从“痰”论治小儿上气道咳嗽综合征

2016-03-12秦胜娟吴力群

环球中医药 2016年12期

秦胜娟吴力群

·临床经验·

从“痰”论治小儿上气道咳嗽综合征

秦胜娟吴力群

上气道咳嗽综合征是引起小儿慢性咳嗽的主要原因之一，病证结合治疗小儿上气道咳嗽综合征从痰论治，疗效显著。本文简要从风痰、痰热、虚痰、痰瘀四方面辨证论治小儿上气道咳嗽综合征经验。感邪初期所致风痰咳嗽者，治以疏风化痰、肃肺止咳，方用二陈汤合止嗽散加减；邪气久恋所致痰热咳嗽者，治以清热化痰、宣肺止咳，方用清金化痰汤加减；脾气虚弱湿邪内生所致脾虚湿盛者，治以健脾化痰、肃肺止咳，方用二陈汤加减；痰瘀互结，痹阻肺络，肺气失于宣发肃降而出现咳嗽痰多，临床常加用活血化瘀之品。每证附案一例，以资佐证。

上气道咳嗽综合征；从痰论治；慢性咳嗽；临床经验

上气道咳嗽综合征由各种鼻炎(变应性及非变应性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病引起，慢性咳嗽患儿中24.71%是由上气道咳嗽综合征引起[1-2]。本病症状多样化，属中医“久咳”“久嗽”“鼻鼽”“慢喉痹”“慢乳蛾”等范畴。笔者在住院医师规范化培训跟师学习期间，师从北京中医药大学东方医院儿科吴力群教授，在总结老师临床经验的基础上，传承创新，提出治疗小儿上气道咳嗽综合征从“痰”论治，治病求本，临床获效颇多，现报道如下，以飨同道。

1 咳嗽之症，皆由痰生

痰是津液代谢障碍所形成的病理产物，可有形也可无形，痰无处不到，随气而动，流窜经络，阻滞气血，妨碍脏腑功能，导致多种疾病的发生。古有“百病多由痰作祟”“十病九痰”之说。陈修园曰“痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺”，痰与肺脾肾三脏密切相关，而对于小儿来说，尤多责之于肺脾两脏，而肺居首。《小儿卫生总微方论》曰：“有儿乳饮失宜，致脾胃不和，停滞其饮不散，留结成痰，若随气上干于肺而嗽者，此为痰嗽。”《冯氏锦囊秘录》曰：“大抵脾不足，则不能生肺家气。”《诸病源候论·小儿杂病诸侯》：“咳嗽者，肺感于寒，微者则成咳嗽也。”《幼幼集成》指出：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有痰有声谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。”胡天成教授认为痰的病因有外感内伤之异，寒、热、湿、燥之殊，兼有风、食、郁、虚之分[3]。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，结合小儿肺常不足、脾常不足的生理特点，“痰”是其重要的致病因素。

2 从痰论治与辨证论治

上气道咳嗽综合征是引起儿童慢性咳嗽的主要病因之一，临床上用中医药治疗有明显特色与优势。正如《医学正传》所云“欲治咳嗽者，当宜治痰为先”。赵文方[4]指出本病可从痰的“色、质、量、味”反映疾病的病性、变化及转归。史锁芳教授认为本病病机在于风痰留伏、咽喉痹阻，治当治以行气散结、通利咽喉[5]。温振英教授认为本病病机为阴虚肺燥、风邪内伏，当以祛风养阴通窍为原则[6]。其主要病机特点是肺失宣降。其虽有风、热、虚、瘀的不同，痰在上气道咳嗽综合征占有重要地位，治痰为第一要义，临床从风痰、痰热、痰虚、痰瘀辨证论治，在治痰基础上各有侧重。

