完全胸腹腔镜联合McKeown根治术治疗食管癌的近期疗效观察

高炳玉，吴毓优，刘玉，郑立平

(海南医学院附属医院肿瘤研究所，海南 海口 570102)

完全胸腹腔镜联合McKeown根治术治疗食管癌的近期疗效观察

高炳玉，吴毓优，刘玉，郑立平

(海南医学院附属医院肿瘤研究所，海南 海口 570102)

目的 评价完全胸腹腔镜联合McKeown根治术治疗食管癌的近期疗效。方法 2014年10月至2015年10月我院收治的80例食管癌患者按照随机数表法分为观察组和对照组各40例，观察组患者行完全胸腹腔镜联合McKeown食管癌根治术治疗，对照组患者行腹腔镜联合上腹、左颈切口McKeown食管癌根治术治疗，比较两组患者的手术情况、住院费用以及近期治疗效果。结果 观察组患者腹部手术术中出血量和术后24 h VAS评分分别为(101.2±35.6)mL、(1.0±0.8)分，对照组为(132.5±46.7)mL、(2.5±1.5)分，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组住院费用为(58 422.0±16 143.6)元，对照组为(52 142.2±11 002.3)元，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组术后合并症发生率和呼吸系统并发症发生率分别为30.0%(12/40)、12.5%(5/40)，较对照组的52.5% (21/40)、37.5%(15/40)显著降低，组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 完全胸腹腔镜联合McKeown根治术治疗食管癌安全可行，近期效果满意。

胸腔镜；食管癌；腹腔镜；McKeown食管癌根治术；近期疗效

食管癌是肿瘤科常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率位居全球肿瘤的第八位和第六位，全世界每年新发的食管癌患者约30万，其中我国食管癌的发病率约占1/3，其死亡率仅次于肺癌[1]。目前手术治疗仍是食管癌的主要治疗手段，传统开胸或开腹手术治疗对机体结构破坏大，恢复慢，严重影响患者预后。研究指出，微创McKeown食管癌根治术可有效减少患者手术创伤，改善患者预后[2]。本研究将其应用于食管癌患者治疗，观察其在食管癌患者治疗中的近期效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月至2015年10月在我院住院行手术治疗的80例食管癌患者。(1)纳入标准：均经病理学证实为食管癌；胸腹部增强CT扫描显示，肿瘤无明显外侵，无远处转移无法手术根治患者；术前ASA分期Ⅰ～Ⅲ期；KPS评分≥60分；(2)排除标准：术前检查提示肿瘤远处转移患者；合并凝血功能障碍者。将80例患者按照随机数表法分为观察组和对照组，每组各40例，观察组中男性26例，女性14例；年龄28～72岁，平均(58.35±10.72)岁；病变部位：上段6例，中断25例，下段9例；ASA分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期23例，Ⅲ期6例。对照组中男性25例，女性15例；年龄31～75岁，平均(59.83±11.75)岁；病变部位：上段5例，中断24例，下段11例；ASA分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期22例，Ⅲ期8例。组间患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 本组患者行完全胸腹腔镜联合McKeown食管癌根治术。患者取左侧卧位前倾30°，给予单肺通气。选择腋前线第4肋间约1.5 cm切口作为主操作孔，第7肋间1 cm切口作为镜孔，置入套管针，充入二氧化碳建立人工气腹(7～8 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa)，肩胛线与腋后线之间的第8肋间作1.5 cm切口为辅助操作孔。在内镜下，用超声刀和电钩对胸段食管游离，游离从奇静脉弓处开始，一直游离到食管至食管裂孔处，游离完成后，继续游离食管上段并行纵膈淋巴清扫。完成胸部手术后，患者取仰卧位，头部偏向右方充分暴露左颈，建立人工气腹，脐下1 cm处作长为1 cm左右的切口作为观察孔，探查腹部有无粘连，将床头抬高，取头高脚低位，选择剑突下做长度为0.5 cm的切口，肋弓交界外侧1 cm左右做0.5 cm切口，脐水平线与右侧肋弓中间腹直肌外缘处做长度为1 cm切口作为主操作孔，用超声刀游离胃部，包括胃大小弯、贲门旁以及胃左血管旁淋巴结，用HEMLOCK将胃左血管进行结扎处理，并离断，游离完成后将沿胃小弯将胃裁成管状胃，在腹腔镜直视下完成空肠造瘘后关闭副操作孔。游离食管和胃后，经颈部切口将其拉出，手工全层间断行端侧吻合。

1.2.2 对照组 本组患者行腹腔镜联合上腹、左颈切口McKeown食管癌根治术，胸部操作和颈部操作同观察组，腹部操作时，取上腹部正中作长度为10～12 cm切口，游离胃和淋巴清扫同观察组，管状胃采用CIA100 mm，并放置空肠营养管。

