楼丽华教授治疗肉芽肿性乳腺炎伴双下肢结节性红斑经验

苏英英 楼丽华

（浙江中医药大学第一临床医学院 杭州·310053）

楼丽华教授治疗肉芽肿性乳腺炎伴双下肢结节性红斑经验

苏英英 楼丽华*

（浙江中医药大学第一临床医学院 杭州·310053）

肉芽肿性乳腺炎，是发生于乳腺的一类特殊的慢性非细菌性炎症，多见于中年女性。楼丽华教授认为肉芽肿性乳腺炎属于炎性乳房疾病的一种，可由先天禀赋不足或者后天外受邪毒、哺乳不当，饮食不节、七情内伤等引起气滞、痰凝、血瘀阻于经络，或结滞成块，或热盛肉腐成脓，而红斑可为疾病早期的一个伴随症状，在治疗上采取“治病求本”，重在温阳化痰、散寒通滞，使机体阳气通达，病邪得以祛除。“温通”可去其病因，乳络通则气血顺，红斑亦随之消退，邪去则正安，疼痛消失，临床收效甚佳。

楼丽华 肉芽肿性乳腺炎 结节性红斑 临床经验

楼丽华，教授，国家级名中医，国家中医药管理局乳腺病重点专科专病建设基地学科带头人，“楼丽华全国名老中医药专家传承工作室”指导老师，浙江省中医院乳腺病中心创始人。40余年专注运用中医药诊治乳腺疾病，首开温通治痈的新思路、新治法，乳腺炎症患者免受疾病之痛、手术之苦。兹就导师楼丽华教授运用阳和汤加减治疗肉芽肿性乳腺炎伴双下肢结节性红斑验案介绍如下：

1 病名

肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis,GM)，由Kessler[1]等1972年首次提出，国内1986年首先由马国华报道，又称乳腺肉芽肿性小叶炎，是发生于乳腺的一类特殊的慢性非细菌性炎症。临床多见于中年女性，主要为乳房肿块或脓肿，外上象限多见，肿块大者可累及整个乳房。多因无明显诱因的肿块就诊，部分患者伴有疼痛或压痛，亦可出现皮肤红肿、破溃。手术局部或局部扩大切除并不能完全控制疾病的进展，反复发作往往需要多次的手术治疗，导致乳房毁损严重。本病发病率低,临床表现及影像学检查亦无明显特异性,与乳腺癌相似,极易误诊，对治疗造成难度。而肉芽肿性乳腺炎伴双下肢红斑在临床更是罕见，国外报道较少，且均为个例报道。1987年，Adam s[2]报道并认为双下肢红斑的症状支持肉芽肿性乳腺炎发病机制与免疫系统相关。本病病因机制目前尚不明确，明确诊断有赖于组织病理学检查。临床治疗，颇为棘手。

2 病因病机

2.1 现代医学

本病发病机制复杂，病因尚不明确。目前肉芽肿性乳腺炎的病因及发病机制尚未达到共识，但综合文献报道可发现该病与乳房外伤或感染、自身免疫系统疾病、服用避孕药物等致体内激素失衡、哺乳不当等有关。其病理可见各种混杂的炎细胞浸润，病变以乳腺小叶为中心，常发生于乳腺外周区域，以外上象限为多见，大者可累及整个乳房。

2.2 祖国医学

本病在祖国医学中尚未明确记载。中医认为，人体以阳气为根本，所谓“得阳者生，失阳者亡”，《素问·生气通天论篇》中提出: “阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”明确强调了顾护人体阳气的理论意义。而乳房为足阳明胃经所司，乳头为足厥阴肝经所司，因此治疗应顺其生理状态，以温阳为妥。

