黄雅慧教授运用中医药治疗肠易激综合征的临床经验

孙伶俐 指导 黄雅慧

（陕西中医药大学第一临床医学院硕士研究生2014级·咸阳 712046）

黄雅慧教授运用中医药治疗肠易激综合征的临床经验

孙伶俐 指导 黄雅慧*

（陕西中医药大学第一临床医学院硕士研究生2014级·咸阳 712046）

目的：探讨黄雅慧主任医师应用中医药治疗腹泻型肠易激综合征的的临床经验。方法：通过导师讲解、门诊记录及查房总结收集导师对腹泻型肠易激综合征病因病机认识、辨证分型及遣方用药变化，体会中医药治疗该疾病的优势及有效途径。结果：中医药对肠易激综合征的治疗优势突出，疗效明显。结论：名中医应用中医药治疗腹泻型肠易激综合征的临床经验，值得临床推广。

腹泻型肠易激综合征 名医经验 临床推广

1 肠易激综合征

肠易激综合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）是一种临床常见的胃肠功能紊乱性疾病。以腹痛或腹部不适为主要症状，排便后可缓解,常伴有排便习惯改变，大便性状异常，持续存在或反复发作,且又缺乏形态和生化学异常的症候群，并可伴有明显的全身性神经官能症状。IBS依据粪便性状分为四个亚型：便秘型、腹泻型、混合型和不定型，我国以腹泻型较为多见[1]。其发病机制尚未完全阐明，目前认为可能与胃肠动力异常，内脏高敏感，精神心理应激，脑-肠轴功能紊乱，免疫和内分泌系统紊乱有关[2]。IBS是继感冒之后的第二大常见疾病，亚洲国家的IBS患病率在5%～10%之间[3]。仅美国每年治疗IBS的相关费用就高达300亿美元[4]。IBS虽无肠镜形态学改变、粪便细菌性异常，但其病程较长，症状持续或间歇性发作，明显影响患者生活质量。因此，越来越成为人们关注的焦点。

2 名医经验

黄雅慧教授，陕西省名中医，国家级重点科室脾胃病科主任，学科带头人，行医多年来对消化科疑难杂症的治疗积累了丰富的临床经验，尤其是应用中医药治疗IBS有较深入的研究，现将其治疗IBS方面的经验介绍如下：

2.1 对病因病机的认识

根据IBS的临床症状，老师认为本病属于中医学“腹胀”、“泄泻”、“腹痛”、“郁证”等范畴。该病的主要病位在肝脾，亦涉及肾。脾胃为气机枢纽，寒热虚实皆可致其气机升降出入失调。IBS病程较长，初期发病多实，久病多虚，多呈本虚标实，虚实夹杂之特点，其中脾胃虚弱和肝失疏泄存在发病的整个过程，肝郁脾虚是导致肠易激综合征发生的重要因素，故补脾是关键。不论是感受寒湿暑热之邪，直中脾胃，还是饮食不节，损伤脾胃，或是久病脾运不健，最终均导致脾胃气虚，气机不畅，水湿停滞而呈脾虚气滞湿阻之证。病因亦多与情志不畅有关，肝失疏泄，木郁克土，脾失健运，发为腹痛、泄泻，正如《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃。”病程日久，累及于肾，脾肾阳虚，失于温煦，水谷不分从而加重脾湿，形成恶性循环。

2.2 临床证型及方药治疗

2.2.1 脾虚湿盛型 脾胃虚弱,水谷不化,清浊不分,湿邪内蕴而致,《症因脉治·内伤泄泻》指出:“脾虚泻之因,脾气素虚,或大病后,过用寒凉,或饮食不节,劳伤脾胃,皆成脾虚泄泻之症”。此类患者大便次数增多，肠鸣泄泻，粪质稀薄，食不慎即发，脘腹胀满不适，迁延反复，食少，神疲乏力，面色萎黄或少华，舌质淡，边有齿痕，苔白，脉濡细或缓。黄教授常用参苓白术散加减：党参15g，茯苓20g，炒白术20g，白扁豆15g，炒薏苡仁30g，陈皮12g，炒山药30g，桔梗10g，芡实15g，砂仁6g，肉豆蔻10g，甘草6g。全方以健脾益气，化湿止泻为主。腹中冷痛者加小茴香6g、干姜6g、元胡15g以温中活血；胀满明显者加厚朴10g、莱菔子15g以下气除满；饮食不化者加炒麦芽15g、炒神曲15g、焦山楂15g以消食助运化。久泻不止加黄芪20g；煨诃子15g；肛门下坠加黄芪20g，柴胡6g,升麻10g。

