张声生诊治胃痛的临证经验荟萃

2016-03-12张恒钰王跃旗赵鲁卿李培彩

环球中医药 2016年12期

张恒钰王跃旗赵鲁卿李培彩

·名医心鉴·

张声生诊治胃痛的临证经验荟萃

张恒钰王跃旗赵鲁卿李培彩

胃痛是脾胃病中常见病症，反复发作，严重影响患者生活质量。张声生教授临证将辨别虚实寒热作为胃痛诊疗基石。治疗上把握病机，治病求本：饮食伤胃，治胃为先，包括降胃、温胃、和胃、养胃、清胃、开胃、护胃等法；素体虚弱，治脾为本，包括补脾、升脾、运脾、悦脾、祛湿等法；肝气犯胃，治肝为要，包括疏肝、清肝、平肝、柔肝、滋肝等法。胃痛经久不愈，根据胃为多气多血之腑的理论，治宜气血同调。证属虚实夹杂，当消(通)补兼施。依据三因制宜原则灵活调整处方用药；并嘱托病人注意日常生活调摄。

胃痛；肝脾胃；临证经验

胃痛多因忧思郁怒、饮食不节、劳倦过度、感受外邪等导致胃气阻滞，不通则痛；或因脾胃虚弱，络脉失养，不荣则痛[1]。中华中医药学会脾胃病分会主任委员、北京中医医院首席专家张声生教授博古通今、医术精湛，诊治脾胃病经验丰富，认为胃痛虽病位在胃，但与肝脾密切相关，通过治肝、治脾、治胃三个靶点入手，恢复肝司疏泄、脾主运化、胃主和降之职，每能药到病除，为广大患者解除病痛。笔者有幸侍诊于侧，获益匪浅，今将张师治疗胃痛经验作一探析，以飨读者。

1 首辨虚实寒热

胃痛多伴有胃胀、呕吐，分清虚实是其首要目的。“百病之生，皆有虚实”，张师根据疼痛喜按拒按、胀满减与不减、进食后症状减轻或加重、呕吐的缓急、病程长短、形体盛衰、脉象无力与有力判定虚实。此外寒热辨证是辨证中不可忽略之处，根据饮食喜恶、呕吐物酸腐或清稀无臭、平素怕寒怕热、口臭或口淡、口渴与否、尿色清长或短黄、大便稀薄或干结辨别寒热。此即“一病之虚实，全在有汗无汗、胸腹胀痛与否、痛之拒按与喜按、病之新久、禀之厚薄、脉之虚实以分之”以及“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之”[2]在胃痛辨证中的应用与延伸。

2 把握病机，治病求本

2.1 饮食伤胃，治胃为先

“饮食自倍，肠胃乃伤”，因暴饮暴食、过食生冷、嗜食辛辣诱发或加重的胃痛多从胃论治。胃主受纳、腐熟水谷，以降为用，以通为顺。治疗上包括降胃、温胃、和胃、养胃、清胃、开胃、护胃。降胃法：用于胃气阻滞不降而上逆，症见胃痛伴恶心呕吐、呃逆、嗳气，张师认为反酸、口臭亦为胃气上逆之表现。常用方如旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤，喜用药对如嗳气不除、酸水上泛用旋覆花与代赭石(代赭石质重沉降，常用剂量10～15 g，不可过大以免损伤胃气)，呃逆不止用丁香与柿蒂，恶心呕吐用竹茹与枇杷叶、姜半夏与陈皮、紫苏梗与木香。温胃法：用于寒邪凝滞胃脘，症见胃痛遇寒痛甚、得温痛减、口淡不渴。常以良附丸加味，药对如香附与高良姜、白豆蔻与荜拨、干姜与紫苏叶。和胃法：用于肝胃不和，症见胃脘隐痛不舒或嘈杂。常与疏肝法(见下文)同用，药对如佛手与陈皮、香橼与枳壳。养胃法：用于胃阴不足，症见胃脘隐痛不舒、饥不欲食、口干欲饮、苔薄少津。方选益胃汤、沙参麦门冬汤，药对如石斛与北沙参、麦冬与天花粉。清胃法：用于胃热壅盛，症见胃脘烧灼、消谷善饥、口干欲饮冷水、口舌生疮、牙龈肿痛。以清胃散加味，药对如黄连与浙贝母、连翘与蒲公英或半枝莲、石膏与知母、白花蛇舌草与蜂房。亦用于胃黏膜病理提示慢性炎症基础上出现急性炎症、慢性萎缩性胃炎伴癌前病变之热毒较盛者，且现代药理证实连翘[3]、蒲公英[4]具有消炎作用，白花蛇舌草[5]、半枝莲[6]和蜂房[7]具有防癌、抗癌作用。开胃法：用于暴饮暴食后出现的胃痛、嗳气酸腐、不思饮食。取保和丸之意，药对如鸡内金与金荞麦、连翘与焦三仙以开胃散结消食积。护胃法：用于胃镜下伴见胃黏膜糜烂、溃疡，药如白及、三七面、凤凰衣、刺猬皮、煅瓦楞子。

