阴中求阳联合补血调血法治疗肾阳虚型慢性肾病5期验案三则

王骐　吴中朝

关键词：阴中求阳；补血调血；肾阳虚；慢性肾病5期

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.033

中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）02-0112-03

慢性肾病5期为临床常见病，其病情较重，多以周身水肿为主要表现。中医诊治方法较多。兹以笔者诊治三则病案为例，阐述阴中求阳联合补血调血治法在慢性肾病5期治疗中的良好疗效及中医病理生理机制。

1 理论溯源

“阴中求阳”理论来源于阴阳学说。《素问·阴阳应象大论篇》云：“阳为气，阴为味。味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形。味伤形，气伤精，精化为气，气伤于味。”此论述阐明了阴阳互根互用和阴阳转化的辩证关系，《素问·阴阳应象大论篇》“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”阐述了阴阳对立统一及互根互用的关系；另外，《素问·生气通天论篇》“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”也明确指出阴阳互根互用，阴阳失衡则精气离决，百病丛生。总之，《素问》高度概括了阴阳互根互用的关系，为“阴中求阳”理论提供了依据。

此外，《素问·阴阳应象大论篇》在论述针灸治法时，又提出了“从阴引阳，从阳引阴”。而《难经·六十七难》“阴病行阳，阳病行阴”也是在阴阳互根互用基础上进一步发展了阴阳论治的治法[1]。张介宾“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”“善治精者，能使精中生气”，更直接指出了“阴中求阳”的治法。对肾阳虚类疾病治疗，于补阳药之中配伍滋阴之品，阴中求阳，阳有所化，可起到事半功倍的效果。

“补血调血”的概念来源于四物汤的治法精髓。原意是对于营血亏虚，血行不畅所致病症，起到养血补血、行血祛瘀功效。肾阳虚型慢性肾病5期患者病程长，阳虚日久损阴，阴亦不足，故肾阴亦虚衰。血可由阴精化生，阴精不足，故营血亏虚。因此又根据阴阳互根互用理论，养血补血以间接补充阴精，益阴回阳，抑制慢性肾脏病病情进展。另外，气属阳，肾阳虚，阳气不足，故气的推动力弱。又因气能行血，气虚运血无力，则导致血行不畅。因此，肾阳虚衰患者极易出现血行瘀滞。同时，在前述阴中求阳时，滋阴药多滋腻碍邪，也易阻碍气机，使血行不畅。故行血祛瘀法可促进血行，调畅气机，促进水液代谢，延缓慢性肾脏病病情进展，并制滋阴药滋腻碍邪之弊。总之，“补血调血”法动静相宜，补血不滞血，行血不伤血，温而不燥，滋而不腻[2]。配合“阴中求阳”之法治疗肾阳虚型慢性肾脏病5期具有很好的疗效。

2 典型病例

案例1：患者，女，89岁，主因“进行性乏力、食欲减退2年加重2月”于2014年9月2日初诊。刻下：周身乏力，食欲减退，四末凉，形体消瘦，大便溏薄，食后脘腹胀满，时有胸闷，尿色淡黄。查体：慢性病容，面色晦黯，舌淡红，苔白腻，脉弦细。辅助检查：24 h总入量1030 mL，总出量1000 mL，血尿素氮（BUN）35.3 mmol/L，肌酐（Cr）514 μmol/L。中医诊断：虚劳，证属肾阳虚。治以温补肾阳、填精益髓、补血调血为法。方用右归丸加减：生地黄12 g，牛膝9 g，白芍12 g，当归12 g，熟地黄15 g，菟丝子9 g，枸杞子9 g，山萸肉12 g，麻黄3 g，地龙9 g，鹿角胶9 g，龟甲胶9 g，山药30 g，仙茅9 g，淫羊藿9 g，黑附片（先煎）12 g，桂枝12 g。每日1剂，水煎服。服3剂后患者精神较前好转。服10剂后，食欲增加，精神进一步好转。查24 h总入量1504 mL，总出量1200 mL；BUN 33.39 mmol/L，Cr 451.9 μmol/L。首方继服13剂后，患者精神尚可，周身乏力明显减轻，纳可，四末凉好转，尿色淡黄澄清，大便日一行。复查BUN 25.02 mmol/L，Cr 445.5 μmol/L，24 h总入量1870 mL、总出量1160 mL。