1.3 观察指标 在患者术后6 h、24 h，应用VAS评分法(视觉模拟评分法)评估患者的疼痛程度，评分为0～10分，评分越高表明疼痛越严重。观察、记录两组患者的术中腹部出血量、腹部手术时间、术后ICU时间、腹腔引流时间、术后住院时间、住院费用、淋巴结清扫数量、术后淋巴结转移率以及术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 观察组患者术中腹部出血量较对照组明显减少，住院费用较对照组明显提高，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组淋巴结转移率为40.00%，与对照组的45.00%比较差异无统计学意义(χ2=0.5115，P＞0.05)；两组腹部手术时间、术后ICU时间、腹腔引流时间、术后住院时间以及淋巴结清扫数量与对照组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 合并症发生情况 观察组患者的呼吸系统并发症为12.5%(5/40)，明显低于对照组的37.5% (15/40)，差异有统计学意义(χ2=16.666 7，P＜0.05)；术后合并症发生率为30.0%，明显低于对照组的52.5%，差异有统计学意义(χ2=10.444 9，P＜0.05)，见表2。

2.3 术后VAS评分 两组患者术后6 h的VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组术后24 h的VAS评分与对照组比较明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表1 两组患者的一般手术情况比较(±s)

表1 两组患者的一般手术情况比较(±s)

组别观察组(n=40)对照组(n=40) t值P值术中腹部出血量(mL) 101.2±35.6 132.5±46.7 3.371 1 0.001 2腹部手术时间(min) 65.3±40.5 70.8±42.5 0.592 5 0.555 2术后ICU时间(d) 2.1±2.3 2.0±2.6 0.182 2 0.855 9腹腔引流时间(d) 9.3±6.4 11.5±7.5 1.411 2 0.162 2术后住院时间(d) 11.5±7.3 13.5±7.3 1.225 2 0.224 2住院费用(元) 58 422.0±16 143.6 52 142.2±11 002.3 3.027 1 0.002 4淋巴结清扫数量(枚) 30.4±5.2 31.4±5.5 0.825 6 0.405 9

表2 两组患者的合并症发生情况比较[例（%）]

表3 两组患者术后VAS评分比较(±s，分)

表3 两组患者术后VAS评分比较(±s，分)

组别观察组(n=40)对照组(n=40) t值P值术后6 h 2.5±0.8 2.3±0.9 1.0504 0.2968术后24 h 1.0±0.8 2.5±1.5 5.5805 0.0000

3 讨论

对于食管癌患者，完整的食管癌根治术需要行食管次全切除，并行三野淋巴结清扫，可以提高患者5年生存率[3]。当前关于食管癌的手术治疗方式主要包括三种，即左侧开胸、右侧开胸和不开胸三种。不同开胸途径的具体手术方法也不同。2000年Fernando等[4]对50例食管癌患者首次应用了腹腔镜联合食管癌切除手术治疗，近期效果满意。近年来，关于微创腹腔镜食管癌切除术的安全性和远期疗效也得到证实，并被大多胸外科医师接受。当前在胸腔镜辅助食管癌切除术治疗中，国内外报道的食管游离和纵膈淋巴结清扫方法差异不大，但是在管状胃的制作方式和腹部手术路径的选择上存在一定差异[5]。当前临床中对腹腔手术入路的选择主要有三种方式，包括完全腹腔镜胃游离、上腹部常规切口胃游离以及手辅助腹腔镜胃游离[6]。

本研究中，观察组给予完全胸腹腔镜联合McKeown食管癌根治术治疗，对照组给予胸腔镜联合上腹、左颈切口McKeown食管癌根治术治疗，发现观察组术中腹部出血量较对照组显著减少，在腹部手术时间上与对照组相当。吴汉然等[7]对46例患者行MILE手术治疗，给予42例患者行TLME手术治疗，亦发现两组腹腔镜手术时间差异不大，MILE组腹中出血量较对照组显著降低。提示给予完全腹腔镜联合McKeown食管癌根治术治疗食管癌可显著降低腹部手术出血量。其原因可能在于腹腔镜有放大作用，在手术中，手术者可清晰的看到食管和胃周围的血管，再加上微创手术治疗避免开腹，因此腹部手术出血量明显减少。

当前关于食管癌的腹野淋巴清扫范围，国内外均公认为以胃癌分级第二站淋巴结的清扫并保留胃右动脉为标准[8]。在本研究中，观察组在术中对患者的胃大小弯、贲门旁以及胃左血管旁淋巴结进行全面清扫，观察组淋巴结清扫数目为(30.4±5.2)枚，与对照组的(31.4±5.5)枚比较差异无统计学意义，这与蔡华荣等[9]报道结果一致，提示给予食管癌患者经腹腔镜腹野淋巴结清扫也可以达到与传统开放手术相同的效果。

