腹腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗外生型剖宫产瘢痕妊娠的疗效

顾玉婵，赵　蓉，田　彪，杨菲菲，王利丽，陈　敏，王树鹤



腹腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗外生型剖宫产瘢痕妊娠的疗效

顾玉婵1,4，赵蓉1，田彪2，杨菲菲3，王利丽4，陈敏4，王树鹤1

目的探讨腹腔镜联合子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)用于治疗外生型剖宫产术后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的应用价值。方法回顾性分析了北京军区总医院2010-01至2015-07收治的14例应用腹腔镜联合UAE治疗的外生型CSP患者的临床表现、诊断、治疗及疗效。结果术前行UAE的13例患者腹腔镜下首次治疗成功，术后2～5 d复查血HCG，HCG检测结果为25.9～5657.0 mU/L，平均为2094.5 mU/L；同术前相比，平均下降89.64%±11.55%。术前未行UAE的1例患者术中因出现大出血而急诊输血+中转开腹行瘢痕病灶切除术+子宫动脉栓塞术。14例均治愈出院且无复发。结论腹腔镜联合UAE治疗外生型CSP较直观、安全、有效，术前应用UAE能有效减少术中出血，术中应用UAE能有效控制出血。

外生型剖宫产瘢痕妊娠；腹腔镜；子宫动脉栓塞术

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是一种少见的剖宫产术后远期并发症之一，是一种异位妊娠，指妊娠囊种植在前次剖宫产瘢痕部位。而外生型CSP为种植于瘢痕处的妊娠囊种植部位较深，并逐渐向肌层及子宫浆膜面生长。随着妊娠囊的生长，随时面临着大出血、子宫破裂，甚至切除子宫、丧失患者生命等严重并发症，因此早期诊断及合理治疗极其重要。外生型CSP有效的治疗方法主要为手术治疗，传统的手术方法包括经腹或经阴道瘢痕病灶切除术，其存在很多弊端，比如经腹手术创面大，术后容易造成肠粘连、子宫和内膜的损伤；经阴道手术术中容易损伤膀胱等。笔者收集了14例外生型CSP采用子宫动脉栓塞(uterine artery embolization,UAE)联合腹腔镜下瘢痕病灶切除术的病例，探讨该种治疗方法的有效性及安全性，虽然病例数较少，但这为临床上外生型CSP的治疗提供了参考意见。

1　对象与方法

1.1对象2010-01至2015-07北京军区总医院收治的外生型CSP患者，且均采用腹腔镜联合UAE治疗的患者14例。其中3例(3/14)外院初诊误诊为早孕给予人工流产、药物流产及清宫术等其他治疗，术后发现异常情况入院。年龄23～43岁，平均32.1岁，孕次2～7次，产次1～2次，既往人流次数为1～4次，剖宫产次数1～2次，此次妊娠距前次剖宫产时间0.5～13年，平均4.5年。血β-HCG均升高，为70.6～148 410.0 mU/L，平均36 695.9 mU/L。14例中,6例主诉阴道流血，3例表现为阴道出血伴腹痛，5例无明显症状。14例入院时均通过超声确诊：表现为超声下可见孕囊或于宫腔下段与剖宫产切口处可见稍高回声或不匀质回声；其中4例超声下可见卵黄囊,4例可见胎心及胎芽,8例可见丰富的血流信号。

病例选择标准：(1)有前次剖宫产史；(2)停经史；(3)尿或血HCG(+)；(4)超声下诊断外生型CSP；(5)腹痛或阴道出血的表现。其中前四项为必备条件。超声下外生型CSP的诊断标准采用1997年Godin等[1]提出的超声下CSP的诊断标准、2003年Jurkovic等[2]补充的CSP诊断标准及2000年Vial等[3]提出的CSP分型标准: (1)宫腔内没有妊娠囊；(2)宫颈管内没有妊娠物；(3)孕囊着床于子宫前壁下段瘢痕处；(4)妊娠物与膀胱间的肌层较薄或缺陷;(5)CSP患者超声下孕囊种植部位的血流较丰富;(6)脏器滑动征阴性, 即经阴道探针在宫颈内口水平轻轻加压时胎囊位置不发生移动;(7)外生型CSP为种植于瘢痕处的妊娠囊种植部位较深，并逐渐向肌层及子宫浆膜面生长。病例排除标准：(1)临床资料不完整；(2)此次入院合并其他治疗疾病；(3)术后病理检查结果不是剖宫产瘢痕妊娠。

1.2治疗方法

1.2.1UAE本研究中13例术前行UAE，造影结果均提示，双侧子宫动脉迂曲增粗，子宫体增大，细小血管分支增多，可伴有少许造影剂外溢。于主动脉处注入地塞米松10 mg，然后分别于双侧子宫动脉开口处注入明胶海绵颗粒直至子宫动脉血流停滞及双侧子宫动脉分支闭塞完全。剩余1例术前未行UAE而术中发生大出血的患者，给予紧急输血+中转开腹行子宫瘢痕病灶切除术后急诊行双侧UAE+右侧卵巢动脉栓塞术。造影结果示：双侧子宫动脉变细呈痉挛状态，其中左侧子宫动脉远端可见造影剂露出血管进入宫腔；右侧卵巢动脉增粗，并参与子宫供血。使用明胶海绵颗粒栓塞直至造影示栓塞效果良好。术后给予局部加压包扎、右下肢制动，常规抗生素预防感染等处理。

