马淑然教授运用潜阳封髓丹加味治疗寒热错杂性疾病的经验

2016-03-13邸莎皮微平王雪娇龙晓华成西

环球中医药 2016年7期

关键词：肾阳虚

邸莎　皮微平　王雪娇　龙晓华　成西

·临床经验·

马淑然教授运用潜阳封髓丹加味治疗寒热错杂性疾病的经验

邸莎皮微平王雪娇龙晓华成西

100029北京中医药大学基础医学院[邸莎(硕士研究生)、王雪娇(硕士研究生)、龙晓华(硕士研究生)、成西(硕士研究生)]，北京东直门医院呼吸科[皮微平(硕士研究生)]

【摘要】本文旨在总结马淑然教授运用潜阳封髓丹加味治疗寒热错杂性疾病的临床经验。介绍潜阳封髓丹加味治疗寒热错杂性疾病机理，主要为实热、湿热性疾病日久损伤肾阳，致肾阳虚兼实热、湿热或肾阴阳两虚证；浮越于上之虚火日久转化为实火，或肾阳虚不能气化水液，湿从内生，郁而化热，或“母病及子”，导致肝失疏泄，气郁化火或者气滞湿阻化热，形成肾阳虚兼肝郁湿热证。针对的病机主要为肾阴阳虚兼实热、肾阳虚兼肝郁湿热。并举验案2则。

【关键词】潜阳封髓丹；寒热错杂性疾病；肾阳虚；实热；肝郁湿热

寒热错杂性疾病，是指寒证与热证交错在一起并同时出现的一种疾病，包括表里寒热错杂证、上下寒热错杂证、中焦寒热错杂证等，本质为机体脏腑阴阳失调[1]。潜阳封髓丹加味能收敛由于阴寒盛而上浮的命门之火，奏纳气归肾、引火归元之效，能有效治疗具有此类病机的疾病。马淑然教授具有丰富的临床经验，善于运用潜阳封髓丹加味辨治寒热错杂性疾病，且疗效甚佳，兹分述于下，以飨同道。

1验案举隅

1.1痤疮(肾阴阳两虚兼实热案)

患者，男，27岁，于2015年4月26日初诊，痤疮反复发作多年余，曾服用清热解毒汤剂无效，遂来就诊。主症：两颊痤疮色暗红，手心冷汗出，腰痛，尿不畅，平素畏寒，纳可；舌质红绛根剥落，苔薄白黄，脉细滑右尺弱。辨证：肾阴阳两虚兼实热。方宗潜阳封髓丹温阳潜阳、六味地黄汤加味清相火、滋阴。拟方如下：熟地黄12 g、山茱萸肉12 g、山药12 g、泽泻10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、生地黄12 g、桂枝10 g、黑附片先煎10 g、生白术10 g、生甘草12 g、知母15 g、盐黄柏30 g、当归10 g、赤芍10 g、丹参30 g、川芎10 g、黄芩10 g、柴胡10 g、大青叶10 g、青黛先煎10 g、生地榆10 g、炒槐花10 g、紫草30 g、麦冬10 g、五味子10 g、白芍10 g、生牡蛎先煎30 g、玄参30 g、龟板先煎10 g。7剂水煎服。

二诊痤疮好转，手心汗出减，腰痛大减，尿畅。苔剥落大减，脉弦滑。在上方的基础上加减继续服用28剂，痤疮痊愈，诸症悉愈。

按相火旺导致面生痤疮，因痤疮反复发作多年余，又过用苦寒药，因此损伤肾中阳气，一方面阳虚日久，阳损及阴，出现阴阳两虚的症状；另一方面，虚火上浮或者外越日久，转化成实火。故病机主要为肾阴阳两虚兼实热。患者手心冷汗出，平素畏寒，右尺弱，说明肾阳虚，温煦失职；尿不畅说明肾阳虚衰，气化不利，开合失司；痤疮色暗红，考虑为肾阳虚惫，阴寒内盛，逼迫虚火上浮，日久不能推动血行，局部血液瘀滞；上浮之虚火转为实火进一步加重痤疮病情；舌红绛根剥落，脉细，说明肾阴虚；苔薄白黄，脉滑，说明实热。用潜阳封髓丹纳气归肾、温阳潜阳，配以桂枝、生白术温阳化气利小便；六味地黄汤配以生地黄、知母、麦冬、五味子、白芍补肾阴、清相火；同时配黄芩、大青叶、青黛、生地榆、炒槐花、紫草等清热凉血之药，生牡蛎、玄参软坚散结之药，当归、赤芍、丹参、川芎活血化瘀之品。诸药合用，共奏温肾潜阳、滋阴降火、清热凉血之效。

