李红梅教授治疗肝肾阴虚外阴上皮内非瘤样病变临床经验

薛晓丽 李彩虹 庄丽平 李红梅

（黑龙江中医药大学硕士研究生2014级 哈尔滨·150040）

李红梅教授治疗肝肾阴虚外阴上皮内非瘤样病变临床经验

薛晓丽 李彩虹 庄丽平 李红梅*

（黑龙江中医药大学硕士研究生2014级 哈尔滨·150040）

外阴上皮内非瘤样病变是妇科常见病之一，该病的主要表现病人自觉疼难忍、坐卧不宁、缠绵难愈。该病多因肝肾精血亏虚，或肝经湿热，从而引起冲任督经脉阻滞, 气血运行失常, 肌肤失养。李红梅教授认为肝肾阴虚是引起本病发生的一个十分重要因素。素体肝肾阴血不足，或复感外邪，则局部可出现瘙痒，弹性减弱或丧失、干燥、皲裂、萎缩及皮肤色素脱失等临床症状和体征。故李红梅教授以补益肝肾，燥湿祛风止痒为治疗原则，在临床上多采用针灸配合中药蛇床子洗剂坐浴为治疗方案。以达到减轻患者痛苦，提高生活质量的目的，临床收效甚好。

外阴上皮内非瘤样病变 针灸 中药蛇床子洗剂坐浴

外阴上皮内非瘤样病变即外阴鳞状上皮增生和硬化性苔藓两种病因不明的外阴疾病， 过去称外阴色素减退疾病，是女阴皮肤和粘膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病。因病变部位皮肤和粘膜多呈白色， 故又称其为外阴白色病变。这组疾病因其病理组织学表现的多样化和易变性， 1975年国际外阴疾病研究协会（ISSVD）决定统一使用“慢性外阴营养不良”以代替曾经使用的不通名称，包括外阴白斑、白斑性外阴炎、增生性外阴炎、外阴干枯症、萎缩型硬化性苔藓等。但因未发现病变部位有明确的血管神经营养失调， 1987年国际外阴疾病研究协会建议废止慢性外阴营养不良的术语，以“皮肤和黏膜上皮内非瘤样病变”来替代。

1 中西医对外阴上皮内非瘤样病变的认识

1.1 西医学对外阴上皮内瘤样病变病理及临床表现的认识

1.1.1 外阴鳞状上皮增生 鳞状上皮增生(Squam ous hyperp lasia)是以外阴瘙痒为主要症状但病因不明的外阴疾病。迄今为止，尚无确切证据表明慢性损伤、过敏、局部营养失调代谢紊乱是导致此病的直接原因，但外阴局部皮肤长期处于潮湿状态和阴道排出物的刺激等生理因素可能与其发病有关。鳞状上皮增生的主要组织病理变化为表皮层角化过度和角化不全，棘细胞层不规则增厚，上皮脚向下延伸，末端钝圆或较尖，上皮脚愈长则尖端愈细。上皮脚之间的真皮层乳头明显，并有轻度水肿以及淋巴细胞和少量浆细胞浸润。此病多见于绝经后妇女，但亦可发生于生育年龄。外阴瘙痒是此病最主要的症状，患者大多难以忍受。外阴病损范围不一，主要累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮、阴唇后联合等处，常呈对称性。早期病变较轻时皮肤颜色呈暗红或粉红色，角化过度部位则呈现白色。由于长期搔抓和磨擦，皮肤增厚似皮革，色素增加，皮肤纹理明显突出，皮嵴隆起，呈现多数小多角性扁平丘疹，并群集成片，出现苔藓样变，故临床上亦称此病为慢性单纯性苔藓。由于局部潮湿、搔抓和磨擦的程度不同，以及对局部用药的反应不一，患者不同部位的病损。[1]