2.2 素体虚弱，治脾为本

张师认为民以食为天，人以脾为本，“脾劳”则百病由生[8]。临证若见素体虚弱、劳则病复者从脾论治。脾为后天之本，主运化，在体合肉，喜燥恶湿，治脾包括补脾、升脾、运脾、悦脾、祛湿。补脾法：用于脾气虚弱、运化无力，症见食少纳呆、神疲乏力、腹胀便溏等，多选四君子汤。张师常说用药如用兵，讲究排兵布阵，此时当甘温益气之品作为先锋，药如黄芪、党参、白术、炒薏苡仁，其中黄芪补益之性最强，但用之不慎易致中气壅滞，而党参次之，白术补益之中尚祛湿，薏米药食两用，炒用后专于健脾。升脾法：用于中气下陷，症见胃下垂，或表现胃脘坠痛。方如补中益气汤、升陷汤，药对如黄芪与木香、黄芪与枳壳。张师谓木香可升(升脾气)可降(降胃气)，需看与何药相配伍，木香与黄芪相配则健脾益气升提，与厚朴相配则通降胃气。运脾法、悦脾法、祛湿法多不单独使用，常与健脾法同施。区别在于当病机以湿浊困阻中焦为主时，运脾与健脾同施应以运脾为主，健脾为佐。方以平胃散加味，用药多为味苦温燥之品，以应脾“喜燥恶湿”之性，药对如苍术与厚朴、苍术与石菖蒲。病机以脾气虚弱为主时，悦脾与健脾同施应以健脾为主，悦脾为佐，悦脾药如砂仁为醒脾开胃之要药，蚕砂重在化浊，藿香偏温兼可解表，佩兰性平和不伤阴。病机以脾虚湿盛为主时，当健脾与祛湿同施，祛湿有淡渗利湿、行气化湿、健脾祛湿、苦以燥湿、芳香化湿之别，淡渗利湿多用于下肢水肿或眼睑浮肿者，药用茯苓、萆薢、六一散、玉米须；行气化湿用于气滞中焦水湿运化不利，药用陈皮、佛手、大腹皮、焦槟榔；健脾祛湿多用脾虚泄泻，取参苓白术散之意，常用山药、生薏苡仁、白扁豆；苦燥分苦温与苦寒两类，苦温燥湿如前所述之运脾法，苦寒燥湿用于湿热中阻见口中黏腻或口气重、苔黄腻，药如黄连、黄芩、龙胆草、苦参，黄连偏于清脾胃大肠湿热止泻痢，黄芩清中上焦湿热愈口疮，龙胆草清肝胆湿热除口苦，苦参能清湿热止瘙痒；芳香化湿法同悦脾法。

2.3 肝气犯胃，治肝为要

张师认为肝与胃关系密切，生理上肝之疏泄有助于胃之受纳腐熟，病理上肝木过盛则横逆犯胃、疏泄不及则胃纳受阻。临证见因情志失调、肝气犯胃导致胃痛从肝论治。随着社会发展节奏加快，人们生活压力与日俱增，“生物——心理——社会医学模式”[9]已得到广泛认可，心身疾病发病率逐年增高，已有学者[10]将胃病中的肝气犯胃证、肝胃郁热证纳入心身病症范畴。张师行医近三十载，勤求古训，运用肝主情志、“形神一体观”理念，及 “肝为起病之源，胃为传病之所”，从肝论治脾胃病治法达十五种[11]。从肝论治包括疏肝、清肝、平肝、柔肝、滋肝。疏肝法：用于肝气郁结、疏泄不及影响胃受纳腐熟，症见胃脘胀满疼痛、伴两胁胀痛、善太息、心情抑郁、不思饮食、脉弦。方选柴胡疏肝散加味，药如北柴胡、延胡索、郁金、香附、合欢花、佛手、香橼、八月札、白蒺藜。清肝法：用于肝气郁而化火，症见胃脘胀痛、吞酸、口干口苦、急躁易怒、面红目赤、舌红、脉弦数。因肝气疏泄正常自不郁而化火，常在疏肝基础上予以清肝，药如牡丹皮、珍珠母、栀子、黄连、夏枯草。平肝法：用于肝阳上亢，症见头晕目眩，喜用药对如天麻与钩藤、珍珠母与白蒺藜。柔肝法常与疏肝同用，在疏肝基础上加入白芍、当归，体现刚柔并济之意。滋肝法：用于肝阴不足，症见胁肋脘腹隐痛、双目干涩。因乙癸同源，故肝肾同补，选一贯煎加减，药对如枸杞子与山茱萸、女贞子与墨旱莲。

