柴胡、薄荷疏肝理气；延胡索助柴胡、薄荷疏肝理气而止痛；夏枯草散结消肿；大枣、生姜调和脾胃。初诊健脾疏肝止痛，二诊加大生黄芪用量，并用生地黄、熟地黄补气养血扶正，诸药合用养心健脾安神，辅以疏肝理气止痛，使得土实肝安，乳块得消。

2荨麻疹

荨麻疹属于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应的皮肤病，中医属于瘾疹范畴，其病因与禀赋不足、食物、感染、自身免疫、肿瘤、内分泌、精神因素等有关，一般发病急，病程在3周以内的属实证，反复发作的病程在6周以上的多由禀赋不足而发属虚证。

患者，女，31岁，会计，2014年5月19日初诊。主诉为皮肤风团样突起，阵发性奇痒6月。病起于搬入新装潢居室，皮肤经常出现形状和大小不一的风团，遍身瘙痒，夜间尤甚，搔之出现红色条痕，消退后不留痕迹，伴有头晕、头痛。当地医院筛查过敏源为“甲醛”。给予“氯雷他定”10 mg/d，停药复发。伴有心悸、面色萎黄、干糙、气短乏力、月经量少、纳差、多梦，身体瘦弱，舌淡苔白，边有齿痕，脉细弱。诊断：瘾疹。证型：血虚生风。处方：生黄芪20 g、龙眼肉10 g、太子参10 g、白术15 g、当归10 g、炒酸枣仁20 g、茯苓15 g、远志5 g、炙甘草6 g、大枣15 g、三七粉冲3 g、生地黄20 g、白芍15 g、防风10 g、地肤子10 g，7剂水煎，每天1剂，分2次服。二诊风团、瘙痒已明显减轻，去远志、防风、地肤子，加阿胶5 g，5剂研细末，5 g/d，早晚2次温水冲服，2月后瘙痒完全消失。心悸、面色萎黄、多梦等诸症得以改善。

按本例虽以皮肤风团为主诉来诊，但因有心悸等诸多伴随症状，所以血虚为病机关键。血虚生风，风则痒；血虚不能上荣于面，出现面色萎黄、干糙；血虚脑髓不充则头痛、头晕；血虚难以满溢胞宫出现月经量少。心主血，心血虚则心神失养，多梦易醒。舌淡苔白、边有齿痕，脉细弱等为血虚气不足的表现。明·李中梓《医宗必读卷十·痹》指出：“治风先治血，血行风自灭”，故用健脾益气，养血祛风之法。以归脾汤为主加减，生黄芪益气而生血；太子参、白术、炙甘草、大枣补脾益气；当归、三七粉、生地黄、白芍补血养血；茯苓、炒酸枣仁、龙眼肉健脾养心；远志交通心肾；木香理气醒脾，补而不滞；原方茯神改为茯苓加强健脾的功效；防风、地肤子祛风止痒。初诊养血和祛风，两者兼顾，二诊健脾养血为主，药物服法也以初诊的水煎服改为研细末冲服，先健脾补血扼挫风势而兼止痒，后养血益气徐缓图之。

3耳鸣

耳鸣是外界无相应声刺激或电刺激，自觉耳内或颅内有声音的一种主观感觉，《内经》中早有论述，其病因病机主要有肝火上扰、脾胃虚弱、气血亏虚、肾精不足等。

患者，女，36岁，职员，2014年12月8日初诊，主诉左侧耳鸣2个月。于2个月前无明显诱因出现耳鸣如蝉，伴有精神萎靡，倦怠，时有脱发，劳累后症状加重，腰膝酸软、怕冷、纳差，失眠，舌淡苔白，脉细弱，尺脉尤甚。诊断：耳鸣。证型：脾肾两虚。处方：生黄芪20 g、龙眼肉10 g、太子参10 g、白术15 g、当归15 g、炒酸枣仁30 g、茯神15 g、木香10 g、远志5 g、炙甘草6 g、大枣15 g、三七粉冲3 g、肉桂6 g、炮附子先煎6 g，7剂水煎，每天1剂，分2次服。二诊耳鸣症状减轻，睡眠有改善，仍然怕冷，张师去茯神，加茯苓15 g、肉苁蓉15 g、锁阳10 g，继续服14天。三诊耳鸣消失，失眠、腰膝酸软症状改善，继续服用二诊诸药14天，患者脱发症状皆无。

