阶梯式教学法在腹腔镜基本技术培训教学中的应用

李建军

(广西医科大学第一附属医院西院普通外科，南宁市 530007)

·微创教学·

阶梯式教学法在腹腔镜基本技术培训教学中的应用

李建军

(广西医科大学第一附属医院西院普通外科，南宁市 530007)

腹腔镜技术作为最主要的微创技术在外科领域得到广泛应用，是普通外科医生必须掌握的一项技能。但腹腔镜手术与开放手术不同，具有一定难度，必须经过学习和培训才能在实践中逐渐掌握。阶梯式教学法具有循序渐进、针对性强、目标明确、环环相扣等优点，在教学实践中得到了较好应用。根据腹腔镜手术的特点和规律设计的三个阶梯的阶梯式教学法，学员能更好地学习腹腔镜的基本技术。

腹腔镜；阶梯式教学；技术培训

21世纪是外科微创化的时代[1]，腹腔镜技术作为最主要的微创技术在外科领域得到了广泛的应用，从简单的阑尾切除术到最复杂的胰十二指肠切除术等各种普通外科疾病中都得到了应用。由此可见，腹腔镜技术是普通外科医生必须掌握的一项基本技能。然而腹腔镜手术与开放性手术不同，具有一定的难度，必须经过学习和培训才能在实践中逐渐掌握[2]。我们采用阶梯式教学法对腹腔镜初级学员进行培训，取得了良好的效果，现总结如下。

1 教学对象和目标

1.1 教学对象 主要是针对普通外科腹腔镜技术零基础或基础薄弱的进修医师、规范化培训的住院医师和研究生实习医师，感兴趣的本科实习医师亦可参加培训。

1.2 教学目标 熟悉腹腔镜手术系统的组成，熟悉常用腹腔镜器械的使用方法，掌握自动气腹机的使用，能熟练掌握CO2气腹的建立方法，掌握Trocar置入技术，具有一定的手眼协调能力，较熟练地掌握扶镜技术，学会镜下打结技术、镜下缝合技术；初步学会镜下分离技术，了解镜下止血方法；熟悉腹腔镜手术并发症的防治方法；能在老师指导下完成腹腔镜下精索静脉高位结扎手术或单纯性阑尾炎的腹腔镜阑尾切除术。

2 阶梯式教学法

2.1 第一阶梯：认知和基础理论学习阶段 对于腹腔镜初学者而言，这是一项全新的技术，学员们缺乏相关知识的了解和腹腔镜手术的直观印象和感受，需要进行相关知识培训和学习，才能为下一步的学习打下理论基础，避免盲目和减少走弯路。

2.1.1 学习目标 这一阶梯的学习目标是让学员对腹腔镜手术建立起初步的认识，熟悉腹腔镜手术系统的组成，常用腹腔镜器械工作原理和使用方法，了解腹腔镜手术的常见并发症和防治方法，了解腹腔镜技术在普通外科的应用范围，了解打结、缝合、分离等腹腔镜基本技术的操作方法。

2.1.2 教学方法 理论授课、观看手术录像和实地参观腹腔镜手术。分三次课即可完成本阶梯的学习任务。第一次课：第一课时是让学员观看腹腔镜胆囊切除术和胸乳入路腹腔镜甲状腺切除术的录像，让学员感受腹腔镜手术的特点，初步建立腹腔镜手术的印象；第二课时是理论授课，讲授课程《腹腔镜手术系统的组成和常用手术器械和设备的介绍》，课件是根据实际应用和真实手术资料制作的，图文并茂，形象具体。第二次课：第一课时讲授课程《常见腹腔镜手术并发症的预防和治疗》，让学员充分认识腹腔镜手术的并发症，了解腹腔镜手术除了具有微创优势以外，还存在相关并发症，特别是让学员避免发生致命性并发症，比如穿刺过程用力失控导致的腹主动脉破裂；第二课时讲授课程《腹腔镜技术在普通外科中的应用和腹腔镜基本技术的训练方法》，讲授腹腔镜技术在普通外科的适应证和常见术式，了解打结、缝合、分离、止血的基本方法。第三次课让学员到手术室实地观摩腹腔镜手术，更加直观地接触和认识腹腔镜手术，认识腹腔镜系统和腹腔镜器械，各项基本技术的实施过程。