2.1 疏风化痰、肃肺止咳

小儿脏腑娇嫩，外感邪气，尤以风邪为向导。古有云：“风者，百病之长也。”小儿外感初期，往往伴有鼻塞流涕等症状。外感引动伏痰为患，则为风痰蕴肺。小儿腺体肥大主要为“风痰”所致，慢乳蛾反复发作，日久不愈，则津液凝聚生痰。肺宣发肃降功能失调，水液输布失利，导致水湿内停，聚而成痰，痰湿蕴肺，肺宣降失调，致肺气上逆而出现咳嗽，加之脾为生痰之源，易聚湿为痰，痰随气升，上逆于肺发为咳嗽。

患儿，女，6岁10个月。主诉：咳嗽3月。患儿3个月前感冒后出现咳嗽，先后于外院诊断为“上呼吸道感染”“慢性咳嗽”，予抗生素口服未见好转，予孟鲁司特钠口服后咳减，现晨咳为主，痰少，鼻塞，流浊涕，纳欠佳，小便黄，大便干。既往婴儿湿疹史。查体：咽部充血，咽后壁可见滤泡，舌质红，苔黄，脉滑数。诊断：中医：咳嗽(风痰蕴肺)。西医：慢性咳嗽，上气道咳嗽综合征。治法：清热化痰止咳。方药：二陈汤合止嗽散加减，化橘红6 g、茯苓10 g、清半夏6 g 、苦杏仁 6 g 、前胡10 g、紫菀10 g、桔梗6 g、炒莱菔子10 g、防风6 g、苍耳子6 g、辛夷10 g、生甘草3 g，7剂，水煎服。二诊：咳减，痰少，鼻塞缓解，纳食渐增，大便可。上方去苍耳子、辛夷，加五味子10 g、车前子10 g，7剂，水煎服。药后痊愈。

按本病例根据患儿既往湿疹病史，晨咳为主，考虑过敏因素引起的咳嗽，风善行数变，与过敏特点相一致。治以疏风化痰、肃肺止咳，方用二陈汤合止嗽散加减。其中茯苓、陈皮等健脾理气和中，清半夏、紫菀、杏仁燥湿化痰，桔梗宣肺祛痰，炒莱菔子降气化痰，前胡散风清热，防风解表祛风，苍耳子、辛夷宣通鼻窍，诸药合用，疗效甚佳。若咳嗽日久者，多因肺虚失固，风邪久恋，或感染后又风燥之邪伤肺，肺阴不足，症见干咳少痰或无痰，或伴口干咽燥，舌红，少苔，脉细弱或细数。治以养阴润肺、清咽利喉，方用养阴清肺汤加减。临床常用生地黄、玄参滋阴利咽，麦冬、白芍养阴清肺，牡丹皮清热凉血，川贝母清热润肺、化痰散结，炙紫菀、炙百部止咳化痰等。

2.2 清热化痰、宣肺止咳

小儿为纯阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，易感外邪，风邪久恋或风燥伤肺，咽失濡养。临床以各种鼻炎、慢性扁桃体炎、慢性咽炎、鼻窦炎多见，痰湿之邪，郁久化热，肺气失于宣发肃降，入里化热，热邪熏蒸，炼液成痰，阻于气道，发为咳嗽。临床主要表现为咳嗽昼夜均有，痰多质稠不易咳，咽红，大便偏干，舌质偏红，苔白腻或黄腻，脉弦滑，多见于热性体质患儿。

患儿，女，5岁3个月。主诉：咳嗽2月。患儿2个月前洗澡受凉出现咳嗽，昼夜均咳，痰多难咳，予口服抗生素(具体不详)后未见明显好转，现咳嗽，痰多，纳可，眠差，大便干。既往有反复患扁桃体炎病史。查体：咽部充血，双扁桃体Ⅱ°，未见脓点及破溃，心肺(-)，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。诊断：中医：咳嗽(痰热咳嗽)。西医：慢性咳嗽，慢性扁桃体炎。治法：清热化痰、止咳利咽。方药：清金化痰汤加减，黄芩10 g、栀子10 g、桑白皮10 g、知母10 g、麦冬10 g、瓜蒌10 g、莱菔子10 g、桔梗6 g、浙贝母10 g、玄参10 g、牛蒡子10 g、陈皮6 g、茯苓6 g、胆南星5 g、浮海石30 g，7剂，水煎服。二诊：热退，偶咳，痰少，睡眠好转，大便可。上方去黄芩、浮海石、莱菔子，加炙紫菀10 g、炙款冬花10 g，7剂，水煎服。药后随访痊愈。

