全膝关节置换术后隐性失血的研究现状

徐未民，李永刚

(东南大学 附属中大医院，江苏 南京　210009)



全膝关节置换术后隐性失血的研究现状

徐未民，李永刚

(东南大学 附属中大医院，江苏 南京210009)

[摘要]随着中国进入老龄化社会，需行全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)的患者越来越多，而TKA的围手术期出血量较多，其中，隐性失血量常常占到总失血量的一半。隐性失血的发生会导致伤口愈合延迟，增加伤口及膝关节的感染风险，影响患者的术后功能锻炼，最终导致手术疗效不尽人意。本综述通过对膝关节置换术后隐性失血的机制、计算方式和影响因素进行分析，为临床工作者在全膝关节置换术围手术期的血液管理提供参考。

[关键词]全膝关节置换术； 隐性失血； 文献综述

目前，中国老龄化现象越来越严重，患有膝关节骨性关节炎的人数逐年增加，对于减轻患者疼痛的方法有很多，比如保守治疗、关节镜手术、全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)等，但是，TKA才是中重度骨性关节炎的唯一治愈性手段[1]。TKA术中需要清理大量的滑膜和骨赘，同时，需要对股骨、胫骨进行多面截骨，从而引起大量的术后出血，影响TKA术后的功能恢复及效果。虽然，随着手术技术的成熟、止血带的应用及止血药物的使用使得显性失血减少，但是，术后仍可见血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容(hematocrit value，Hct)等指标明显下降，这降低的部分就是手术造成的隐性失血[2]。目前，隐性失血的发生机制仍没有明确，一直处于探索阶段。TKA术后的贫血常常没有较好的办法，对于严重贫血的患者只能采取输血治疗，而这势必会影响患者的功能锻炼及术后恢复，严重影响手术的疗效。因此，了解隐性失血的可能发生机制、危险因素就显得尤为重要。在此前提下，对TKA术后隐性失血的发生机制、计算方式及影响因素进行阐述。

1隐性失血可能的发生机制

目前，隐性失血的具体发生机制尚未明确，仍处于探索阶段。现阶段大部分学者都认为隐性失血的发生是因为围手术期血液积留在关节腔内、渗入组织间隙以及溶血所致。

1.1血液渗入组织间隙、积留在关节腔内

研究发现，围手术期血液渗透到组织间隙及积留在关节腔中，造成隐性失血的发生。Erskine 等[3]认为，隐性失血的主要原因是TKA围手术期血液渗入到组织间隙以及淤积在关节腔内。在TKA术中接近1/2的总失血量渗入到周围组织中，导致术后患肢肿胀及大面积的皮下淤斑。McManus 等[4]通过放射性同位素标记红细胞的方法，发现术后大量被标记的红细胞并不参与体循环，而是进入组织间隙，从而造成了血红蛋白的降低。

国内有相关研究也证实了血液渗透到组织间隙。高福强等[5]研究证实围手术期血液渗透到组织间隙是隐性失血的主要原因，且TKA术后隐性失血量与肢体肿胀程度相关。

1.2溶血导致隐性失血

Sehat 等[6]认为隐性失血的形成主要是血液渗透到组织间液及溶血导致的。其中，溶血所致的隐性失血量接近总量的40%。Pattison 等[7]研究发现TKA术后患者的血红蛋白下降水平和术中、术后所能观察到的失血量并不相符合，因此，Pattison 等认为溶血是术后隐性失血的主要原因。Faris 等[8]研究证实，回输血液容易发生溶血，这也是导致隐性失血的重要原因之一。TKA术中，在止血带松开后的短暂时间内，行手术侧的下肢静脉迅速发生血管扩张，造成反应性充血，导致血液淤滞，从而使得静脉处于缺氧状态。此时，随着组织纤维蛋白溶酶原激活物的大量释放，使得纤维蛋白的溶解活性明显增加，引起溶血反应，最终引起TKA术后失血量增加。另外，有学者认为，红细胞过氧化损伤也是溶血的原因之一[3]。

1.3隐性失血的其他可能发生机制

研究表明，手术中造成的红细胞损伤也是导致隐性失血的原因之一。造成围手术期红细胞损伤的因素有很多，比如术中、术后的负压吸引、创伤性应激反应等。王友华等[9]研究发现，行人工关节置换术的高龄患者在术后出现红细胞脂质过氧化增强，而过氧化损伤红细胞的主要因素有手术创伤、自身应激、麻醉等，从而降低了红细胞的变形能力。此外，手术中各项因素(软组织剥离、股骨、胫骨髓腔开放、扩髓及截骨、术中止血不彻底等)、抗凝药物的使用、应激性溃疡导致消化道出血均会造成隐性失血的发生。

