脑动脉延长扩张症研究进展

赵海霞,赵金霞,陈康宁　综述　黄　光　审校



脑动脉延长扩张症研究进展

赵海霞1,赵金霞1,陈康宁2综述黄光3审校

脑动脉延长扩张症；脑卒中；腔隙性脑梗死

脑动脉延长扩张症(intracranial artery dolichoectasia，CAD) 是目前处于探索和研究阶段的一种脑血管病变，以脑血管的纡曲、延长和扩张等改变为特点。近年来，CAD与脑血管病的关系越来越引起人们关注。人们对脑血管纡曲的认识多来源于后循环，将后循环动脉的纡曲命名为椎基底动脉延长扩张症(vertebrobasilar dolichoectasia, VBD)，并逐渐建立了VBD的诊断标准，提出VBD是脑卒中的重要的危险因素。随着影像学技术的发展，越来越多的颈内动脉延长扩张(dolichoectatic internal carotid artery，DICA)被发现。许多学者报道DICA可能和脑缺血症状有关，但其相关的研究却比较滞后，有许多问题尚待解决。现将CAD与脑卒中的关系进行综述。

1　流行病学

CAD的流行病学目前不是很确切。以往认为此病发病率很低，随着影像学检查手段的发展，检出率有所增高。 Casas等[1]报道CAD在总体人群中的发生率低于0.05%。Ideda等[2]对7345名参加健康体检的日本成年人行头MRI检查，96例为无症状性VBD，发病率为1.3%。Ince 等[3]对387例第一次患脑梗死的患者经头颅CT或MRI检查，发现CAD 12例(3.1%)，其中DICA 2例，占16.7%, VBD 8例，占66.7%，颈动脉和椎基底动脉系统都存在延长扩张的病例2例，占16.7%。进一步的研究需要规范诊断标准，扩大样本量。

2　病因与发病机制

CAD的病因尚不确切,目前认为可能与先天性动脉弹力层发育不良和(或)后天获得性因素有关[4]。研究发现，CAD与多种遗传病关系较为紧密，如糖原贮积症、常染色体遗传的多囊肾、海绵状血管瘤、获得性免疫缺陷病等[5-8]，还可同时伴发腹主动脉瘤或身体其他部位的血管扩张，可能是全身血管病变的一部分[8]。Pico等[9]发现，CAD除了腔隙性脑梗死外，还可出现严重的脑白质病变，提示CAD可能与微小血管病变相关。也有研究发现，CAD 可能与高血压、吸烟史、心肌梗死病史、病毒感染等有关[8-11]。

CAD发病的确切病理生理学机制尚不清楚。在动物模型试验中发现，能引起颅内动脉扩张的血流的急性增加会引起血管壁剪切应力的增加，导致动脉内弹性膜的损害，受损的内皮细胞通过信号转导途径刺激基质金属蛋白酶(MMP)的表达，MMP 进一步破坏血管中膜的网状结构和弹性纤维，使血管扩张变形进而不断膨大[6]。

3　诊断标准

意大利解剖学家Morgagni等[12]在1761年描述延长扩张的动脉，被认为是第一位描述延长扩张动脉的人。以前人们对动脉纡曲、扩张原因的认识多是主观性的，命名比较混乱,直到20世纪80年代，学者Smoker等[13]将后循环血管纡曲命名为VBD，从而改变了既往混乱的命名状况。

Smoker 等[13]建立的VBD的高分辨率CT诊断标准，先对基底动脉分叉部的高度进行分级：基底动脉分叉部若低于或平于鞍背水平则计为0级，若达到鞍上池或低于鞍上池则计为1级，若超过鞍上池或达到第三脑室底间则计为2级，若达到或超过第三脑室则记为3级。然后对基底动脉的水平位移进行分级：若基底动脉中线位于鞍背或斜坡的正中线处则计为0级，若位于鞍背或斜坡的中线及旁正中线之间则记为1级，若位于鞍背或斜坡的旁正中至鞍背或斜坡边缘则记为2级，若位于鞍背或斜坡边缘以外或达桥小脑脚则记为3级。诊断标准为：若高度分级≥2级或水平位移分级≥2级，基底动脉直径≥4.5 mm，就可以诊断为VBD。