按本例患儿扁桃体肿大、便干及舌脉均属痰热之象，治以清热化痰、止咳利咽，方用清金化痰汤加减。方中黄芩、海浮石、栀子以清肺热，知母、麦冬滋阴清热，桑白皮、瓜蒌皮、杏仁、法半夏、苏子、葶苈子、枳壳化痰止咳，莱菔子降气化痰，桔梗宣肺利咽，陈皮、茯苓、胆南星清肺化痰，浙贝母、玄参、牛蒡子利咽化痰。

2.3 健脾化痰、肃肺止咳

《冯氏锦囊秘录》曰：“大抵脾不足，则不能生肺家气。”小儿脾常不足，运化失健，则易内生痰浊，或感受湿邪，脾运化无力，聚湿生痰，又现在生活条件优越，易进食肥甘厚味，致脾虚湿盛，脾虚无力运化水液，痰浊生源不断，脾胃受损，运化失常，水谷精微不能正常输布，导致湿邪内生，湿热之邪上熏于肺，阻滞肺之气机，肺气宣降失调而致咳。

患儿，男，6岁。主诉：咳嗽2月。患儿2个月前无明显诱因出现咳嗽，白天为主，阵发性，早晚、运动后、吸入冷空气后咳嗽加重，有痰，咽痒，咽部有异物感、咽后壁有黏液附着感，纳差，大便稀薄。舌质红，苔白腻。既往有过敏性鼻炎、腺样体肥大、咽炎病史。查体：面黄少华，咽部稍充血，咽后壁可见白色黏液，双扁桃体Ⅰ°，心肺(-)，舌淡红，苔厚腻微黄，脉滑。血常规及C-反应蛋白均正常。胸部X片：心肺隔未见异常。诊断：中医：咳嗽(脾虚湿盛)。西医：慢性咳嗽，上气道咳嗽综合征。治法：健脾化痰、肃肺止咳。方药：二陈汤合三仁汤加减，法半夏5 g、橘红6 g、茯苓6 g、豆蔻仁10 g、薏苡仁10 g、杏仁10 g、射干6 g、炙枇杷叶10 g、黄芩10 g、瓜蒌10 g、滑石20 g、前胡10 g、炒莱菔子10 g、胆南星5 g，7剂，水煎服。顺尔宁5 mg口服，每晚1次。二诊：咳嗽、咳痰减轻，夜间无咳嗽，咽部充血较前减轻，咽后壁仍可见少量黏液，舌红，苔白。以二陈汤加味巩固治疗后痊愈。

按患儿素体脾虚，面黄少华，脾虚生痰，症见咳嗽痰多，大便稀薄。舌质偏淡，苔白腻，脉细滑。方中法半夏、橘红、茯苓燥湿化痰、健脾和中，豆蔻仁、薏苡仁、杏仁、滑石清热化痰利湿，黄芩清热燥湿，射干清热解毒、祛痰利咽，瓜蒌清热化痰、宽胸散结，炙枇杷叶、葶苈子化痰止咳平喘，前胡、炒莱菔子降气化痰，胆南星清热化痰。

2.4 活血化瘀、止咳化痰

《灵枢·邪客》篇：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”说明了津血同源。唐容川在《血证论》曰：“痰亦可化为瘀。”痰瘀同源是建立在“津血同源”的理论基础上[7]，津液代谢障碍，停聚生痰，则气血运行不畅，血络涩滞为瘀，痰浊形成则阻塞脉道，脉络瘀阻则瘀血自生，痰瘀是津血失于正常输化所形成的病理产物。