1.1.2 外阴硬化性苔藓 外阴硬化性苔藓(Lichen sclero sus)是一种以外阴及肛周皮肤萎缩变薄为主的皮肤病。病因尚不明确，有学者发现患者可合并斑秃、白癜风、甲状腺功能亢进症或减退症等自身免疫性疾病，说明此病可能与自身免疫性疾病有关。此外，由于此病好发于成年女性，且患者血中二氢睾酮水平明显低于正常同龄妇女，提示患者血中睾酮水平低下可能为发病的因素之一。典型的病理特征为表皮层角化和毛囊角质栓塞，表皮棘层变薄伴基底细胞液化变性，黑素细胞减少，上皮脚变钝或消失，在真皮浅层出现均质化，真皮中层有淋巴细胞和浆细胞浸润带。此病可发生于任何年龄的妇女，但以绝经后妇女和青春期少女最多见。主要病症为病损区皮肤发痒，但其程度远较鳞状上皮增生患者为轻，甚至有个别患者无瘙痒不适。病损常位于大阴唇、小阴唇、阴蒂包皮、阴唇后联合及肛周，多呈现对称性。早期皮肤发红、肿胀，出现粉红、象牙白色或有光泽的多角形平顶小丘疹，中心有角质栓，丘疹融合成片后呈现紫癜状，进一步发展时皮肤和粘膜变白、变薄、失去弹性，干燥易皲裂。阴蒂萎缩且与其包皮粘连，小阴唇萎缩变薄，逐渐与大阴唇内侧融合以致完全消失[2]。

1.2 中医学对外阴上皮内非瘤样病变病因病机的认识

外阴上皮内瘤样病变在中医古籍中无相应的病名，但根据其临床症状及体征，多认为与中医学的“阴痒”、“阴疮”、“阴蚀”、“阴痛”等病证有相似之处。历代医家各有记载：《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“妇人阴中作痛，名小户嫁痛，痛极往往手足不能伸舒，由郁热伤损肝脾，湿热下注所致。”《景岳全书·妇人规》：“妇人阴中生疮，多由湿热下注，或七情郁火，或纵情敷药，中于热毒。”《医学准绳六要》曰：“阴中痒……瘦人燥痒属阴虚。”此即说明了阴虚乃是阴痒发生的病因。《医部全录》引陈孟雷曰“妇女阴户肿痛……亦可因脾虚气弱”。阐述了湿热下注肝郁化火、肝肾阴虚、气虚下陷等均可引起外阴病的产生。《女科指要》曰：“肝脾血虚，湿热下注，故阴内作痒难忍。”认为阴痒的发病的机制在于肝脾血虚，肝主疏泄，脾主运化，若肝脾血虚，则疏泄失司，水湿不化，水湿内停，郁久化热，湿热蕴结，下注阴部，则发阴痒。

杨家林[3]认为本病病机多由肝肾阴虚，精血不足，血虚生风化燥所致。病位在外阴，阴部属肝肾所主，肾藏精，开窍于前后二阴。如若先天不足或胎堕甚密，久病失养或年老肾虚，导致肾精耗伤，肾精不足无精化血，阴部肌肤失于濡养致阴部干涩萎缩，进一步出现粗糙变白或皲裂；肝肾主藏血，肝经循少腹绕阴器，肝肾真阴不足，血虚生风化燥易致阴痒。本病阴痒大多干涩无带，昼轻夜重，治当滋补肝肾，养血润燥，祛风止痒。

王秀霞[4]认为该病的肝肾阴虚为其主要致病机制，但同时强调肝经湿热也可以引起本病的发生，因肝主藏血，肝脉绕阴器，乃风木之脏，郁怒伤肝，肝郁化热，木旺乘脾土，脾虚生湿，以致湿热蕴结于外阴，任带受损，致带下量多；湿热之邪，随经下注，蕴结阴器则发为阴痒，若瘀阻日久，甚至瘀滞不通则出现皮肤增厚、疼痛。

雷艳等[5]认为本病的发生在于年高肾衰，或先天肾气不足，或病后肾气亏损，或七情及房事损伤太过，或多产多育，或失血过多，以致肝肾亏损，其总的病机为肝肾阴亏、冲任血虚，阴部失于充养；或阴虚及阳，阳虚寒凝、阴部失于温煦，故在治疗上以补益肝肾、温经活血为主。