3 验案举例

赵某，女，35 岁。2015 年11 月23日因发现左乳肿块伴疼痛1月余首诊。患者自述1月余前突然出现左乳上中有疼痛感，自查发现左乳上中有一肿块，鸡蛋大小，周围皮肤不红，疼痛较明显，予消炎药（具体不详）静滴2周，疼痛缓解，肿块未见明显改变。半月余前肿块突然变大，疼痛明显，双下肢出现结节性红斑伴疼痛，双侧小腿较严重，伴踝关节、腘窝区域疼痛及偶伴麻木感。2015.11.5超声所见：左乳上方可见一个不均回声团，范围约1.8*4.9*5.1cm，边界不清，内部回声不均，局部可见不规则暗区。提示：左乳不均回声团，考虑炎症可能。乳房磁共振的影像学表现：左乳上中区域见有节段性异常信号影，边缘不规则……动态增强呈不均匀强化，时间-信号强度曲线呈流出型，左侧供乳动脉丰富。结论：左乳上中区域节段性异常信号影，考虑乳腺炎症可能，建议治疗后复查；BI-RADS-3。遂于外院行左乳肿块穿刺术，术后病理：“左乳”乳腺慢性化脓性炎伴肉芽肿形成。现为求进一步治疗特来就诊。查体：神清，精神可，发育正常，营养中等，无特殊病容。无发热、寒颤，无关节畸形，未见皮肤丘疹、风团及皮下出血点。双乳头正常，左乳稍大，左乳上中及外上皮色稍红，肿块约10cm×7.5cm，质硬，界欠清，活动度较差，表面欠光滑，压痛明显，挤压双乳头未见异常分泌物挤出。双侧腋下未触及淋巴结。双下肢可见密集环状红斑，双侧小腿胫前较多，质硬，呈团块状，皮色红稍暗，疼痛较甚，压痛明显。纳可寐差，二便尚调。舌质淡，苔白，脉沉、细。实验室检查：血清抗链球菌溶血素“0”测定、免疫五项、结核菌素实验均未见异常。楼教授予以阳和汤加减7剂。一周后复诊，乳房肿块皮色红，质较硬，疼痛稍好转；双下肢红斑皮色暗，疼痛减轻，压痛+。继服中药4周，乳房皮色基本正常，左乳上中肿块约6.5*4.5cm，质明显变软，疼痛基本消失，压痛+；双下肢红斑消退，疼痛消失。嘱继服中药治疗，以温阳化痰，散寒通滞，消肿散结。

临证体悟：慢性肉芽肿性乳腺炎与浆细胞性乳腺炎均属于炎性乳房疾病中的疑难杂症。两者的临床表现非常相似，肿块都伴有红肿，部分紫暗或皮色正常，肿块质多较硬，脓腔多发，病程迁延等特点。楼教授认为本病的发生可由先天禀赋不足或者后天外受邪毒、哺乳不当，饮食不节、七情内伤等引起气滞、痰凝、血瘀阻于经络，或结滞成块，或热盛肉腐成脓。在治疗上，通过对临床症候的分析，楼丽华教授认为两者的中医辨证是基本一致的，女子以血为用，各类炎性乳房病的脓液、渗出液等皆为气血所化，日久则气血皆耗，阳气亏损。阳不足则寒凝痰滞，病不能愈，病证总属阴证。因此还是可以采取阳和汤加减为主的温通法进行治疗。肉芽肿性乳腺炎伴双下肢结节性红斑在临床较为罕见，其红斑的出现目前没有明确的病因机制，但在临床观察治疗中发现随着乳房肿块的好转，其红斑亦明显好转进而消退，疼痛症状消失，因此可认为红斑为疾病早期的一个伴随症状，可因寒凝痰瘀，经脉不畅，气血运行受阻所致。因此在治疗上采取“治病求本”，重在温通散结[3]，“温”能散寒，寒去则血脉、乳络自通，“通”者以通滞消块也。不通则痛；瘀则成肿化脓成瘘。方中麻黄，辛、温，微苦，通腠理，散寒凝；熟地，甘、微温，温补和营。熟地得麻黄可使血脉通，肌腠和；麻黄得熟地则发表而通络。鹿角片，味咸，性温，籍血肉有情之品，补肾助阳，兼活血散瘀消肿。白芥子辛温，利气豁痰，通络散肿。炮姜炭药性辛热，凑温散寒，通血脉之功。皂角刺、炮山甲消肿散结排脓。甘草性甘平，生用可解毒、调和诸药。诸药合用，可温补阳虚，充血和营，寒凝痰滞得解，肿块得以消散。共奏温阳化痰、散寒通滞之效，机体阳气通达，病邪得以祛除。“温通”可去其病因，乳络通则乳汁、分泌物、脓液、坏死组织等得以排除。乳络通则气血顺，邪去则正安，红斑亦随之消退，疼痛消失。多年来的临床实践也再次表明，本类疾病若滥用清热解毒等“清凉之品”，易致气血凝滞，乳络收引，肿块欲消不消，欲脓不脓，形成僵块，对疾病整个治疗过程是不利的。因此“寒凉之品”需谨慎使用。

[1] Kessler E, Wolloch Y. Granulomatous mastitis: a lesion clinically simulating carcinoma.[J]. American Journal of Clinical Pathology, 1972, 58(58):642-646.

[2] Adams DH，Hubscher SG，Scott DG.Granulomatous mastitis-a rare cause of erythema nodosum[J].Postgrad Med J，1987，63（741）：581-582.

[3] 丁嫦英，赵虹.楼丽华教授治疗乳痈经验[J].内蒙古中医药，2010，(23)：46-47.

（2014-04-20 收稿）

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