随后有学者相继制定了VBD的MRI、MRA、DSA的诊断标准[14-16]。DSA可清晰地看到血管的全长，是诊断颅内血管病变的金标准；但是DSA不能显示病变血管与周围组织的解剖关系，且属于有创检查，对于临床的随访观察有局限性。随着影像学的发展，越来越多的DICA被发现，但目前尚没有统一的客观的诊断标准，需要进一步的探索。

4　临床表现

CAD的症状取决于年龄、血管病变的严重程度、受累的血管。大约一半的患者无症状而被顺便地诊断出脑血管的延长扩张[17,18]，有症状的患者常表现为压迫症状和临床血管事件。

4.1缺血性脑卒中CAD最常见的临床表现为缺血性脑卒中，包括脑梗死和短暂性脑缺血发作。Levine等[17]报道128例VBD患者中48%可引起短暂或持续的缺血性脑卒中，主要发生在后循环，合并大脑半球的梗死也不少见，从大血管到深穿支均可受累。Ubogu等[15]认为，VBD可能是后循环缺血的独立危险因素。Kumral 等[18]认为，DICA可以引起前循环的缺血发作。Toyoshima等[19]研究认为，CAD与颅内小血管病变有关，颅内血管扩张比不扩张者更容易发生腔隙性脑梗死，除此以外，CAD还与脑实质的多腔隙状态、脑白质疏松、筛孔状态有关，它们都属于小血管疾病相关的脑实质损害。

CAD可能通过多种机制引起脑缺血：(1)扭曲扩张的动脉牵拉分支动脉的开口部位，导致分支动脉尤其是深穿支动脉的血流减少；(2)血液在扩张、扭曲的动脉内血流方向发生改变，甚至湍流，导致前向血流减少；(3)延长扭曲的动脉内膜受损、血流缓慢，血栓形成；(4)血管内的血栓脱落后，堵塞远端小动脉形成脑梗死。

4.2出血性脑卒中CAD导致的颅内出血包括脑出血和蛛网膜下腔出血。VBD患者颅内出血的部位绝大部分位于后循环供血区，多位于扩张动脉发出小血管处。Passero等[20]对156例VBD患者平均随访9.35年，发现28名患者发生了颅内出血(18%)，其中脑出血19例，蛛网膜下腔出血9例，并且颅内出血患者在第一次出血后可多次发生再出血。Pico等[9]对466例VBD患者进行的中位随访时间为5.3年的研究显示，出血性卒中与基底动脉直径呈正相关，直径>4.3 mm是卒中的高危因素。陆续有学者报道了DICA导致颅内出血的病例。Amano等[15]报道，扩张的颈内动脉的囊状动脉瘤破裂后导致蛛网膜下腔出血，Tokunaga等[21]报道了延长扩张的大脑中动脉患者发生脑出血。出血可能与女性、高血压、基底动脉的直径及偏移度、抗凝或抗血小板治疗等有关[22]。

4.3压迫症状和脑神经损害VBD可以导致慢性进行性脑神经麻痹和延髓受压症状。贺崇欣等[23]发现单纯型(单纯椎基底动脉延长扩张症)往往表现为椎基底动脉供血不足及脑梗死；而骑跨型(一侧椎动脉跨越中线到达对侧的侧方与对侧的椎动脉汇合成基底动脉)患者多以颅神经受压为主要表现，最易受累的为第Ⅶ和第V对颅神经，常常表现为面部痉挛和三叉神经痛；其次还常影响到第Ⅲ和第Ⅷ对颅神经，表现为眼球活动障碍和前庭功能受损。

4.4脑积水当基底动脉延长到第三脑室水平时，消减了第三脑室脑脊液泵出的压力，从而缓慢地使第三脑室及侧脑室产生正常压力性脑积水[24]。扩张延长的基底动脉也可以抬高和压迫Monro孔或第三脑室底部，引起阻塞性脑积水。