3 胃痛经久不愈，治宜气血同调

胃属阳明，多气多血。“病初气结在经”，可见胀满疼痛，以胀为主，痛处不定；“久病则血伤入络”，可见刺痛或隐痛，痛处固定，夜间尤甚。张师临证通过气血同调，“疏其血气，令其条达”，使多数顽疾得以康复。“血之运行上下，全赖乎脾”“气为血之帅”及“瘀血不去，新血不生”，故常采取健脾益气活血法、行气活血散结法、养血活血通络法。诸血属心，心生血、肝藏血、脾统血，根据药物性味归经，常选用归心、肝、脾经之药。药对如炙黄芪与香附相伍，炙黄芪补中壮脾胃，气旺血自行；香附乃气病之总司，即可调气开郁，又可活血以推陈出新，二者合用，补中有行，行中有补；活血药虽种类繁多，但各有侧重，如三七粉具有止血不留瘀，活血不破血之性；丹参偏于活血安神；酒大黄偏于活血通便；当归养血活血而不伤血，行血中之气，使气血各有所归，常用剂量10～15 g，以防量大滑肠。郁金入心，专治血(行滞气，亦不损正气；破瘀血，亦能生新血)[12]；姜黄入脾兼入肝经，理血中之气；延胡索入肝，能行血中滞气，气中滞血；此外，亦用丝瓜络、九香虫、地龙等活血通络药深入络脉以除顽疾。应用活血法不拘泥于症状上刺痛、痛处固定、夜间尤甚，或面色黧黑、肌肤甲错，或舌质紫黯、有瘀斑瘀点，临床上部分患者瘀血表现并不典型，但胃镜检查提示黏膜出血、增生等，运用活血化瘀法治疗亦有效。

4 证见虚实夹杂，当消(通)补兼施

针对“虚中夹实”之候，纯补则壅滞，纯消则伤正，采用消补兼施，以期补而不滞，常用炒白术与鸡内金相配伍，张师谓“鸡内金乃鸡之脾胃，消积又可健脾胃，以形补形”，与白术同用健脾胃消饮食。因脾胃互为表里，脾以升为健，胃以降为和，张师认为胃以通为顺，顺其气亦为补，多通补兼施，常用药对如党参与厚朴、党参与莱菔子，古人云莱菔子不可与参类同用，恐其影响参类补益作用，张师见解独到，认为脾胃同居中焦，针对中虚气滞者，通过党参健脾益气、莱菔子理气通腑，二者相得益彰，使得补气而不壅滞，行气而不破气。

5 三因制宜，灵活用药

“人以天地之气生”，在整体观念指导下，张师临证亦根据发病季节变化、所处地域、患者个体特点的不同灵活用药。

5.1 因时制宜

春季少阳之气始生，肝气升发喜调达，且“肝木可疏脾土”，多用柴胡配白芍、柴胡配五味子，一散一收，一疏一敛，补肝体助肝用；长夏多暑湿，困遏脾阳、壅滞中焦，多用藿香、佩兰、砂仁芳香化浊以运脾；冬季严寒，多数病人本有畏寒肢冷阳气不足之象，受凉后又胃痛加重，此“阳虚寒凝”所致，多用杜仲、狗脊、益智仁、桂枝补肾助元阳，且张师认为杜仲补阳而不助火，狗脊补阳之力强于杜仲，益智仁可补先后天之阳，桂枝可温阳达于四肢，尚可配合香附、荜拨、白豆蔻、干姜温中散寒。

5.2 因地制宜

西北方易脏寒生满病，针对久居严寒之地表现出阳气不足的病人，重用温中散寒药如香附、荜拨、白豆蔻、吴茱萸等，少加黄连、生地黄以反佐，以防药物过于温热导致病人出现牙龈肿痛、口舌生疮等。东南潮湿之地多湿邪，祛湿虽有淡渗利湿、苦以燥湿、行气化湿、健脾胜湿、芳香化湿之不同，但针对久处湿地者仍以健脾胜湿为要。

5.3 因人制宜

妇人易忧虑者加合欢花、玫瑰花疏肝解郁，兼见月经不调、痛经有血块者用香附(谓妇科之仙药)、益母草、桃仁、红花；性情易急躁或高血压肝阳上亢者加珍珠母、夏枯草清肝平肝；好饮酒者多生湿热加玉米须、六一散；嗜食辛辣者易生火热加蒲公英、连翘；“胃不和则卧不安”，反之夜寐难安亦会加重胃脘不适，可加合欢花、柏子仁、酸枣仁、首乌藤养心安神，张师常说此时兼用柏子仁最优，因补脾药性多燥烈，柏子仁辛甘而润，故能在诸燥烈药中发挥悦脾的作用。

6 生活调摄，不容小觑

张师临证每每关注患者日常生活，有无相关诱因导致症状复发或加重，常说胃病 “三分靠治，七分靠养”。“养”就是日常生活调摄，包括饮食调摄、情志调摄、运动调摄、起居调摄。饮食调摄：指导病人在药物治疗基础上，勿过饱、贪凉饮冷、嗜食辛辣刺激之物、过食油腻，当三餐准时、细嚼慢咽、七分饱为好，应均衡营养，切忌偏食，此亦内经“谷肉果菜，食养尽之”的诠释。情志调摄：遇到思想负担重的病人常细心开导劝说，帮助病人树立战胜疾病的信心。嘱托病人“虽人生不如意之事十有八九，但应常想一二”，豁达面对生活；运动调摄：适当运动可强健体魄，正气充足自可御邪，还可增加生活乐趣，建议患者根据个人喜好选择慢走、气功、太极拳、健身操、平板支撑等，保持劳逸适度。起居调摄：建议患者慎起居，作息规律，避免熬夜。