按：本案患者年老，病程日久，肾阳亏虚，致脾胃虚寒，见乏力、纳食不佳、大便溏薄。方以右归丸为主方治疗，意在温补肾阳。《景岳全书》曰：“治元阳不足，或先天禀衰，或劳伤过度，以致命门火衰，不能生土，而为脾胃虚寒，饮食少进，或呕恶膨胀……或大便不实、泻痢频作……总之，真阳不足者，必神疲气怯……俱速宜益火之原，以培右肾之元阳，而神气自强矣，此方主之。”此论述详细阐明了右归丸证治。方中黑附片、鹿角胶、淫羊藿、仙茅补肾壮阳温脾，熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药、龟甲胶滋阴益肾，菟丝子、牛膝补肝肾、强腰脊，白芍、熟地黄阴柔补血，当归活血补血，合桂枝、地龙、麻黄增强辛散之功，减少大队滋阴药滋腻之弊，并可调血分之滞。全方补血调血、养血生精、益阴回阳。本方在补阳药中加入大队滋阴之品，正体现了“阴中求阳”治法，并与补阳药结合，培补肾阳。诸药相合，使肾阳得复，则诸症减轻。

案例2：患者，女，81岁，主因“间断胸闷憋气7年，加重伴双下肢浮肿3天”于2014年10月14日初诊。3 d前受凉后出现胸闷憋气发作，喘息气促，尚能平卧，无端坐呼吸，伴有双眼及双下肢水肿，并伴有喷嚏时作，畏寒，无寒战发热。刻诊：胸闷憋气，时有喘息气促，动则加重，活动受限，乏力气短，时有心悸，尚可平卧，间断咳嗽少痰，眼睑轻度浮肿，双下肢浮肿，双足略有凉感，纳食尚可，时有喷嚏，畏寒，眠差，尿频，口服利尿剂后尿量增加，夜尿多，大便隔日一行、质干。既往史：2型糖尿病史10余年，慢性肾病5期3年，肾性贫血1年，高血压病史10余年。查：血压150/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），双肺呼吸音粗，双下肺有湿啰音，心界双侧扩大，心率80次/min，眼睑及双下肢可凹性指压痕阳性。舌质黯、体胖大、边有齿痕，舌底脉络迂曲，苔薄白腻，脉沉细滑。辅助检查示：血白蛋白37.6 g/L，BUN 24.56 mmol/L，Cr 374.2 μmol/L，血红蛋白71 g/L，红细胞2.1×1012/L，中性粒细胞74.8%。中医诊断：胸痹，证属气虚血瘀；水肿，证属肾阳虚。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性肾脏病5期，肾性贫血，高血压病3级（极高危层），2型糖尿病。先以益气活血通络为法。方以桃红四物汤合生脉散加减：赤芍9 g，酒大黄6 g，茯苓皮30 g，丹参15 g，川芎9 g，远志6 g，党参9 g，黄芪20 g，当归15 g，熟地黄15 g，麦冬9 g，酸枣仁6 g，五味子6 g，紫苏梗9 g，荷梗9 g，白术15 g。3剂，每日1剂，水煎服。服3剂后，症状未见好转，舌黯，苔薄白腻，脉沉细滑。乃阳气虚衰，以温阳健脾、益气利水为法，改方以苓桂术甘汤合四君子汤加减：桂枝9 g，酒大黄9 g，厚朴9 g，茯苓皮30 g，黑附片（先煎）15 g，丹参15 g，太子参15 g，甘草6 g，当归15 g，紫苏梗6 g，荷梗6 g，泽泻9 g，白术15 g，车前子（包煎）30 g。服1剂后，患者胸闷憋气较前缓解，喘息气促减轻，颜面及双下肢浮肿减轻，纳可，夜眠安，尿可，大便未行。查体：双肺呼吸音粗，双下肺少量细小湿啰音，双下肢指压痕弱阳性。继服3剂后，患者胸闷较前已有明显好转，夜间可平卧入睡，时有气短，活动耐力下降，但精神状态较前好转，颜面浮肿亦减轻，纳可，尿量较前增多，大便可，舌略黯、质嫩，苔腻，脉沉弦。查体：双肺呼吸音粗，双下肺少量细小湿啰音，双下肢指压痕弱阳性。生化检查：血白蛋白37.7 g/L，BUN 23.16 mmol/L，Cr 316.7 μmol/L。乃肾阳虚，以温阳利水、补血调血为法。改方金匮肾气丸合四物汤加减：桂枝12 g，茯苓30 g，附子10 g，川芎12 g，白芍15 g，当归12 g，熟地黄15 g，山萸肉15 g，牡丹皮6 g，泽泻15 g，山药15 g。继服3剂后，患者无胸闷憋气、喘息气促，颜面及双下肢无明显浮肿，活动耐力增加，可在床边自行完成洗漱饮水等活动，并可自行拄拐缓慢行走20 m左右，正常聊天无气短加重。双下肢无力较前略有好转，纳可，眠安，二便调。查体：双肺呼吸音粗，双下肺少量细小湿啰音，双下肢指压痕弱阳性。舌淡、苔白腻，脉沉滑。血红蛋白75 g/L。

