金涛教授自拟四物汤加味治疗过敏性哮喘经验

聂 琳 金 涛

（浙江中医药大学第一临床医学院临床硕士研究生·杭州 310053）

金涛教授自拟四物汤加味治疗过敏性哮喘经验

聂 琳 金 涛*

（浙江中医药大学第一临床医学院临床硕士研究生·杭州 310053）

金涛教授认为过敏性哮喘多因风邪，痰邪为患，总与肺、脾、肝、肾等脏有关。金涛教授长期从事中医有关过敏性疾病临床工作，并辨证论治运用自拟加味四物汤治疗过敏性哮喘，虚实兼顾，标本兼治，取得了良好的疗效。

过敏性哮喘 自拟加味四物汤 临床经验

过敏性哮喘（变应性哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。多以咳嗽、咳痰、气喘为主症。有关资料显示，近20多年来，哮喘在全世界的发病率不断上升，目前全球至少有3亿以上，我国有近3000万哮喘患者，哮喘已成为仅次于癌症的世界第2大致死和致残疾病[1]。治疗上一般予以联合β2受体激动剂和吸入肾上腺皮质激素治疗。但是复发率高，病程迁延，且长期使用激素也有一定的副作用。

金涛教授为浙江省中医院主任中医师，硕士生导师，从事临床工作30余年，致力于内科疾患的临床研究，擅治各类内科疑难杂症，尤在运用中医药治疗过敏性疾病方面，积累了丰富的临床经验，并在继承名家思想基础上加上自己独到的见解，创立了自拟加味四物汤辩证治疗过敏性哮喘的治疗方法，临床收效甚佳。现笔者将金涛教授经验总结列下，以飨读者。

1 病因病机

过敏性哮喘——中医内科中并未有明确的病名相应，历代中医则将其归属于“哮病”范畴。如《素问.阴阳别论》中“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，起则熏肺，使人喘鸣”，即首提哮病症状。金师认为，本病的病因病机主要是由夙根内伏于肺，复因外邪、饮食、情志、劳逸等因素而引触，致气滞痰阻、气道痉挛而发病。历代医家对哮喘的诊治均有丰富阐述。一般宗朱丹溪“哮喘专主于痰”之说，及其“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。然金师从临证经验中发现，其病机主要可从以下方面论之：

1.1 肺为首犯，风邪为先

金师认为，过敏性哮喘每因外邪侵袭、饮食或情志刺激等诱因所致。肺为华盖，属娇脏，外邪为犯，最易首当受之，故可出现咳嗽、咳痰、气喘、气急等肺经病证。过敏性哮喘发病多急，常倏忽来去，发病前多有鼻、眼等部位发痒，或伴喷嚏、流涕，故其发病与风邪关系最为密切。符合风邪——“风为百病之始也”，“风之善行数变”、“风性挛急” 等特点。现代研究表明[2]，中医“风邪”的涵义十分广泛，可包含吸入性如草、树之花粉、尘螨、动物毛屑；食入性如腥膻发物；接触性、感染性等多种外在致敏原,并与气候因素、精神因素、物理因素(冷刺激、运动)等具有一定关系。金师认为，虽风为春天的主气，但随着近代温室效应的出现，环境污染严重，雾霾弥散等原因，疾病的发作也不仅限于春季，而与环境污染程度关系密切。

1.2 脾失健运，风痰相扰

金师认为过敏性哮喘的发病与饮食密切相关。如过食腥膻之物，因其多为湿热之品，可伤脾生痰，《本草分经》载:“虾，甘温……吐风痰，动风热。”可知过敏体质人群如嗜食蟹、虾及肥甘之品，可积痰蒸热，导致哮喘的发生。而若素体脾虚 ,饮食过于寒凉,则损伤脾阳，致使痰饮内停，引发哮喘。故风邪犯肺后，因“风痰之因，外感风邪，袭人肌表，束其内郁之火，不得发泄，外邪传内，内外熏蒸，则风痰之证作矣”。则致使肺失宣降，肺气不可输利，加之脾津液输布失常，酿生痰浊，从而风痰搏结，壅阻气道，气道孪急，通畅不利，哮病始矣。