2隐性失血的计算方法

虽然，围手术期失血会导致循环血量下降，但是，由于组织液进入血管进行代偿，以及围手术期的补液平稳循环血量，所以，围手术期的整体循环血量不会发生太大的变化。根据这一原理，Ward等[10]在1980年通过研究，根据患者的身高、体重和围手术期Hct计算循环血量的方法计算患者围手术期的总失血量。在此基础上，Gross[11]于1983年首次提出计算循环血量的线性方程，并通过实践证明了该方程的准确性，可以根据其方法计算出术后的隐性失血量。具体方程式如下：总失血量=术前总血容量(PBV)×(术前Hct-术后Hct);隐性失血量=总失血量-显性失血量+输血量。根据血液动力学原理，Pace 等[12]认为术后5d的Hct更趋于稳定，他们建议上述方程式中的术后Hct采用术后5d复查的Hct数值;而方程式中的PBV可以采用Nadler[13]于1962年提出的方程来计算，即：PBV=K1×身高(m)3+K2×体重(kg)+K3。其中：男K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。根据以上方程式，能够迅速计算出患者术后的隐性失血量。

3隐性失血的相关影响因素

3.1性别

有关研究表明，患者的性别不同，TKA术后的隐性失血量也不一样。早在2007年，Prasad等[14]就做了相关的研究，发现不管是单侧膝关节置换还是双侧膝关节置换，男性患者的术中出血量、术后引流量、血红蛋白丢失量以及红细胞比容各项数值均大于女性患者的相对应数值，但是并未对产生机制做进一步阐述。结合国内相关研究，考虑其产生的主要原因可能是男性患者在TKA手术中的截骨量相对女性患者较大，形成的骨创面较大，因此导致失血量较女性患者多[15]。

3.2身高与体重

根据隐性失血的计算方式，可以看出术前PBV的数值与患者的身高及体重相关。隐性失血量的计算需要术前PBV的数值。单从这一计算方式上来看，可以认为TKA围手术期的隐性失血与患者的身高与体重相关联。而覃健等[16]研究发现，行TKA的肥胖患者组与非肥胖患者组的隐性失血量相比较，其差异无统计学意义。这说明每个患者的身高与体重只与术前PBV有关，而与围手术期的隐性失血量无关[17]。

3.3年龄

研究表明，70岁以上行TKA的患者的隐形失血量明显多于70岁以下行TKA的患者的隐性失血量[18]。这一研究结论解释了为什么高龄患者常常出现引流量较少而血红蛋白下降明显的现象。笔者认为，这可能与老年患者的自身情况相关，高龄患者常常出现血管硬化、外周毛细血管床张力的调节力下降等情况，TKA术后高龄患者的毛细血管床调节能力明显减弱，组织间液回流至血管的速度减缓，因此增加了围手术期的隐性失血量。另外，有学者认为，年龄的增长致使凝血纤溶功能下降也是隐性失血量增加的原因之一[19]。

3.4基础疾病

目前，行TKA术的患者大部分都是高龄患者，多合并基础疾病，比如糖尿病、高血压、冠心病等内科疾病。研究表明，合并基础疾病患者的隐性失血量大于不合并基础疾病患者的隐性失血量，这可能与基础疾病导致患者血管壁变性、硬化及收缩力变差有关，导致其凝血功能下降，最终造成隐性失血量增加[15]。

3.5手术方式

目前，TKA的手术入路方式有很多，主要有内、外侧髌旁入路、膝关节正中入路、经股内侧肌入路、经股内侧肌下方的关节囊入路以及Y形入路等。Jung等[20]做了相关手术入路的研究，认为股内侧肌入路是减少术中及术后出血量最佳的手术入路。股内侧肌入路能够降低手术对股四头肌的损伤，避免损伤膝降动脉，从而减少术中及术后的出血量。

3.6止血带

目前，止血带在下肢手术中被广泛应用，虽然止血带能够有效减少术中的出血量，利于骨水泥的使用，缩短手术时间[21]，但是由于关闭止血带时出现反应性充血，导致组织压力上升，容易发生再灌注损伤，最终使得隐性失血量增加。研究表明，TKA术中使用止血带会增加患者围手术期的隐性失血量，并影响患者的早期功能锻炼，从而最终影响患者的手术效果，而止血带使用的时间越长，患者围手术期的隐性失血就会越多[22]。