按：本案先以益气活血之法治疗。胸闷、喘促乃多年胸痹所致，病机以气虚血瘀为主，而肾阳虚衰为辅，故治疗着重益气活血。但服药3剂后，效果不佳，考虑喘憋为肾阳虚衰所致。肾阳虚为肾气虚进一步加重所致，肾阳虚，肾气必虚，肾虚不纳气，故见喘促。阳虚水泛，故见颜面及肢体水肿。前方虽加强了活血养血、宽胸理气利水、宁心安神之力，但未顾护肾阳，未能治本，则标亦难治。故改以温阳健脾、益气利水为法，予苓桂术甘汤合四君子汤加减。方中加用黑附片培补肾阳，泽泻、车前子加强利水。虽胸闷憋气、喘息气促、颜面及双下肢浮肿减轻，但未完全消失。最后考虑以治本为主，专以温阳利水、补血调血为法，改方金匮肾气丸合四物汤加减。服药3剂后喘憋消失，无明显水肿。

本案治疗原不必拘泥于喘憋表象，而应坚守“标本兼治、治本为主”的原则。初始以温阳健脾、益气利水虽可祛除水饮，标本兼治，但方中养血滋阴力较弱，无法取得“阴中求阳”和“补血调血”之效，故肾阳培补不力，病情极易反复。换用肾气丸及四物汤后，方中滋阴药使阳有所化。四物汤可补血调血，补而不腻，化解滋阴之腻。终达最佳温补肾阳之效，顾护根本，使病难反复。

案例3：患者，男，91岁，主因“双下肢水肿2年，加重5月”于2014年5月29日初诊。刻下：双下肢水肿，伴沉重感，偶有行走不稳，双下肢皮肤瘙痒感，时有腰痛，偶有心慌，纳可，眠安，夜尿频、量可、无泡沫，大便两日一行。查：双下肢中度可凹性水肿，舌黯淡、边无齿痕，舌底脉络轻度迂曲，苔白腻，脉弦滑。辅助检查：白细胞5.16×109/L，红细胞2.38×1012/L，血红蛋白79 g/L，BUN 18.55 mmol/L，Cr 491 μmol/L。中医诊断：水肿，证属肾阳虚，兼血瘀。治以温肾利水化瘀。方以真武汤合五苓散、四物汤为主方加减：桂枝9 g，赤芍9 g，熟地黄15 g，茯苓30 g，猪苓9 g，黑附片（先煎）12 g，川芎9 g，白芍15 g，当归12 g，麻黄3 g，地龙6 g，白术15 g，泽泻12 g。每日1剂，水煎服。服3剂后双下肢水肿明显减轻，沉重感缓解，行走较前稳妥，双下肢中度可凹性水肿好转。继服3剂后，患者双下肢水肿进一步减轻，沉重感明显缓解，行走较前稳妥，双下肢皮肤瘙痒感明显减轻。双下肢轻度可凹性水肿。查：Cr 486 μmol/L，白细胞5.66×109/L，红细胞2.46×1012/L，血红蛋白82 g/L，中性粒细胞69.5%。

按：本案为典型肾阳虚衰型水肿病例。肾阳不足，阳虚水泛，故下肢水肿。方中黑附片温肾阳；茯苓、猪苓、泽泻、白术利水；白芍、熟地黄滋阴补血；赤芍、当归、川芎活血补血，为血中之气药，合桂枝、地龙、麻黄增强辛散之功，以缓和熟地黄的滋腻，且地龙、桂枝通经络，可治行走不稳、肢体经络不畅。方中熟地黄滋阴，当归、白芍养血，乃“阴中求阳”之意。全方补中有泻，补而不腻，活血而不伤正，补血而不滞血，阴中求阳，阴阳并补，终获温阳利水之效。

3 结语

上述案例均使用“阴中求阳”和“补血调血”的治法而收到很好效果，临床可进一步尝试。但应注意随证加减，做到标本兼治，在病情允许情况下仍应以治本为主。

参考文献：

[1] 王庆其.内经选读[M].北京：中国中医药出版社，2007：38-39.

[2] 邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2010：157.

（收稿日期：2014-12-05）

（修回日期：2015-07-25；编辑：梅智胜）