1.3 血虚生风，木火刑金

金师从多年临证经验中指出，与一众过敏性疾病相类，过敏性哮喘同样存在着“血虚生风”的病机。肝“体阴用阳”，肝藏血，得以濡养，才可使得气机调畅。然而哮病多迁延，加之现代人受熬夜、饮食、情绪之累，易导致阴血暗耗，肝失濡养，肝风易动，气火上逆；同时，肺主气，主宣发肃降，《灵枢·本神》 云：“肺气虚则鼻塞不利，少气。实则喘喝，胸盈仰息。”本病久咳缠绵，肺气亦虚，从而可出现木火刑金、肝旺肺虚之势。

1.4 肺肾为本，阴虚为要

此病迁延难愈，总属虚实夹杂之侯。“邪之所凑，其正必虚”，能够引发疾病的发作，往往也是由于身体相对虚弱所致。咳喘日久，必由肺及肾，或素体肺肾亏虚，“肺为气之主，肾为气之根”，肺肾同病，肾失摄纳，不能帮助肺维持吸气的深度，则气浮于上，气不归原，津凝为痰，发为哮喘。笔者随诊金师临床观察过敏性体质人群，病史均较绵延，同时因社会生活节奏的改变，不健康饮食、熬夜、压力所致情绪激惹等因素比例的增加，易出现“阳常有余，阴常不足”的肺肾阴虚的体质特点。

2 临证方药辨析及加味运用

2.1 方药组方辨析

金涛教授在辨证施治的基础上配伍——自拟加味四物汤，其方药组成为：熟地12g，炒当归12g，生白芍30g，川芎10g，炙枇杷叶15g，炒黄芩12g，射干9g，炙苏子12g，桑白皮12g，蝉蜕6g，女贞子20g，南沙参12g。

方中熟地补血衰，填肾阴，当归为补血之良药，又能防熟地滋腻滞气，炒当归尚有祛风之用，白芍养血濡肝，使得肝气调达，气机顺畅，且具有敛肺功效，川芎理血中之气，合白芍调理气机，四味合用，可动静相宜，补中有行，气血调达，风邪可去；炙枇杷叶清肺降气化痰，合桑白皮泻肺平喘；射干、炙苏子降气消痰平喘；黄芩、蝉蜕可清热宣肺，其中蝉蜕质轻味薄，善搜风邪，尤适于风邪为犯之哮喘；女贞子《本草再新》中归肝、肺、肾三经，其可滋肾水，固根本；南沙参归肺、胃，可养阴补气化痰。全方气血津液兼理，祛邪补益兼顾，顺气化痰，宣肺平喘，使血得养，风得消，气得顺，痰自灭，邪自去。

其现代医学药理学研究显示：熟地有效成分地黄多糖，川芎有效成分川芎嗪，当归多糖等均可提高人体对于致敏原的抵抗[3]。白芍其有效成分芍药总苷（GTP）能在多个环节影响自身免疫性疾病的细胞免疫、体液免疫和炎症过程[4]。蝉蜕可阻滞过敏介质(如组胺等)释放，抑制变态反应及气道受损的程度，从而减缓气道炎症，降低气道高反应性[5]。女贞子中齐墩果酸对Ⅰ，Ⅲ，Ⅳ型变态反应具有明显抑制作用，对特异性和非特异性免疫均有免疫调节作用[6]。

2.2 加味辨证运用

金师认为，过敏性哮喘总属虚实夹杂之证。因其人肺肾阴虚，阴血亏虚，再感受外邪，或脾不布津，或肝升太过，致使风痰相搏，从而发生咳喘气急；“久病必虚”，哮病日久又必伤肺肾阴津。故治疗总以宣肺化痰，行气散津，养血祛风，缓和期以滋补肺肾为要。

然临证自当加以辩证，观其具体证候予以加减：如形寒，痰涎壅盛，轻稀如沫者可合用小青龙汤、三子养亲汤以温肺化饮，祛痰止咳；如形热，痰黄质稠者可合桑白皮汤加以大青叶、桔梗等以清热宣肺化痰；如素来纳差体瘦的脾虚者，可合六君子汤、二陈汤加味；如阵发咳嗽、痰少难咳，咳喘面赤者，可加焦山栀、丹皮等清肝降火；如伴有便秘日久，当以“肺与大肠相表里”，加以润肠通便中药，如莱菔子、麻子仁、郁李仁等，以期通肠清肺；如病程日久，不甚咳喘，出现腰膝酸软、干咳无痰、口咽干燥可合沙参麦冬汤，再以北沙参、蛤蚧、山茱萸、冬虫夏草等滋补肺肾之品；如素来易感冒，声低气怯，可合太子参、玉屏风散以补肺固表益气。