5　治疗与展望

5.1内科治疗CAD最常见的临床表现为动脉供血区域的脑缺血和脑梗死。一些研究证明，阿司匹林和华法林对减少CAD患者卒中的复发率无效[15，25]，可能会增加这些患者出血的风险[20]。另有一些研究表明，华法林对这些患者的生存有益[15,26,27]。CAD的患者如果发生了急性血栓，用静脉抗凝药或溶栓药治疗血管闭塞非常困难，这表明CAD患者的血管内既有新鲜血栓形成，也有陈旧的血栓存在[28]。目前对于CAD是否采取抗血小板或抗凝治疗尚无统一标准。但对于CAD合并有脑血管病危险因素，应针对危险因素进行防治，脑卒中急性发作时按相关指南治疗。

5.2外科治疗有人采用外科手术治疗CAD，对于有压迫症状的患者应尽早行外科手术干预，DICA 手术预后要比 VBD 好[29]，但手术治疗风险较大，并发症较多[29,30]。近年来，有人应用血管内支架治疗VBD取得了良好的效果[31]；支架可以改变病变血管的走形，减少湍流，改善脑缺血。但置入支架前后应用抗血小板聚集和抗凝药物的剂量、时间及术后再狭窄的治疗都存在争议。需要进一步的系统性研究。

综上所述，虽然人们对CAD有了一定的认识和研究，但有许多问题尚待解决。DICA一直缺乏一个理想的诊断标准，依靠视觉的评估对延长扩张血管的诊断在很大程度上是主观的，所以寻找客观的测量方法，是规范DICA研究首先要解决的问题；CAD的确切病因和病理生理学机制尚不清楚，仍需深入地进行研究；CAD的治疗缺乏循证医学依据，如何采用内科治疗能有效地预防脑血管事件的发生，也需要进一步研究。

[1]Casas Parera I, Abruzzi M, Lehkuniec E,etal. Dolichoectatic intracranial arteries advance in images and therapeutics [J]. Medicina, 1995, 55(1): 59-68.

[2]Ikeda K, Nakamura Y, Hirayama T,etal.Cardiovascular risk and neuroradiological profiles in asymptomatic vertebrobasilar dolichoectasia [J]. Cerebrovasc Dis，2010，30(1) : 23- 28.

[3]Ince B, Petty G W, Brown R D,etal. Dolichoectasia of the intracranial arteries in patients with first ischemic stroke: a population based study [J]. Neurology, 1998, 50(6): 1694-1698.

[4]Brichaux J C, Cense J F, Greselle J F，etal. Radioelinical problems raised by megalodo-1ichobasilar artery：17 cases and review of the literature [J]. Neuroradiol, 1989, 16( 1 ): 11-24.

[5]Laforêt P, Petiot P, Nicolino M,etal. Dilative arteriopathy and basilar artery dolichoectasia complicating late-onset pompe disease [J]. Neurology，2008, 70(22): 2063-2066.

[6]Lou M，Caplan L R.Vertebrobasilar dilatative arteriopathy( dolichoectasia )[J].Ann N Y Acad Sci, 2010, 1184: 121- 133.

[7]吴曦，刘建民.扩张性动脉病的研究现状[J].介入放射学杂志，2008，17( 8) : 597- 600.

[8]Passero S, Filosomi G. Posterior circulation infarcts in patients with vertebrobasilar dolichoectasia[J] . Stroke, 1998, 29: 653 -659.

[9]Pico F, Labreuche J, Seilhean D,etal. Association of small-vessel disease with dilatative arteriopathy of the brain: neuropathologic evidence [J]. Stroke, 2007, 38(4):1197-1202.

[10]Pico F, Labreuche J, Touboul P J,etal. Intracranial arterial dolichoectasia and small vessel disease in stroke patients [J]. Ann Neurol, 2005, 57(4): 472-479.

[11]Pico F，Labreuche J，Touboul P J，etal.Intracranial arterial dolichoectasia and its relation with atherosclerosis and stroke subtype[J].Neurology，2003, 61( 12) : 1736- 1742.

[12]Morgagni G. Causis Morborum per Anatomen indigatis [M]. Libri Quinque. Venice: Ex Typographia Remondiana, 1761: 45.