在合并症的发生率上，观察组患者在呼吸系统合并症和总合并症发生率上均显著低于对照组。张志锋等[10]报道开腹手术合并症发生也较传统开腹手术治疗降低。可能是完全胸腹镜手术避免了开腹手术和开胸手术，较好的保持的腹壁和胸壁的完整性，因此术后呼吸的影响也较传统开腹、开胸手术减少。同时，观察组在术后24 h消失VAS疼痛评分上也较对照组显著减少，手术切口疼痛减轻后，对患者咳嗽排痰影响小，减少患者术后镇痛剂的使用量，因此肺功能影响也相应减少。此外，腹腔镜手术较传统手术对腹壁和胸壁影响小，也减少了术后腹式呼吸的影响，因此患者术后VAS评分也较传统开腹手术减少，二者相互影响。

综上所述，在食管癌的手术治疗中，完全胸腹腔镜联合McKeown食管癌根治术治疗安全可行，其具有腹部出血量少、合并症发生少以及疼痛轻的优点，近期效果满意。

[1]陈保富,孔敏,朱成楚,等.腔镜辅助下McKeown术式切除食管癌507例临床体会[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(6):334-338.

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[3]陈哲,周雪峰,王乐,等.胸腹腔镜联合与开放McKeown术治疗食管癌效果的比较[J].武汉大学学报(医学版),2015,36(3):382-385.

[4]Fernando HC,Christie NA,Luketich JD.Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,2000,12 (3):195-200.

[5]Willer BL,Worrell SG,Fitzgibbons RJ,et al.Incidence of diaphragmatic hernias following minimally invasive versus open transthoracic Ivor Lewis McKeown esophagectomy[J].Hernia:The Journal of Hernias andAbdominal Wall Surgery,2012,16(2):185-190.

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[7]吴汉然,解明然,柳常青,等.微创Ivor-Lewis术与McKeown术治疗胸中下段食管癌近期疗效比较[J].中华胸心血管外科杂志,2014, 30(11):649-652.

[8]黄荣惠,丁玉辉,李海英,等.胸腹腔镜联合行食管癌切除术的手术护理配合[J].海南医学,2012,23(1):146-147.

[9]蔡华荣,羽平,周洪,等.胸腹腔镜联合食管癌根治术与传统食管癌根治术同期临床对照研究[J].第三军医大学学报,2014,36(20): 2142-2144.

[10]张志锋,洪祎纯,黄豪达,等.食管癌患者微创与开胸切除术的临床疗效比较[J].海南医学,2015,26(15):2288-2290.

Short-term curative efficacy of complete thoracic laparoscopy combined with McKeown esophagectomy in thetreatment of esophageal carcinoma.

GAO Bing-yu,WU Yu-you,LIU Yu,ZHENG Li-ping.Institute of Oncology,Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan,CHINA

Objective To evaluate the short-term efficacy of complete thoracic laparoscopy combined with McKeown esophagectomy in the treatment of esophageal carcinoma.Methods A total of 80 cases of esophageal cancer patients,who admitted to our hospital from October 2014 to October 2015,were divided into the observation group and the control group according to the random number table,with 40 cases in each group.The observation group was treated with complete thoracic laparoscopy combined with McKeown esophagectomy,and the control group underwent laparoscopy combined with abdominal,left cervical incision McKeown,esophageal cancer root curettage treatment.The patient's surgery situations,hospitalization expenses and short-term therapeutic efficacy of the two groups were compared.Results There were significant differences between the observation group[(101.2±35.6)mL,(1.0±0.8)]and the control group[(132.5±46.7)mL,(2.5±1.5)]in the abdominal surgery hemorrhage volume and postoperative 24 hours VAS score(P＜0.05);There was significant difference between the observation group[(58 422±16 143.6)yuan]and the control group[(52 142.2±11 002.3)yuan]in the hospitalization expenses(P＜0.05);The postoperative complications incidence rate and respiratory system complication rates of the observation group[30.0%(12/40),12.5%(5/40)],respectively)were significantly lower than those of the control group[52.5%(21/40),37.5%(15/40),respectively],P＜0.05. Conclusion Complete thoracic laparoscopy combined with McKeown esophagectomy for the treatment of esophageal cancer is safe and feasible,and its short-term effect is satisfactory.

Thoracocope;Esophageal cancer;Laparoscopy;McKeown esophagectomy;Short-term curative efficacy

R735.1

A

1003—6350（2016）15—2463—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.017

2016-04-05)

吴毓优。E-mail：15218046@qq.com