按本例脾胃虚弱是耳鸣的重要原因，胃和脾通过经络和经别与耳窍相连，脾胃化生的气血对维持耳窍的正常活动具有重要意义。脾胃生化乏源，气血两虚，血虚不能上荣于耳窍引起耳鸣，血虚日久引起心神失养，出现失眠症状。气虚则无力，日久及肾则腰膝酸软、怕冷。治宜健脾益气，兼补肾。以归脾汤为主加减，生黄芪、太子参、白术、炙甘草、大枣补脾益气；当归、三七粉补血养血；茯神、炒酸枣仁、龙眼肉健脾养心；远志交通心肾；木香理气醒脾；肉桂、炮附子温补肾阳。二诊去茯神加茯苓强化脾胃功能，加肉苁蓉、锁阳补肾阳、滋精血。诸药合用健脾胃，益气血，补肾虚耳鸣痊愈而安。

4小结

临证辨证论治为中医的特色，现代医学的疾病通常有明确的诊断标准，在病理生理学上具有独特性，以区分不同疾病。中医强调的辨证着重于证，依据证的同与不同强调同病异治及异病同治[9]。“异病同治”是指不同疾病，出现了相同的病机变化或相同的证候表现时，可以采用相同的治法，对于提高临床疗效具有十分重要的指导意义。

归脾汤是治疗脾气不足、心血亏虚的经典方剂。心主血而藏神，脾统血而主思。饮食不节、思虑过度，则脾气亏虚，出现乏力、纳差；生化乏源，无以濡养血脉，心血不足而出现失眠、健忘、心悸等。乳腺增生、皮疹和耳鸣都有各自的临床表现和常规治法，但张莉教授在辨证过程中并不拘泥，准确把握病机，紧扣心脾两虚、气血不足的病机运用归脾汤进行治疗。

张莉教授在运用归脾汤时，根据《素问·至真要大论》“谨守病机，各司其属…… 疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”的指导思想，注重辨证加减用药。对于失眠严重者，加首乌藤、五味子以养心安神；心情抑郁者，合逍遥散，以养心调肝；月经量少者，加生地黄、熟地黄、三七粉；崩漏者偏寒加炮姜炭、艾叶；偏热者加生地黄、地榆炭、茜草等，多能收到很好的疗效。张师灵活运用归脾汤的临证过程，可以说是中医“异病同治”思想的应用范例。

参考文献

[1]李冀.方剂学[M].北京：高等教育出版社，2012：131-132.

[2]黄思远，郭荣.从后天脾胃论治更年期血崩[J].环球中医药，2015，8(4)：72-75.

[3]李晶哲，夏芸，汪楠玥，等.加味归脾汤对乳腺癌细胞抑制作用的研究[J].中华中医药杂志，2012，27(2)：471-474.

[4]周宝宽，周探.归脾汤化裁治疗皮肤病验案[J].中医药导报，2012，18(2)：102-103.

[5]江琪.补中益气汤合归脾汤治疗慢性疲劳综合征疗效观察[J].北京中医药，2012，31(2)：121-122.

[6]李海辉，张俊霞，王彦荣.曲安奈德与归脾汤联合激光治疗视网膜静脉阻塞[J].环球中医药，2014，7(S2)：5-6.

[7]梁高飞，吴明明，杨焕芝.用归脾汤加减治疗慢性特发性血小板减少性紫癜的效果探究[J].当代医药论丛，2015，13(11)：8-10.

[8]赵敏霞.归脾汤加味治疗心脾两虚型乳腺增生病63例[J].陕西中医，2010，31(7)：781-782.

[9]倪敬年，时晶，魏明清.田金洲教授异病同治常见脑病的经验[J].环球中医药，2015，8(2)：206-208.

(本文编辑：董历华)

基金项目：北京市朝阳区第二批中医药专家下基层暨学术经验继承工程(朝卫通字【2013】368号)