1.2月经后期(肾阳虚兼肝郁湿热案)

患者，女，28岁，于2015年5月24日初诊。主证：手心、脚心热，面部痤疮，自汗，末次月经为2015年4月13日，夹块，经行外阴抽搐，白带色黄，乳胀，腰酸；舌质淡，边有齿痕，苔白黄腻，脉沉细弱尺甚。辨证：肾阳不足，肝郁湿热。方宗潜阳封髓丹温肾纳气、逍遥散疏肝泻热以及升降散调理气机加减。拟方如下：柴胡10 g、当归10 g、白芍10 g、炒白术10 g、茯苓10 g、干姜10 g、薄荷后下10 g、炙甘草10 g、苍术10 g、香附10 g、陈皮10 g、竹茹10 g、盐黄柏10 g、王不留行30 g、丹参30 g、川牛膝10 g、桃仁10 g、红花10 g、生薏苡仁30 g、土鳖虫10 g、片姜黄先煎10 g、蝉蜕10 g、僵蚕10 g、酒大黄10 g、桑寄生15 g、黑附片先煎5 g、砂仁后下6 g、龟板先煎10 g。7剂水煎服。

二诊6月2日行经，痤疮减，手心热减，乳胀减。舌淡红苔薄白，脉缓滑尺数。在上方基础上加减继续服用21剂。月经恢复正常，诸症悉愈。

按月经后期一般是月经周期错后1周以上，甚至3～5个月一行，经期正常，连续2个月经周期以上者。多由肾虚、血虚、血寒、气滞、痰湿等引起。此患者月经后期主要由肾虚引起，病案具体分析如下：腰酸，带下色黄，舌淡苔白黄腻，边有齿痕，脉沉细弱，尺脉尤甚，是肾阳不足以及肾阳虚不能蒸腾、气化水液，湿从内生，郁而化热，湿热下注的典型症状；自汗说明阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄；手、脚心热，尺脉沉细弱说明肾阳虚，虚阳外越；面部痤疮说明虚火日久郁为实火以及肝郁化火；经行外阴抽搐，白带色黄，乳胀考虑肾阳虚，母病及子，导致肝失疏泄，气机郁滞，不能运化水湿，郁而化热；月经后期考虑肾阳虚无力温煦经血；经行夹块考虑肝气郁滞，血行不畅。故病机为肾阳不足，肝郁湿热。用潜阳封髓丹温肾纳气、引火归元，逍遥散疏肝解郁，升降散升清降浊、散风清热，配以苍术、陈皮、竹茹、生薏苡仁等清热除湿，香附、丹参、桃仁、红花、土鳖虫等活血化瘀以及桑寄生补肾。诸药合用，共奏温肾纳气、清热祛湿、活血祛瘀之效。

2潜阳封髓丹加味治疗寒热错杂性疾病机理

潜阳丹来源于《医理真传·卷二》，组成为附子、砂仁、龟板、甘草，有纳气归肾，引火归元之功效，主要适合于肾阳虚、虚阳上越之证[2]。封髓丹最早见于《御药院方》，由砂仁、黄柏、炙甘草组成，与潜阳丹之功效有异曲同工之妙，即纳气归肾、补益三焦、折伏虚火等，主要适合于相火旺或虚火上亢之证[2]。正式把潜阳丹与封髓丹合并称为潜阳封髓丹(砂仁、附子、龟板、黄柏、炙甘草)是后世医家吴佩衡[3]。吴佩衡在临床上运用潜阳封髓丹治疗阴盛格阳证出现的内真寒外假热或下真寒上假热性疾病。两者主治均为肾气不纳、虚火上浮，即阴火或阳虚之火，其合方可增强两方之疗效，扩大两方之应用，主要治疗真气上浮或肾阳虚导致的阴盛于下、孤阳上浮的下真寒上假热病症，对于寒热错杂性疾病也有很好的疗效。

马师灵活运用该方加味治疗寒热错杂性疾病，其机理如下：(1)，实热、湿热性疾病日久可损伤肾阳，转化成肾阳虚兼实热或湿热的外热内寒证；肾阳虚日久，进而阳损及阴，导致肾阴阳两虚。(2)，肾阳虚致阴盛于下，虚阳浮越于上，假热郁久，虚火转化为实火，或者肾阳虚不能蒸腾、气化水液，湿从内生，郁而化热，或肾阳虚，“母病及子”，导致肝失疏泄，肝郁气滞化火或者气滞湿阻化热，形成肾阳虚兼肝郁湿热病机。寒热错杂性疾病本质是机体阴阳失调。《素问·生气通天论》提到“阴平阳秘，精神乃治”，故根据病机确定相应之治则，其目的是使失调之阴阳恢复平衡，治则治法主要为温命门之水寒，镇潜越位之相火，兼清实热、祛湿热、调畅气机等[4]。潜阳封髓丹加减对痤疮、汗证、月经病、头痛、偏头痛、慢性咽炎、口腔溃疡、失眠、肾病综合征、皮肤病、风湿病、舌痛、牙痛、腰痛、便秘、更年期综合征、头晕、抑郁症、遗精、牙髓炎等寒热错杂性疾病有很好的治疗效果[5]。根据中医学 “异病同治”之理念，凡属于上述病机者，临床上均可选用潜阳封髓丹加减治疗。

