梨状肌综合征误诊为腰椎间盘突出症1例

蔡志扬,张　骁，王　藩



梨状肌综合征误诊为腰椎间盘突出症1例

蔡志扬1,张骁2，王藩3

351133莆田,武警8710部队医院:1.疼痛科,2.放射科；3.100039北京，武警总医院医务部医疗科

【关键词】梨状肌综合征; 臭氧；腰椎间盘突出症；误诊

梨状肌综合征是梨状肌损伤压迫坐骨神经所引起的一侧臀、腿部疼痛为主的疾病，其神经根性疼痛的症状与腰椎间盘突出症相似，易误诊[1]。其病变部位在臀部的梨状肌，而腰椎间盘突出症的病变部位在腰椎间盘，需治疗的部位不一样，如误诊易致治疗无效。梨状肌综合征在疼痛特点、体格检查、影像学检查等方面与腰椎间盘突出症明显不同，可资鉴别。

1病例报告

1.1一般资料患者男，18岁，因“摔伤致右臀部及右下肢疼痛7 d”于2015-08-16入院。主诉于2015-08-09军事训练时不慎劈腿拉伤，即感右臀部及右大腿疼痛，下肢轻度活动受限。我院门诊按右大腿肌肉拉伤处理，给予休息、理疗、口服镇痛药等治疗。1周后症状加剧，右臀部及右大腿疼痛加重，不能下地行走，再次来我院就诊。查腰椎CT示：L4/5椎间盘轻度膨隆。门诊以“(1)腰椎间盘突出症; (2)右大腿肌肉拉伤”收入疼痛科。查体：L3/4、L4/5、臀中部、大腿后侧压痛明显并向右小腿放射，右侧下肢“4”字征阳性，右侧直腿抬高试验30°阳性。左侧下肢“4”字征及直腿抬高试验均为阴性。查抗“O”+RF+ESR、HLAB-27均正常，行肌电图检查未见坐骨神经损伤，入院后给予腰部理疗、牵引、推拿等治疗，1周后仍无法下地行走。行MRI检查腰椎、骨盆、大腿肌肉示：(1)右侧梨状肌肿胀增粗，伴肌间积液；(2)L4/5椎间盘轻度膨隆；(3)未见腰椎、骨盆、大腿骨折及大腿肌肉异常。确诊为“梨状肌综合征”，给予局部梨状肌臭氧注射治疗，2次/周，连续治疗5次。

1.2梨状肌臭氧注射患者取患侧在上侧卧位，对侧下肢伸直，以骶骨尖至髂后上棘连线中点至大转子尖的连线上取中点向上移3 cm处为进针点，用手有时可触及条索状硬结块，患者可诉明显压痛点，无菌消毒后采用10 cm长针头穿刺，进针穿刺入硬结块中，如下肢有触电感稍退针，回抽无血注入0.5%局麻药5 ml，然后再注入30 μg/ml医用臭氧10 ml(采自德国卡特臭氧治疗仪)[2]。

1.3评分标准采用视觉模拟评分法(visual analogue scales, VAS)判定疼痛程度: 0分为完全无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为难以忍受的重度疼痛。

1.4结果入院时VAS评分为8分，经梨状肌臭氧注射治疗1周后VAS评分为4分，局部疼痛明显缓解，1个月后VAS评分为2分，予以出院。3个月后电话随访VAS评分0分。

2讨论

梨状肌是臀部深部肌肉，起于第2～4骶椎的前侧面，坐骨大切迹的上缘，经坐骨大孔出骨盆，止于股骨大转子上缘。坐骨神经通常通过坐骨大孔时紧贴梨状肌下缘或中间肌腹穿过。外伤、缓慢劳损、妊娠挤压或者解剖变异等可导致梨状肌出现炎性反应，表现为局部肌肉充血、水肿、痉挛、粘连等，挤压其间穿出的坐骨神经、血管，而出现臀部疼痛、肌力减弱及感觉异常等一系列的临床症状和体征，称为梨状肌综合征[3]。

梨状肌综合征表现为臀部深部位置的疼痛，呈“刀割样”“灼烧样”，可向同侧下肢的后面或后外侧放射，有时伴有腿外侧麻木、会阴部不适等，咳嗽、打喷嚏、大小便等因增加腹压可使患侧放射痛加重，严重时不能行走或行走一段距离后疼痛加剧[4]。体格检查表现为臀部压痛明显，以梨状肌部位为主，慢性患者还可表现为局部肌肉变硬，呈条索状改变。直腿抬高试验≤60°为阳性[5]。