2.2.2 肝郁脾虚证 早在古人已认识到情志因素对疾病的影响。情志活动是由机体内外环境变化所引起的，因此，生活节奏的加快、工作压力加大、家庭负担过重及人际关系不良，均可引起七情反应失常，导致疾病发生。如《素问·举痛论》说：“……百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”故近年来随着人们神经、精神因素所致IBS发病率呈现上升趋势。对生活质量和工作造成一定的困扰。目前此型临床也较多见。主症:大便泄泻,腹痛肠鸣,矢气频作,泻后痛缓,或伴肛门下坠感、排便不尽感，每因情志不畅而发，平素可有失眠、焦虑等证，舌淡红，苔薄白，脉弦细。治法：疏肝理气，健脾止泻。黄教授以四逆散与痛泄要方为主方加减：柴胡10g，枳壳15g，炒白芍15g，甘草6g，陈皮12g，炒白术15g，防风10g，炒薏苡仁30g，茯苓30g。正如《医考方》说：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾虚肝实，故令痛泻。”汪昂《医方集解·和解之剂》指出:“痛泻要方，此足太阴、足厥阴药也。白术苦燥湿，甘补脾，温和中；芍药寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药；陈皮辛能利气，炒香能燥湿醒脾，使气行痛止。数者皆以泻木而益土也。”方中茯苓、薏苡仁加强健脾利湿之功，以防土壅木郁，柴胡入肝胆经，疏肝解郁，升发阳气，与白芍相伍可柔肝而不伤阴血，佐以枳壳加强舒畅气机之功，如此肝气条达，土免其克伐，运化有力，亦可滋培肝木，肝畅脾运，解除患者生理和心理的双重障碍，更有利于减少IBS的复发。此外根据患者个体症状差异可酌情加减，腹胀甚者加香橼10g，佛手15g等疏肝而不温燥之药以行气消胀，大便稀而不畅者加木香6g，秦皮10g，以理气燥湿，口苦者加郁金15g，黄芩10g以利胆。失眠焦虑者加合欢皮20g，生龙骨30g，生牡蛎30g以疏肝平肝。

2.2.3 脾肾阳虚证 久泻不愈，太阴阳虚，不能充养肾阳，釜底无火，不能腐熟水谷，阴寒凝滞而致。正如《医方集解》所云：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃。”此类患者黎明前腹痛，肠鸣即泻，夹未完全消化食物，腹部畏寒，怕冷、乏力，腰部酸困,尿频, 脘闷食少,舌淡胖，苔白，脉沉细。黄教授以四神丸与黄芪建中汤为主方加减：黄芪30g，桂枝6g，炒白芍15g，补骨脂15g，肉豆蔻15g，芡实30g，仙灵脾15g，五味子12g，诃子15g，炒白术15g，茯苓20g，甘草6g。黎明乃阴气极盛，阳气萌发之际，若脾肾阳虚，阴寒内盛，则人应于此时，黎明前腹痛肠鸣、泄泻，方中补骨脂、仙灵脾味辛性温皆入肾经，补肾壮阳以温阳脾土，肉豆蔻温中涩肠，增强温肾暖脾之功，五味子、诃子固肾涩肠止泻，佐以芡实、白术、茯苓以健脾止泻，黄芪补气升阳，桂枝、炒白芍温中缓急。若流涎多者加益智仁15g以暖脾摄唾，怕冷甚者加附子10g，党参15g以补气温阳。

2.2.4 湿热内蕴证 主症：泄泻腹痛，里急后重，泻而不爽，大便粘腻或夹少量粘液，气味较臭，肛门灼热，口干口苦，小便短黄，舌质红，苔黄厚，脉滑数。黄教授以三仁汤为主方加减：杏仁10g，豆蔻10g，炒薏苡仁30g，半夏12g，车前草15g，厚朴10g，淡竹叶12g，佩兰15g，黄连6g，枳壳15g。方中杏仁宣上焦肺气，气行则湿化，豆蔻芳香化湿，畅中焦之脾气，薏苡仁健脾清热利湿，导湿从下焦而去，三焦分消，车前草、淡竹叶清热利尿，引湿邪从小便而去，佐以半夏、厚朴、枳壳化湿行气，黄连、佩兰加强清热化湿之功，如此湿去热清，诸症自除。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”大便不畅加木香9g,秦皮9g以燥湿行气；大便稀夹粘液者加茯苓30g,大腹皮15g,芡实30g以理气化湿;肛门灼热加红藤15g,葛根15g以清热解毒。