1.2.2腹腔镜手术13例UAE后0.5～73 h(平均37.1 h)，在腹腔镜下常规行瘢痕病灶切除术，手术过程顺利，术中出血不多。1例曾于外院先行清宫术患者因清宫术后HCG:70.62 mU/L，术前未予UAE，直接行腹腔镜下病灶切除术，术中见子宫下段呈紫蓝色明显突出，范围约6 cm，与膀胱界限不清，手术过程中出血汹涌，短时间内达2000 ml，立即启动抢救机制，给予抗休克及中转开腹行瘢痕病灶切除术等处理。随后联系导管室行急诊栓塞术，过程顺利，累计出血达4200 ml,术后转ICU继续治疗。术后定期复查妇科超声、化验血HCG下降情况等。

2　结　　果

2.1手术效果先行UAE治疗13例手术均一次性成功，手术时间为1.5～4.0 h，平均2.6 h，术中出血量为10～200 ml,平均80.0 ml,常规预防性抗生素应用3 d，术后住院时间为4～7 d，平均5.8 d。先期未行UAE的患者术中出现大出血给予紧急输血、中转开腹及栓塞术等处理后转入ICU。

2.2HCG值手术前后变化先行UAE治疗13例术后2～5 d复查血HCG，HCG检测结果为25.9～5657.0 mU/L，平均2094.5 mU/L。同术前相比，平均下降89.64%±11.55%。上述患者出院后每周复查HCG直至正常，降至正常的时间平均为术后2～3周，剩余1例术前未行UAE，直接行腹腔镜下病灶切除术且术中发生大出血，术后转ICU继续治疗后未定期复查血HCG，再次转入妇科后(术后第6天)复查血HCG值降至正常(2.0 mU/L)。

2.3随访情况14例患者定期复查妇科超声，观察术后超声完全恢复正常的最长时间为2个月。术后随访到的患者月经恢复时间为36～68 d，其中有3例早孕并再次行人工流产术，1例发生输卵管异位妊娠，无一例再次发生CSP。

3　讨　　论

3.1UAE联合腹腔镜治疗的优势目前，对于CSP尚无规范化的治疗方案，临床上对于外生型CSP常采用手术治疗。传统的手术方案主要有经阴道瘢痕病灶切除术[4]、经腹瘢痕病灶切除术。传统的手术方案弊端很多，比如经腹手术创面大，术后容易造成肠粘连、子宫和内膜的损伤，因此，一般只有在腹腔镜设备不齐全、医师技术不娴熟的情况才把开腹手术作为首选，当腹腔镜手术中怀疑子宫破裂或大出血需要急诊行子宫切除时往往需要中转开腹手术。经阴道手术虽然损伤小、恢复快，但因患者有前次剖宫产史，术中可能存在盆腔粘连，容易造成术中损伤膀胱，且目前其相关报道较少，有效及安全性尚需要大样本、多中心的临床试验研究。而腹腔镜手术为一种微创手术，不仅能快速除去妊娠组织，缩短HCG降至正常的时间，而且手术创伤小、术后恢复快、保留了患者的生育功能，瘢痕病灶切除后重建子宫下段的结构，能降低再次发生CSP的风险。腹腔镜下视野清晰，直视下分离盆腔粘连，尽量减少副损伤。UAE能通过阻断种植于剖宫产瘢痕处胎盘组织的血供使妊娠病灶坏死吸收；术前应用能减少术中出血量，提高手术成功率；对于术中发生的大出血，UAE能迅速发现出血部位并迅速阻断供血动脉达到迅速止血的作用。而且，因栓塞所用材料明胶海绵颗粒在2～3周会溶解吸收[5,6]，从而恢复子宫的功能，保留患者的生育功能[7]。总之，目前UAE联合腹腔镜下病灶剔除术对于外生型CSP为较佳的治疗方案。

3.2治疗时机选择目前，栓塞最常用的材料为明胶海绵颗粒，它为暂时性中效栓塞剂，其进入血管后继发性引起血小板的聚集[8]，3 d后栓塞形成较为完全。但栓塞术后1周侧支循环开始建立，因此，不建议手术在栓塞后超过1周进行。也有学者认为栓塞后24～48 h应及时手术，若延缓去除病灶时间，会因血流阻断后瘢痕组织越发脆弱而增加穿孔和大出血的危险。栓塞术后24～48 h行手术治疗，且均取得了令人满意的治疗效果[9,10]。本研究中，术前应用UAE的13例患者，UAE后联合腹腔镜手术的时间间隔为0.5～73 h(平均为37.1 h)，术中出血量为10～200 ml,平均为80.0 ml,无一例出现术中大出血，栓塞后效果满意。