MRI检查可作为梨状肌综合征确诊的主要诊断依据[6]，急性损伤期梨状肌肿胀增粗，T2WI-SPIR信号明显增高，周边肌间积液，附着点骨质水肿挫伤或附着点部分骨质撕脱分离，慢性修复期梨状肌信号为脂肪、纤维条索及部分骨化等混杂信号影像。梨状肌萎缩显示梨状肌体积缩小，肌纤维明显变薄纤细，周边组织脂肪化改变。

梨状肌综合征治疗方法较多，采用腰部牵引、手法治疗及理疗效果不明显，主要是针对局部梨状肌进行手法治疗、针灸、理疗、拔火罐、局部类固醇激素注射等[3,4]，但对于部分梨状肌损伤严重及慢性患者，局部梨状肌臭氧注射效果更好。臭氧是一种强氧化性气体，有很强的抗炎作用，作用机制为：(1)臭氧可以增强拮抗炎应细胞因子的生成及活性，如IL-10及TGF-β；(2)刺激血管内皮细胞释放NO等引起血管扩张，改善局部微循环，减轻水肿，促进炎性吸收；(3)引起抗氧化酶的过度表达中和炎性反应中的自由基；(4)在局部分解成氧气，提高局部氧浓度，改善氧供；(5)臭氧直接作用于神经末梢，抑制中间神经元的释放和脑啡肽等物质，达到镇痛效果[7]。

梨状肌综合征易误诊的原因：(1)检查时过分依赖各种仪器设备，忽视详细问诊病史及严格仔细的体格检查；(2)只满足一种病因的诊断。相同的疼痛体征可以有多种致病因素，检查中发现某些异常临床结果应与其他疾病鉴别，如日常体检时会经常发现部分人群影像学上表现为腰椎间盘轻度突出，但无腰部及下肢的疼痛症状。采用臭氧注射疗法治疗梨状肌综合征效果明显，因此可先做诊断性治疗，以与腰椎间盘突出症鉴别[8]。对于部分诊断为腰椎间盘突出症患者，如常规治疗效果不明显应及时与本病鉴别。

【参考文献】

[1]Arooj S, Azeemuddin M. Piriformis syndrome-a rare cause of extraspinal sciatica [J]. J Pak Med Assoc, 2014, 64(8):949-951.

[2]Huang J T, Chen H Y, Hong C Z,etal. Lumbar facet injection for the treatment of chronic piriformis myofascial pain syndrome: 52 case studies [J]. Patient Prefer Adher, 2014, 20(8): 1105-1111.

[3]殷光磊，汪凡，林坚, 等. 温针灸结合等长收缩后放松肌肉能量技术治疗梨状肌综合征的临床研究[J]. 中国康复医学杂志, 2014, 29(5):475-478.

[4]Jeong H S, Lee G Y, Lee E G,etal. Long-term assessment of clinical outcomes of ultrasound-guided steroid injections in patients with piriformis syndrome[J]. Ultrasonography, 2015, 34(3): 206-210.

[5]Misirlioglu T O, Akgun K, Palamar D,etal. Piriformis syndrome: comparison of the effectiveness of local anesthetic and corticosteroid injections: a double-blinded, randomized controlled study [J]. Pain Physician, 2015, 18(2): 163-171.

[6]Al-Al-Shaikh M, Michel F, Parratte B,etal. An MRI evaluation of changes in piriformis muscle morphology induced by botulinum toxin injections in the treatment of piriformis syndrome [J]. Diagn Interv Imaging, 2015, 96(1): 37-43.

[7]俞志坚,杨波,朱正兵, 等. 医用臭氧局部注射治疗梨状肌综合征[J]. 中国医师杂志, 2004, 6(8): 1103-1104.

[8]Moriggl B, Nicholls B, Peng P,etal. Comparing the efficacy of 2 techniques for piriformis muscle injection proceed with caution [J]. Reg Anesth Pain Med, 2014,39(4):353-354.

(2016-01-05收稿2016-03-15修回)

(责任编辑武建虎)

作者简介：蔡志扬,博士,主治医师。 通讯作者：王藩，E-mail:wangfan@163.com

【中国图书分类号】R686