小儿膀胱结石两种治疗方法的比较

袁超英，闫　东，黄苏溪，袁　杰，海拉提，肖华平，周海慧



小儿膀胱结石两种治疗方法的比较

袁超英，闫东，黄苏溪，袁杰，海拉提，肖华平，周海慧

目的比较超声引导下经皮膀胱微通道应用第5代EMS气压弹道联合超声吸附碎石清石技术，与经尿道输尿管下至压弹道碎石术治疗小儿膀胱结石的差别。方法对比分析了2012-03至2015-12，笔者在超声引导下经皮膀胱微通道应用EMS第5代气压弹道联合超声吸附碎石清石技术，治疗小儿膀胱结石27例(治疗组)与经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗小儿膀胱结石25例(对照组)的临床资料。结果治疗组碎石及取石时间为(15±3)min，平均手术时间为(20±10)min，术后出院时间为(6±1)d，无尿道损伤和结石残留。对照组碎石及取石时间为(40±6)min，平均手术时间为(45±15)min，术后出院时间为(9±2)d。尿道损伤为4例，结石残留为6例，再次手术3例。两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论超声引导下经皮膀胱微通道应用EMS第5代气压弹道联合超声吸附碎石清石技术，适用于小儿膀胱结石患者，具有微创、安全、净石率高、操作简单、手术时间短、无结石残留、术后恢复快等优点，特别是避免了经尿道反复取石损伤尿道和术后尿道狭窄并发症的风险，值得推广应用。

经皮膀胱微通道；气压弹道碎石术；超声碎石；小儿膀胱结石

泌尿系统结石是全球性疾病，患病率很高，但小儿发病率较低，仅占1%～3%；在欠发达国家和发展中国家发病率较高[1]。原发性膀胱结石多发于2～6岁儿童，其中90%为男性，与营养不良和低蛋白饮食有关[2]，有学者认为还与患儿包茎致排尿不畅有关[3]。新疆是多民族生活聚集地区，也是泌尿系结石高发的地区之一。该地区维吾尔族小儿尿路结石患病率，比生活在同一个地区的汉族小儿高出很多[4]。这可能与饮食、环境等因素，以及不同地区、不同人群、不同民族有不同遗传背景有关[5]。随着科学技术的发展，已有越来越多的腔内微创技术用于对小儿膀胱结石的治疗并取得了令人满意的疗效[6,9-13]。我科于2012-03至2015-12共治疗小儿膀胱结石52例，疗效满意。

1　对象与方法

1.1对象52例中，男49例，女3例。汉族21例，维吾尔族27例，哈萨克族4例。年龄15个月～12岁，平均5.8岁。结石直径最小1.2 cm，最大4.5 cm，平均(1.8±0.7)cm。单发结石49例，多发结石3例。经B超、腹部平片等项检查确诊为膀胱结石。所有患儿均有不同程度的排尿困难、尿痛及尿潴留，术前血常规，肝肾功能，胸部X线，心电图等检查正常，排除生殖器畸形等先天性下尿路梗阻因素。根据手术方法不同，分为治疗组27例和对照组25例，两组患儿临床资料基本一致，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法治疗组：采取静脉全身麻醉，取仰卧位，手术床向左侧倾斜15°～30°，贴3L贴膜集液袋。经尿道插入8F导尿管，向膀胱注水充盈膀胱。于耻骨上一横指做一个0.5 cm 皮肤横切口，在超声引导下用18 G穿刺针穿刺膀胱，见尿后置入斑马导丝，用筋膜扩张器逐步扩张至F18～20工作鞘作为手术通道,经鞘置入F18的肾镜，接EMS第5代气压弹道联合超声吸附装置进行碎石和取石。结石取净后，退出肾镜。穿刺孔用可吸收线作腹壁全层缝合，留置尿管3～5 d。对照组：患者取静脉全身麻醉，截石位，用F 6.0～7.5的纤细输尿管镜经尿道进入膀胱观察，找到结石后，经输尿管镜导入气压弹道碎石杆击碎结石，较大结石颗粒用F 4.7取石钳反复取石，细小结石待患者自行排出。如手术时间超过1 h结石尚未取净7 d后行2次碎石。术后留置尿管3 d。两组术后均第3天复查膀胱B超或腹部平片。

2　结　　果

治疗组与对照组碎石及取石时间分别为(15±3)min和(40±6)min(P<0.05)，平均手术时间为(20±10) min和(45±15) min，术后出院时间分别为(6±1) d和(9±2) d(P<0.05)，尿道损伤分别为0例和4例(P<0.05)，结石残留分别为0例和6(P<0.05)，需2次手术分别为0例和3(P<0.05)。两组间各项指标比较，差异均有统计学意义。

3　讨　　论

3.1治疗现状小儿尿道细小、柔嫩、膀胱容量小等解剖结构的特点决定了对于小儿膀胱结石治疗方法的选择应更加谨慎。传统的治疗方法是开放手术取石[6]。由于开放手术创伤大，术后恢复时间长，出血、感染、尿漏、膀胱周围器官损伤等并发症。近30年来，随着腔内技术的发展体外冲击波碎石技术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)，输尿管镜下气压弹道或激光碎石术(ureterscop lithotripsy, URSL )，腹腔镜等现代治疗手段的应用，相当部分的小儿膀胱结石已通过非开放手术方法得到了治疗，并取得了较满意的临床疗效。ESWL治疗小儿膀胱结石，因X线和冲击波易对小儿生殖腺造成损害，仍存较大的争议，碎石成功率为33%～60%[7]，临床上不宜做首选治疗。输尿管镜下气压弹道、激光碎石术(URSL)治疗小儿膀胱结石虽然碎石效果好，但受腔内碎石取石设备管腔狭小的限制，较大结石需反复经尿道操作，手术时间长，结石残留率高，易引起尿道损伤、尿道狭窄等并发症的发生[8-10]。而腹腔镜气膀胱手术治疗小儿膀胱结石，设备条件要求较高、操作复杂、腹腔镜学习曲线长、难以在基层医院广泛推广[11]。