[13]Smoker W R, Corbett J J, Gentry L R,etal. High-resolution computed tomography of the basilar artery:2.Vertebrobasilar dolichoectasia:clinical-pathologic correlation and review [J]. Am J Neuroradiol, 1986, 7(1): 61-72.

[14]Giang D W, Perlin S J, Monajati A,etal. Vertebrobasilar dolichoectasia: assessment using MR [J]. Neuroradiology, 1988, 30(6): 518-523.

[15]Ubogu E E, Zaidat O O. vertebrobasilar dolichoectasia diagnosed by magnetic resonance angiography and risk of stroke and death: a cohort study [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004, 75(1)：22-26.

[16]祝玉芬，崔进国.巨长基底动脉的临床表现和影像学诊断[J]. 国外医学脑血管疾病分册, 2000, 8 (4) : 239-241.

[17]Levine R L, Turski P A, Grist T M. Basilar artery dolichoectasia.Review of literature and patients studied with MRA [J]. Neruoimage, 1995, 5(3)：164-170.

[18]Kumral E，Güle F，Calli C. Anterior circulation ischemia due to dolichoectatic internal carotid artery [J]. Stroke Cerebrovasc Dis, 2010, 19( 3): 216- 219.

[19]Toyoshima Y，Emura I，Umeda Y，etal. Vertebral basilar system dolichoectasia with marked infiltration of IgG4- containing plasma cells: a manifestation of IgG4- related disease? [J].Neuropathology, 2012, 32(1): 100-104.

[20]Passero S G, Calchetti B, Bartalini S. Intracranial bleeding in patients with vertebrobasilar dolichoectasia [J]. Stroke, 2005, 36(7):1421-1425.

[21]Tokunaga T, Yamamoto T. Hemorrhage with dolichoectatic middle cerebral arteries [J]. Neurology, 2003, 61(2): E4.

[22]刘涛, 谭显西.椎基底动脉延长扩张症[J]. 国外医学脑血管疾病分册，2005, 13(12)：930-932.

[23]贺崇欣,马力,谭显西,等.椎基底动脉延长扩张症[J].立体定向和功能性神经外科杂志, 2007, 20(4): 225-228.

[24]Breig A, Ekbom K, Greitz T,etal. Hydrocephalus due to elongated basilar artery: a new clinicoradiological syndrome[J].Lancet, 1967, 1(7495): 874-875.

[25]Passero S G, Rossi S. Natural history of vertebrobasilar dolichoectasia[J]. Neurology, 2008, 70(1) : 66-72.

[26]Wolfe T, Ubogu E E, Fernandes-Filho J A,etal. Predictors of clinical outcome and mortality in vertebrobasilar dolichoectasia diagnosed by magnetic resonance angiography [J]. Stroke Cerebrovasc Dis, 2008, 17(6): 388-393.

[27]Flemming K D, Wiebers D O, Brown R D Jr,etal. The natural history of radiographically defined vertebrobasilar nonsaccular intracranial aneurysms [J]. Cerebrovasc Dis, 2005, 20(4): 270-279.

[28]Dziewasa R, Freund M, Lüdemann P,etal. Treatment options in vertebrobasilar dolichoectasia: case report and review of the literature [J]. Eur Neurol, 2003, 49(4): 245-247.

[29]Drake C G, Peerless S J. Giant fusiform intracranial aneurysms: review of 120 patients treated surgically from 1965 to 1992 [J]. Neurosurg, 1997, 87(2):141-162.

[30]Nakatomi H, Segawa H, Kurata A,etal. Clinicopathological study of intracranial fusiform and dolichoectatic aneurysms: insight on the mechanism of growth [J]. Stroke, 2000, 31(4): 896-900.

[31]吴曦,黄清海,杨鹏飞, 等.血管内支架置入术治疗椎-基底动脉延长扩张症[J]. 中国脑血管病杂志,2010,7(7):351-353.

(2016-03-12收稿2016-06-15修回)

(责任编辑武建虎)

赵海霞,硕士，副主任医师。

1.030006太原，武警山西总队医院神经内科;2.400038重庆,第三军医大学第一附属医院神经内科;3.100038北京,首都医科大学附属复兴医院神经内科

R743