2.2 第二阶梯：模拟训练阶段 腹腔镜模拟训练系统是简单易用、效果明显的常见腹腔镜基本技术训练[2，3]。我中心配备有简易腹腔镜模拟训练系统，此系统包括监视器、腹腔镜主机、光源、腹腔镜和一个具有三孔的密闭训练箱，器械包括一把抓钳、一把分离钳、一把持针器和一把剪刀。训练箱内放置有小安瓿瓶、黄豆、缝针和缝线、用于打结的橡皮筋，用于缝合的海绵块。

2.2.1 学习目标 这一阶梯的学习目标是建立镜下空间感，掌握器械的纵深感，训练手眼协调能力，培养对腹腔镜视野的习惯，初步学会扶镜技术，准确定位，学会打结技术，学会缝合技术。

2.2.2 模拟训练内容 将散落的黄豆捡起并装入小安瓿瓶中；在橡皮筋上打结；在海绵块上缝合并打结。训练的方法：学员两两组合，一个扶镜头，一个操作，轮流进行练习，学员必须亲自操作练习。训练终点：能非常熟练地将散落黄豆准确装入安瓿瓶中，钳子接触黄豆和移动到瓶口的动作要准确、利落；能在1 min内完成一个镜下打结，能在2 min内完成缝合打结。经过我们的训练，大部分学员在3～7 d的训练操作后基本都能完成上述目标，从开始找不到钳子，到准确定位，从十几分钟勉强完成一个打结任务到1 min内完成打结。模拟训练结束后学员基本都建立了一定的镜下空间感，培养了一定的手眼协调能力，初步学会了镜下缝合和打结技术。

2.3 第三阶梯：手术实践训练 训练的最终目的是为了学员能安全开展腹腔镜手术，经过前面两个阶梯的学习和训练，学员基本都积蓄了很强的在真实手术中训练的学习欲望，真实手术实践也是最终掌握腹腔镜技术的必经阶段。

2.3.1 学习目标 正确连接腹腔镜系统；熟练掌握扶镜技术，能让主刀看得清楚，看得顺畅，术野远近适当，角度正确，术野清晰；正确掌握利用Veress气腹针建立气腹；正确判断气腹针是否进入腹腔；掌握气腹机的使用方法，掌握常见手术种类的气腹压力要求；安全地完成Trocar的安置；学会镜下缝合和打结；在老师指导下完成腹腔镜下精索静脉高位结扎术或者单纯性阑尾炎的腹腔镜阑尾切除术。

2.3.2 教学采用的手术种类 打结技术和简单的分离技术的训练通过腹腔镜精索静脉高位结扎术进行。该手术最简单的腹腔镜手术，但是其中包含了腹腔镜多项最基本的技术，包括连接腹腔镜系统、气腹建立技术、自动气腹机的使用、trocar的安置，最简单的分离技术、打结技术，需要学员掌握扶镜技术，具有镜下空间感、手眼协调能力、打结技术。所以这个简单的手术非常适合学员进行训练。必须完成前面两阶梯的学习和训练后方能参加手术，并且有老师在台上指导，确保手术的安全。

腹腔镜阑尾切除术是比腹腔镜精索静脉曲张稍微复杂的手术，包含了阑尾系膜分离和结扎、电凝钩的使用，只有经过老师考核具有相对熟练的学员方能在台上老师的腹腔镜阑尾切除术中进行练习。单纯性阑尾炎粘连少，炎症轻，手术难度轻，患者病情轻，较适合学员训练。