患儿，男，9岁5个月。主诉：咽痛1月余。患儿1个月前发热，最高体温39.5℃，咳嗽，咽痛，外院诊断为“化脓性扁桃体炎”，予口服抗生素治疗后稍有缓解，现频繁清嗓子，夜寐打鼾，张嘴呼吸，咳嗽，有痰，纳眠差，大便干硬。查体：咽充血，双扁桃体Ⅱ°，未见脓点及破溃，心肺(-)，舌偏黯，苔黄而干，脉滑数。既往有腺样体肥大病史。诊断：中医：咳嗽(痰瘀互阻)。西医：慢性咳嗽，上气道咳嗽综合征。治法：止咳化痰、活血化瘀。方药：利咽解毒汤加减，金银花10 g、连翘10 g、大青叶15 g、北豆根10 g、射干10 g、知母10 g、芦根15 g、桃仁10 g、赤芍10 g、熟大黄10 g、瓜蒌皮10 g、虎杖10 g、甜叶菊3 g，7剂，水煎服。二诊：患儿咽痛好转，扁桃体Ⅰ°，偶咳，痰少，纳眠好转，大便变软，日一行。上方去大青叶、知母、瓜蒌皮，7剂，水煎服。药后诸症消失。

按慢乳蛾多由急乳蛾反复发作迁起不愈而致，气血壅滞咽喉，热灼津液，结而成瘀。儿童腺体肥大由气滞和痰阻互相为患，互为因果，痰瘀为阴邪，同气相求，病理上相互影响。小儿感受外邪，肺气郁闭，津液不能正常输布，痰浊阻窍，痰瘀互结，痹阻肺络，肺气失于宣发肃降而出现咳嗽痰多，舌红，苔黄而干，脉滑数。临床亦常用三拗汤加用活血化瘀之品，常用的药有桃仁、丹参、当归、红花、赤芍、虎杖、熟大黄等，既能活血化瘀，又可止咳。

3 用药体会

综上，针对临床上治疗小儿上气道咳嗽综合征经验总结以下几点：(1)治咳当宣通肺气。宣肺不能拘泥于咳嗽初起，在小儿上气道咳嗽综合征中，只要症见咳嗽不爽、胸闷、肺窍不利等肺气不宣的表现，应以宣肺为要。宣肺的常用药物有麻黄、杏仁、桔梗、前胡等。(2)痰是内伤久咳的主要病理因素，痰涎阻于气道，是气道壅塞、气逆于上的症结所在，此时若能将痰液顺利咳出，则胸闷渐减，上逆之气渐平，故治痰是其重要法则之一。常用化痰药物有浙贝母、海蛤壳、清半夏、茯苓等。(3)久咳酌配活血化瘀之品。肺主气，朝百脉，肺气宣降失司，可影响百脉的畅达而致病。故治疗久咳可加用活血化瘀之品，使气行血畅，有利于肺气的宣降。此外，痰瘀同源，化痰止咳与活血化痰同治，痰祛瘀消，可疗效倍增。(4)顽咳选用虫类祛风解痉。咳嗽剧烈，呈现阵发性痉挛性咳嗽，或伴气急胸闷，咳甚呕吐者，病情顽固，非一般草木之品所能取效，可以加小量虫类药，全蝎、僵蚕、蝉蜕、地龙均为辛散入络之品，可祛风解痉止咳、祛痰逐瘀通络。现代药理研究表明，虫类药具有抗过敏、抗炎、解痉、镇咳的作用[8-9]。

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(本文编辑：韩虹娟)

100071 北京市朝阳区妇幼保健院儿科(秦胜娟)；北京中医药大学东方医院儿科(吴力群)

秦胜娟(1985- )，女，硕士，主治医师。研究方向：儿科临床工作。E-mail：qinshengjuan@163.com