3 验案举隅

田某，女，52岁。2015年03月12日 初诊

反复咳嗽伴气急胸闷3年余。

田某3年前由于工作原因需接触油漆等化工材料，随后不久便出现咳嗽胸闷症状，他院就诊后确诊为哮喘。平日用药予舒利迭500μg，qd吸入，但仍发作频繁，自诉每月仍需住院治疗，疗效不佳。患者就诊时，体瘦，近1个月来，时有乏力头晕，肺功能示：中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性；血清总IgE：369.7。咳嗽频作，痰少，质稍粘稠，伴有气喘，胸闷，夜间甚则不能平卧，白日活动稍受限。口渴咽干，胃纳尚可，夜寐欠安，二便尚调，舌暗红，舌体稍小，苔薄腻，脉弦细。

金师辨其素体阴血亏虚，受异味之犯，肺失宣降，痰津凝聚，加之风邪上扰，风痰壅阻，故气道挛急，上症并发。治疗予以养血祛风，宣肺化痰为要。方以加味四物汤加减治疗，处方如下：熟地12g，炒当归12g，白芍30g，川芎10g，枇杷叶15g，炒黄芩12g，射干9g，蝉蜕6g，女贞子20g，炙苏子12g，桑白皮12g，杏仁10g，白芥子12g，前胡12g，枳壳 12g，七贴，水煎服，嘱其早晚各1服，舒利迭嘱其用量减至250μg，qd，继用。

一周后复诊。二诊患者精神尚佳，诉咳嗽气喘等症状稍有改善，夜间尚能平卧，金师观其症状较前有所改善，嘱其舒利迭用量减至100μg，qd，守方再 7 剂。

三诊，患者精神渐佳，信心倍增，诉咳嗽诸症明显减轻，偶有呛咳，无痰，时有口渴，夜寐尚可，余未见殊。复查其肺功能指标：未见明显异常。血清总IgE：46.3，已恢复常值。

金师观其咳喘日久，肺肾之阴已伤，肺肾阴虚之征可见，故于方中再加入南沙参12g，北沙参12g，麦冬12g，五味子9g，以滋敛肺肾之阴。舒利迭嘱其停用，守方14剂，以巩固疗效。半年后随访，患者诉未有复发，咳嗽诸症已全消失，无胸闷乏力，白天活动如爬楼气喘等症状均数改善。

4 结语

过敏性哮喘是临床上较常见的病症，与免疫系统紊乱关系密切。金师临床上认为其治疗应当注重整体，将其归为肺、脾、肝、肾等脏，以肺肾为本，养血滋阴为要，祛风行气化痰为标，并加以调节免疫，抗过敏作用中药治疗，尤其是对于长期使用糖皮质激素治疗的患者，因可能存在药物反跳作用，可予以中药逐步取代糖皮质激素的方案，疗效较佳，且无副作用及依赖性，预后良好，值得临床推广。

除此之外，金师在临床诊治中认为，除了依据患者自身主诉，判断病情顺逆外，还须紧系循证医学指标，把握科学性的临床证据如肺功能、过敏原总IgE抗体含量等来监测疗效。同时，过敏性哮喘归根于“过敏原”的接触，故服中药期间，金师要求患者查明过敏原，注意避免与其接触，在环境污染严重时要佩戴防雾霾口罩，以免将自己持续暴露于“致敏原”之中，从而影响疾病的治疗。

[1] 本报记者 刘宝亮. 全球范围的哮喘控制现状不容乐观[N]. 中国经济导报，2012-04-28B07.

[2] 李彦军，马淑然，肖延龄，苏薇，刘澈，刘声.论风邪在过敏性哮喘发病机制中的重要作用[J].上海中医药杂志，2010，10:47-49.

[3] 梁华，朱明雪，孙燕佩，王晓璐，徐静.四君子汤、四物汤的免疫调节作用研究进展[J].中医药信息,2012,03:136-137.

[4] 刘汉珍，刘爱荣，李孝良，李奕松.白芍的化学成分及药理研究进展[J].安徽技术师范学院学报,2001,04:54-57.

[5] 杨璐，李国玉，王金辉.蝉蜕化学成分和药理作用的研究现状[J].农垦医学，2011，02:184-186.

[6] 刘亭亭，王萌.女贞子化学成分与药理作用研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2014,14:228-234.

（2016-05-04 收稿）

浙江中医药大学附属第一医院·杭州 310000