3.7膝关节假体

有些学者认为，假体的选择对于膝关节置换术后的出血量也有一定的影响。姜军等[23]将髁间闭合式和开放式人工膝关节假体的术后出血量进行对比，发现选择髁间闭合式假体的TKA术后出血量相对较少。笔者认为，这可能与假体对截骨量的要求不同所致。另外，姜军等认为术中彻底止血才是减少术后出血量的关键所在。此外，翁习生等[24- 25]对全膝关节假体覆盖率进行研究，发现覆盖率越高，其术后出血量及隐性失血量越少。还有些学者认为，术中使用骨水泥也能有效减少TKA术后的出血量。

3.8抗纤溶药物

氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)是一种典型的抗纤溶类药物，为赖氨酸合成衍生物。TXA能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位强烈吸附，阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而强烈地抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解；另外，在血清中巨球蛋白等抗纤溶酶的存在下，TXA抗纤溶作用更加明显，最终达到止血目的[26]。近年来，TXA被大量应用于TKA术中，相关研究也证实TXA确实能够减少膝关节置换术后的出血量，并且未增加下肢深静脉血栓(DVT)、肺栓塞的风险[27]。

Ishida 等[28]认为，TKA术中通过引流管向关节腔内注射含有2000mg TXA的0.9%氯化钠注射液20ml 后，能够有效地减少术后出血量，并且能够减轻膝关节肿胀程度。此外，王文琴等[29]研究证实，在TKA术中及术后短期使用TXA，能有效降低患者术后的出血量，同时也减少了输血率，避免因输血造成的各种并发症，也证实了TXA的应用并未增加下肢DVT的风险。

3.9术后抗凝

TKA术中由于机体失血量的增加，激发血液的凝血功能，使得患者术后发生下肢DVT的风险增加。目前，围手术期失血和术后DVT的发生，已成为TKA手术风险增高的主要原因。因此，为了预防DVT的发生，术后常常进行抗凝治疗。临床上常用低分子肝素进行抗凝。研究表明，相对于华法林，低分子肝素对于预防DVT的效果更出色[30]，然而Pellegrini 等[31]认为，关节置换术后使用低分子肝素会增加术后出血并发症发生率及输血率。所以，临床工作者必须要学会如何安全、有效地应用抗凝药物。邱贵兴等[32]通过研究发现，术后应用低分子肝素并未增加术后出血量，且并未对术前、术后患者的血红蛋白含量造成影响。

3.10术后引流

是否应用引流以及不同的引流方式，对于术后隐性失血也有一定的影响。曹力[33]通过比较单侧TKA术后引流与否的差异，认为术后不放置引流管可有效减少术后出血量。然而，有研究提出相反观点，认为不留置引流管并不能减少术后出血量，反而会导致TKA术后关节内的积血，从而引起一些列并发症，如肢体癣斑、吸收热等[34]。目前，大部分临床医生在术后常规使用引流管，因此，有学者对高负压引流和普通引流进行比较，发现TKA术后，跟普通引流组相比高负压引流组的总失血量、隐性失血量及置换后输血率均降低，尤其是隐性失血量减少[35]。

3.11其他因素

虽然，类风湿性关节炎患者常伴有凝血系统异常，但相关研究表明，类风湿性关节炎和骨性关节炎患者行TKA术后的隐性失血量、总失血量的差异无统计学意义[14]。另外，有研究表明术后应用弹力绷带包扎也能够对隐性失血量产生影响。Charalambides 等[36]认为，TKA术后应用加压包扎伤口的隐性失血量明显降低。而局部冰敷是否能够减少TKA术后出血量还存在较大的争议。张国妹等[37- 38]研究证明，冰敷能够减少膝关节置换术后的出血量。陈洁等[39]研究证实，术中大量胶体的输注也可能增加术后血液的丢失。

4总结

TKA的围手术期出血量较多，其中，隐性失血量常常占到总失血量的一半。而目前隐性失血的机制并未明确，大部分学者较为认可“隐性失血是因围手术期血液积留在关节腔内、渗入组织间隙以及溶血所致”这一说法。隐性失血的发生以及血容量补充不及时，势必会对TKA术后患者的康复造成较大的影响，因此，临床工作者不能忽视隐性失血的存在。临床工作者应该注意隐性失血发生的高危因素，监测患者围手术期的各项指标，及时补充血容量，帮助患者早日康复。

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doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.01.027

[中图分类号]R687.4

[文献标识码]A

[文章编号]1671- 6264(2016)01- 0116- 05

[通信作者]李永刚E- mail:liyonggang@medmail.com.cn

[作者简介]徐未民(1990-)，男，江苏射阳人，在读硕士研究生。 E- mail：xuweimin1222@163.com

[收稿日期]2015- 07- 06[修回日期] 2015- 09- 10

[引文格式] 徐未民，李永刚.全膝关节置换术后隐性失血的研究现状[J].东南大学学报:医学版，2016，35(1)：116- 120.

·综述·