缝合技术的训练通过胸乳入路的甲状腺手术进行，在进行到缝合关闭颈白线时可以给学员训练缝合打结技术，为了不明显延长手术时间，这项练习必须是能在第二阶梯模拟训练中能较熟练掌握缝合技术，能在2 min内完成一次缝合打结任务的学员方可在真实手术中训练。

扶镜技术可以在所有腹腔镜手术中训练，老师讲解扶镜的要领，学员根据要领在术中配合手术。

本阶梯学习结束进行腹腔镜基本技术综合考核，考核方法包括两方面，第一是腹腔镜基本技术的理论，主要考查腹腔镜手术的并发症的防治、常用腹腔镜器械设备的使用；第二是基本技术考核，学员在老师在场把关下独立完成一例腹腔镜精索静脉高位结扎术或者单纯性阑尾炎的腹腔镜阑尾切除术。

3 阶梯式教学法的培训效果

采用这种阶梯式教学方法培训了20批次128位初级学员。所有学员都能独立完成腹腔镜精索静脉高位结扎术，半数学员可以独立完成单纯性阑尾炎的腹腔镜阑尾切除术，没有发生副损伤。学员正确认识、接触和体会了腹腔镜手术，掌握了初步的腹腔镜技术，学会了缝合、打结等最基本的腹腔镜技术，基本完成了教学目标，完成了腹腔镜技术的入门学习。通过培训，在学员和培训基地之间形成了良性循环，因为培训效果好，中心技术力量雄厚，腹腔镜手术种类齐全，进修结束的学员不断介绍同行前来学习腹腔镜技术。

4 讨 论

阶梯式教学法因为具有循序渐进、针对性强、目标明确、环环相扣等优点，在教学实践中得到了较好的应用[4～6]。腹腔镜手术是一门实践科学，没有操作实践是无法学会的。在教学过程中发现有不少学员已经去过其他中心学习腹腔镜技术，不过只是“看客”，不直接管理病人，不参加手术，不进行实际操作训练，仅仅参观手术，结果学习结束后依然不能开展什么腹腔镜手术，或者仅开展腹腔镜胆囊切除术或阑尾切除术，而且操作不规范，不会打结，不会缝合，无法开展其他较复杂的腹腔镜手术。在教学过程当中要非常注重实践，然而没有理论支撑的实践会走向盲目，容易出血医源性损伤，也不利于规范性学习。所以在教学当中应注重学员的理论学习，用腹腔镜理论知识和观念武装学员头脑，带着观念和知识在实践中训练。根据腹腔镜手术的特点和规律设计了三个阶梯的阶梯式教学法，每个阶梯有明确的目标，环环相扣，才能在保证安全的前提下充分学习和训练了腹腔镜的基本技术。

[1] 黄志强.微创外科与外科微创化—21世纪外科的主旋律[J].中华外科杂志,2002,40(1):9-12.

[2] 纪艳超,许 军. 腹腔镜基本技能的模拟训练[J].中华医学教育探索杂志,2012,11(10):1033-1035.

[3] 吴 跃,冯虎翼,胡 华,等.腹腔镜模拟训练器在腹腔镜培训中的应用[J].四川医学,2011,32(2):216-218.

[4] 崔艳春,何 淼.软件人才阶梯式培养中的专业基础能力教学改革—跨课程大案例C#教学改革分析与研究[J].电子世界,2012,(2):159-161.

[5] 郭 刚,马 鑫,符伟军,等. 泌尿外科腹腔镜技术阶梯式教学模式的建立与应用[J]. 解放军医学院学报,2013,34(9):994-996.

[6] 王晓燕,侯磊.基于“团队建制的本科生与研究生”阶梯式培养—对会计学本科专业教学模式的探讨[J].中国轻工教育,2013,(4):75-78.

李建军(1981～)，男，博士，主治医师，研究方向：肝胆胰脾外科疾病、微创外科技术。

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1673-6575(2016)01-0079-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.27

2015-10-27

2015-12-22)