3.3手术要点及术后常规监测指标因前次剖宫产术后可能形成盆腔广泛粘连，行病灶切除前应常规分离粘连及下推子宫膀胱返折腹膜，分离过程中注意勿损伤重要血管，并且在分离膀胱子宫粘连的过程中避免损伤膀胱。术中为减少出血，可以于子宫下段注射稀释的垂体后叶素，术中用超声刀或单极电刀沿瘢痕处妊娠组织边缘切除病灶，电凝止血，然后用可吸收线连续双层缝合子宫缺损，可以降低再次发生CSP的风险。关腹前用生理盐水冲洗盆腹腔并观察有无活动性出血，可以于创面局部覆以止血及防粘连材料等以达到止血及防粘连的作用，切除组织送病理。术后应密切监测患者腹痛及阴道出血情况，隔日复查血清HCG下降情况及每周复查超声，若HCG不下降甚至上升或超声结果持续异常，提示治疗失败，应给予二次治疗。

3.4主要经验及教训为了达到预期的手术效果，常在栓塞动脉前，经双侧子宫动脉灌注化疗药物(MTX等)而达到止血、杀胚的双重目的。考虑到MTX使用后会出现恶心、呕吐、口腔炎、肺炎、骨髓抑制等不良反应，本研究中14例患者栓塞过程中均未结合MTX灌注化疗。先行UAE治疗的13例术中出血量平均为80.0 ml,出血量较少，术后住院时间及HCG下降速度等也较为满意，验证了UAE过程中应用化疗药物与单独行UAE治疗在治疗效果上无显著差异的相关报道[6]。剩余1例因于外院行清宫术后HCG(70.62 mU/L)低，术前未予UAE，直接行腹腔镜下病灶切除术，术中出现大出血，从而得到以下教训：血清HCG值的高低在一定程度上并不能准确反映胚胎的活性及患者的病情，即使HCG值较低，仍有术中发生大出血的可能，这充分说明术前应用UAE对于手术成功的重要性。

3.5术后对生育的影响目前尚缺乏足够的随诊资料来提示CSP患者术后再次妊娠的结局。有相关报道显示了术后较高的成功再生育率和较低的再次CSP发生率[11,12]。但这些资料有限，而且CSP再次妊娠后应注意再次CSP、胎盘植入及子宫破裂的可能。本研究中14例术后有3例早孕并再次行人工流产术，1例发生输卵管异位妊娠，无一例再次发生CSP。

本研究结果提示，腹腔镜联合UAE对于外生型CSP是一种相对安全、有效的治疗方法，术前应用UAE能减少术中出血，术中应用UAE能有效控制出血，腹腔镜下病灶切除术能迅速切除妊娠物，并且手术时间短、创伤小，恢复快，但术后对患者远期再次妊娠的结局尚缺乏充足的数据。

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(2015-10-12收稿2016-01-16修回)

(责任编辑张楠)

Therapeutic effect of laparoscopy combined with uterine artery embolization in treatment of exogenous cesarean scar pregnancy

GU Yuchan1,4，ZHAO Rong1，TIAN Biao2, YANG Feifei3, WANG Lili4，CHEN Min4, and WANG Shuhe1.

1.Department of Gynecology and Obstetrics，Beijing Military General Hospital, Beijing 100700, China；2. Graduate School, North China University of Science and Technology,Tangshan 063000，China；3. Department of Medicine,The People’s Hospital of Yanshan County, Cangzhou 061300, China；4. Graduate School, Dalian Medical University, Dalian 116044, China

ObjectiveTo analyze the application value of laparoscopy combined uterine artery embolization (UAE) for the treatment of exogenous cesarean scar pregnancy.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical manifestations, diagnosis, treatment and curative effect in the 14 cases of exogenous cesarean scar pregnancy treated by laparoscopy combined with uterine artery embolization，admitted in Beijing Military General Hospital from January 2010 to July 2015.ResultsOf the 14 cases, 13 cases of laparoscopic treatment ended up success fully for the first time who underwent were operated UAE before the operation. The blood HCG test result 2-5 d postoperative on was 25.9-5657.0 mU/L with an average of 2094.5 mU/L, on average lower by 89.64%±11.55% compared with the preoperative HCG test results. One patient without preoperative UAE had massive hemorrhage received emergent blood and transferred to transfusion laparotomic scar lesion resection + uterine artery embolization. All the 14 patients were cured and discharged, and none of them was re-admitted.ConclusionsLaparoscopy combined with uterine artery embolization (UAE) for the treatment of exogenous CSP is intuitive,safe,effective, and preoperative application of UAE can effectively reduce the intraoperative bleeding. Intraoperative application of UAE can effectively control the bleeding.

exogenous cesarean scar pregnancy;laparoscopy;uterine artery embolization

顾玉婵，硕士，医师。

1.100700,北京军区总医院妇产科；2.063000唐山，华北理工大学研究生院；3.061300沧州，盐山县人民医院内科；4.116044，大连医科大学研究生院

王树鹤，E-mail: haotongzhi8@ sina.com

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