3 调护

恩师黄雅慧教授认为该病应适当的饮食与情志调护，肠易激综合征患者要注意以下几点。(1)记住病从口入，饮食调养是第一。肠道感染是引发与加重病情的重要因素之一，故应尽量避免吃隔夜食物，不干净食品，不滥用抗生素破坏肠道菌群。避免过度饮食及食辛辣刺激性食物，清淡易消化饮食，少吃产气食品，不吃曾过敏食物，注意腹部保暖。（2）情志是诱发及加重病情重要因素。正确对待各种事物，避免忧思郁怒，保持心情舒畅，作为医务人员应耐心向病人解释病情，解除过度关注防止情志内伤，致病情发作或加重。嘱病人正确认识与对待自己的疾病与忧虑情绪，对促进该病的恢复有事半功倍的作用。（4）适当运动，增加抗病能力。适当的运动锻炼，即可以使患者在运动中释放自己的不良情绪及压力，也能提高机体抗病能力，增强人体的胃肠功能，减少疾病的复发。

4 病案举例

倪某，男，49岁，2015年10月02日就诊。患者平素生活压力较大，长期失眠，因“间断排便次数增多2年余”为主诉就诊。2年前开始间断出现排便次数增多,多可至日7～8次，色黄，质软，下腹隐痛，每因情绪紧张而发。去年于外院行肠镜检查提示：全大肠黏膜未见明显异常。口服“马来酸曲美布汀”及中汤药（具体不详）后症状缓解不明显。病情仍反复发作。现患者症状持续未缓解，症见：排便次数增多,日7-8次，色黄，不成形，下腹隐痛，便后缓解，腹胀，矢气频，排便不尽感，乏力，纳可，夜休差。舌质暗,苔腻根厚,脉弦细。行肠镜仍提示：全大肠黏膜未见明显异常。中医辨证为肝郁脾虚之泄泻, 治以疏肝理气、健脾除湿之法,以四逆散与痛泄要方加减：柴胡10g,枳壳15g，炒白芍15g，炒薏苡仁30g，木香6g，秦皮9g，葛根15g，黄芪15g，茯苓30g，陈皮12g，川芎15g，大血藤15g，防风10g，甘草6g。服14剂药后前症明显缓解,舌脉同前，欲继续巩固，加合欢皮20g、酸枣仁20g解郁安神，加猪苓15g、豆蔻15g以加强清热利湿之功，三诊大便日1-2次，成形，其余症状均基本消失，继用原方巩固疗效。《素问•保命全形论》曰：“土得木而达之。”黄教授认为情志内伤，肝失疏泄或木郁不达，损失脾胃，气机不畅，受纳运化失常，湿邪内蕴，大肠传导失司，而致大便次数增多、腹胀、腹痛；气机阻滞，日久可致瘀血内停，而加重患者心理负担，成为痼疾。对于本证应疏肝、理气、健脾、利湿佐以活血同用，使肝木条达，中焦健运，情志愉悦，病痛自止。

5 讨论

IBS是消化内科的常见病与多发病，虽然不足以危及患者生命，但却严重干扰患者的生活，常常反复就诊，占用医疗资源较大，并给患者的身心健康带来巨大影响。目前认为肠道感染后和精神心理障碍是IBS发病的重要因素,其病理生理学基础主要是胃肠动力异常和内脏感知异常，而造成这些变化的机制尚未阐明,因此西医临床治疗尚没有一种药物和单一疗法能对病人完全有效，治疗目的是消除患者顾虑，改善症状。中医注意治疗措施的个体化和综合运用，包括饮食及心理行为治疗,有很好疗效，但贵在辨证施治。黄老师经过多年潜心研究，总结出一套行之有效的理、法、方、药体系，治疗了大量的IBS病人，取得良好的疗效。在临床上，以脾虚湿盛、肝郁脾虚、脾肾阳虚、湿热内蕴四个证型较为常见，但各证并非均单一出现，可兼有他证。故中医在治疗上应采用健脾、清热、化湿、疏肝柔肝、理气补气、温阳活血等法，配合饮食、情志调养，综合应用，能有效改善患者体质，调节抑郁、焦虑情绪，从而消除不适症状。总之，合理使用中医药治疗肠易激综合征，可有效缓解症状，具有良好的临床疗效，值得推广。

[1] Kerkar sp，Restifo NP．The power and pitfalls of IL－12[J]．Blood，2012，119(18)：4096－4097．

[2] 贾方圆,李学良.肠易激综合征发病机制的临床研究[J].胃肠病学,2011,11(16):686

[3] Chang FY，Lu CL.Irritable bowel syndrome in the 21st century:perspctives from Asia or South-east Asia[J].J Gastroenterol Hepatol，2007，22（1）：4-12.

[4] American Gastroenterological Association.The Burden of Gastrointestinal Diseases[S].Bethesda，MD：American GastroenterologicalAssociation，2001：27-29.

（2015-12-25 收稿）

* 陕西中医药大学附属西安市中医院·西安 710029