3思考与评论

“寒热错杂”一词，原本用于对“伤寒论”诸痞证的病机概括，主要是以方测证归纳而来。寒热错杂性疾病的病因为外感和内伤：外感有外感寒邪、郁而化热，或外感寒邪蕴热，或素有内寒复感外热；内生之邪，如脾胃虚寒而食积蕴热，或脾肾素寒而肝郁化火等[6-7]。病因虽复杂多变，但病机不外乎阴阳失调，潜阳封髓丹治疗寒热错杂性疾病的病机主要从两方面来分析：其一命门火衰，下焦阴寒过盛，逼阳上浮而见上热之证；其二假热郁久，虚火转化为实火，形成肾阳虚兼实热，或肾阳虚不能蒸腾、气化水液，湿从内生，郁而化热“母病及子”，导致肝失疏泄，肝郁气滞化火或者气滞湿阻化热，形成肾寒兼肝经湿热。临床上主要从几个方面来辨别此病机：首先，肾阳虚的表现主要有舌质淡嫩多津，舌边有齿痕；口淡不渴，小便色白清长，肢冷畏寒，或身虽热而欲近衣被；脉沉细弱尺甚，或尺脉浮大而虚。其次，虚火上炎主要表现为头面五官诸疾，如痤疮、头痛、头晕、牙痛、咽喉肿痛、口腔溃疡、目赤、口臭、但头汗出等症。遇到以上症状应首先考虑以潜阳封髓丹为基本方加味治疗。潜阳封髓丹加味能收敛由于阴寒盛而上浮的命门之火，奏纳气归肾、引火归元之效，且效果显著。在临床上，马师运用四诊获得疾病资料，再运用中医学理论进行分析综合、四诊合参，掌握疾病主要病机，在谨守病机原则下，善于去伪存真、去粗取精辨别寒热错杂性疾病，并予以处方。马淑然教授能准确抓住命门火衰，下焦阴寒过盛，逼阳上浮这一病机，不论各种真寒假热之证，或者因虚致实或因实致虚的寒热错杂之证或阳损及阴或阴损及阳的阴阳两虚证兼有实热或湿热之证，都可以潜阳封髓丹为基础方进行加味治疗。所以，临床上要根据病情资料，进行分析综合，分辨出疾病的表里寒热虚实阴阳，抓住主要病机予以处方，才能获得最佳治疗效果。

参考文献

[1]唐旭东,张北华.经方在寒热错杂证中的应用思考[C]//中国中西医结合学会养生学与康复医学专业委员会委员会议暨第七次学术研讨会论文集.2011:32-35.

[2]傅文录. 潜阳封髓丹方证学临床发挥[J]. 河南中医,2011,31(2):128-130.

[3]王乐鹏,马淑然,单体亮,等. 马淑然教授应用潜阳封髓丹治疗疑难火热病症经验总结[J]. 中华中医药杂志,2014,29(5):1505-1508.

[4]若秋,刘渡舟. 寒热错杂证之研究[J]. 陕西中医,1991,12(1):22-24.

[5]姚伟,吴荣祖. 浅谈潜阳封髓丹在临床上的运用[C]//著名中医学家吴佩衡学术思想研讨暨纪念吴佩衡诞辰120周年(1888-2008)论文集.2009:4.

[6]栗德林,朴胜华. 寒热错杂证探微[J]. 中医药学报,2003,31(6):15-17.

[7]严石林,陶怡,邓瑞镇,等. 从《伤寒论》探讨寒热错杂证候辨治[J]. 中华中医药杂志,2011,26(10):2202-2204.

(本文编辑：蒲晓田)

基金项目：国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(刘燕池名医传承工作室)；北京市中医药管理局刘燕池名医传承工作站资助项目(2009-SZ-C-24)

作者简介：邸莎(1990- )，2014级在读硕士研究生。研究方向：天人相应理论与临床。E-mail：857763142@qq.com

【中图分类号】R249