3.2治疗原理和疗效经皮膀胱微通道碎石取石术是根据经皮肾镜碎石取石术的原理，通过建立皮肤到膀胱的通道进行碎石取石[12]，而气压弹道或超声碎石技术仍然是目前治疗尿路结石的主要手段，气压弹道碎石可以快速击碎结石，同时需要加压冲水或用取石钳取结石碎片，因此降低了结石清除效率，增加了手术时间；超声碎石可以快速清除结石，对于质地坚硬的结石过程缓慢，效率相对较低；瑞士产EMS气压弹道联合超声吸附碎石清石系统集气压弹道碎石和超声碎石为一体，升级后的第5代能量提升更高，可同时进行气压弹道和超声负压吸附碎石清石转换，无需更换手件，从而达到更快的击碎结石及结石清除的目的，其超低压灌注功能使组织损伤、严重感染并发症的发生明显降低。本组结果显示，治疗组在碎石及取石时间、平均手术时间、有无尿道损伤和结石残留等项与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，手术时间缩短1倍以上，显示出明显的优越性[12，13]。与李建兴等[14]报道气压弹道联合超声的效率是单独采用超声碎石的2倍的研究结果相一致。Salah等[15]对86例小儿膀胱结石在X线监视下扩张皮膀胱通道，使用成人大通道26F扩张鞘在肾镜下碎石取石，尽管全部病例一次取尽结石，但X线损伤和手术并发症风险明显增加。笔者手术中所用新型多用途肾镜使扩张通道仅F18～20大小为微通道，更适于小儿患者。在超声引导下定位准确、手术操作简单、成功率高，使得安全性得到了进一步提高。

3.3降低并发症的重要环节尽管该手术方法微创、疗效满意，笔者仍认为为降低并发症的发生，提高手术成功率，术中必须重视以下几个环节：(1)小儿膀胱结石术前应排除尿道瓣膜、憩室和狭窄等下尿路梗阻性疾病，对膀胱内有严重感染、脓尿者应先抗感染及冲洗治疗，感染控制后再行碎石取石，避免因感染时操作而引起感染扩散和出血。本组2例术前合并明显尿路感染，感染控制后碎石治疗。1例术中发现后尿道结石嵌顿，先用小儿尿道镜将结石推入膀胱后再行碎石。(2)麻醉后经尿道插入F8导尿管，注水保持膀胱一定的充盈度，便于扩张和建立通道；穿刺成功碎石对开放尿管，保持膀胱低压灌注状态，避免膀胱过度充盈造成尿外渗和膀胱破裂。(3)通道建立全程在超声监视引导下进行，防止穿刺过深，导致膀胱对侧壁穿透损伤及损伤邻近组织和血管。(4)手术结束后在非充盈的情况下进行膀胱全面观察，以期了解有无膀胱损伤穿孔并发症并防止结石残留。

综上所述，超声引导下经皮膀胱穿刺微通道联合应用EMS第5代超声负压吸附气压弹道碎石清石技术治疗小儿膀胱结石，具有净结石率高、损伤小、痛苦小、疗效确切、安全、恢复快、并发症少等优点，是一种安全、高效的微创治疗方法，值得临床推广应用。笔者认为采用该方法是小儿较大膀胱结石治疗的理想方法。

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(2016-01-08收稿2016-06-10修回)

(责任编辑岳建华)

Ultrasound guided minimally invasive percutaneous lithotripsy in the treatment of pediatric bladder stones

YUAN Chaoying,YAN Dong,HUANG Suxi,YUAN Jie,HAI Lati ,XIAO Huaping ,and ZHOU Haihui.

Department of Urology, Xinjiang Uygur Autonomous Regional Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Urumqi 830091, China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of the fifth-generation EMS pneumatic lithotripsy combined with ultrasound adsorption gravel and clearance technology in the treatment of pediatric bladder stones.MethodsThe clinical data on 27 patients (treatment group) with bladder stones treated with the fifth-generation EMS pneumatic lithotripsy combined with ultrasound adsorption gravel and clearance technology were compared with those on another 25 cases (control) treated with pneumatic lithotripsy under a transurethral ureteroscope.ResultsIn the treatment group, the gravel stone extraction time was (15±3) min, average operative time (20±10) min, and postoperative hospital stay (6±1) days. There was no urethral injury or residual stones. In control group, the stone extraction time was (40±6) min, mean operative time (45±15) min, and postoperative hospital stay (9±2) days. Four of the patients suffered from urethral injury, six from residual stones, and three received a second surgery .There was significant difference between the two groups (P<0.05).ConclusionsThe ultrasound guided fifth- generation minimally invasive percutaneous EMS pneumatic lithotripsy combined with ultrasound adsorption gravel and clearance technology is suitable for treatment of pediatric bladder stones. This approach has the advantages of minimal invasion, high efficiency, safety, reliability, simple operation, short operation, no stone residuals , quick recovery and no urethral injuries. It is superior to transurethral surgery and should be used more widely.

minimally invasive percutaneous ; pneumatic lithotripsy technology; ultrasonic lithotripsy; pediatric bladder stones

袁超英，本科学历，主任医师。

830091乌鲁木齐，武警新疆总队医院泌尿外科

周海慧，E-mail:zhh112112@sina.com

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