1.3 李红梅教授对外阴上皮内非瘤样病变的认识

李红梅教授认为人是一个有机的整体，本病的主要病位虽在外阴局部，但同时又与五脏六腑、气血津液、外在环境及外感邪气（风、热、湿、燥等）有着密切关系。尤与肝、肾关系最为密切。《素问》“厥阴脉循阴器而络于肝”；“肾开窍于二阴”；《素问·厥论》“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之合。精窍通于肾，溺窍通于膀胱”。李红梅教授根据肝藏血，络绕阴器，肾藏精，职司二阴的中医理论，认为该病的病因病机为素体虚弱，或久病失养，或房劳多产，或长期慢性失血，或素体肝肾阴虚，导致肝肾不足，精血亏虚，阴户失于濡养；阴血亏虚，生风化燥，风燥阻于阴部脉络则致阴痒，该病的主要临床症状为外阴局部瘙痒，色变白，皲裂，萎缩等。由于夜间阳气入脏，相对较弱；人卧则血归于肝，经脉相对空虚。“阴主夜”，夜间血虚风燥加重，络阻更甚，故夜间瘙痒更甚。本病在治疗上多采取以补益肝肾，燥湿祛风止痒为原则，运用针灸及中药坐浴治疗该病。

2 治法方药

基于以上认识，在治疗上，李红梅教授以补益肝肾为要，燥湿祛风止痒贯穿始终。主要用中药蛇床子洗剂坐浴和针灸治疗。

2.1 中药蛇床子洗剂坐浴治疗

蛇床子洗剂方药主成：蛇床子30g，何首乌15g，菟丝子15g，补骨脂15g，白鲜皮50g，紫草20g，防风15g。方中蛇床子始在于《神农本草经》、《本草经疏》：“蛇床子苦能燥湿，温能散寒，辛能润肾，甘能益脾……”味辛、苦、性温，归肾经。功效：祛风燥湿，杀虫去痒，补肾。《本经》：“主男子阴痿湿痒，妇人阴中肿痛……。”《本草新编》：“蛇床子，功用颇奇，内外俱可施，而外治尤良。”《日华子本草》：“去阴汗，湿癣，齿痛，赤白带下。煎汤浴大风身痒。”何首乌：入药首载于《何首乌录》。味苦、甘、涩，性微温。归肝、肾经。功效：补益精血，固肾乌须，润肠通便，截疟，解毒。《本草纲目》：“何首乌，足厥阴、少阴药也。白者入气分，赤者入血分。肾主闭藏，肝主疏泄，此物气温味苦涩，苦补肾，温补肝，能收敛精气，所以能养血益肝，固精益肾。”二药共为君药，既能补肝肾，消白祛斑，又能祛风止痒，燥湿杀虫。菟丝子：入药首载于《神农本草经》。《神农本草经》：“味辛，平。”《名医别录》：“甘，无毒”《本经逢原》：“菟丝子，其性味辛温质粘。”归肝、肾、脾经。功效：补肾固精，养肝明目，止泻安胎。《本草汇言》：“菟丝子，补肾养肝，温脾助胃之药也。但补而不峻，温而不燥。”补骨脂：首载于《雷公炮炙论》，味辛、苦，性温，归脾、肾经。具有补肾助阳，固精缩尿，温脾止泻，纳气平喘，外用消白祛斑，玉肤生肌。二药具有补肾养肝，但补而不峻，温而不燥，合用以助君药补肝肾，益精血。白鲜皮：味苦，性寒。归脾、胃经。功效：清热燥湿，祛风解毒。《本草正义》：“白鲜皮乃苦寒胜湿之药，又能通行经遂脉络。”《神农本草经》：“味苦，寒。主头风，黄疸，咳逆，淋沥，女子阴中肿痛，湿痹死肌，不可屈伸、起步、行步。”紫草：《神农本草经》：“味苦，寒。”归心、肝。功效：凉血活血，解毒透疹消斑。二药性味均苦，寒既能佐制君、臣药的温性，又有滋阴之效，共为佐药。防风：首载于《神农本草经》。味辛、甘，性温。归膀胱、肺、脾经。功效：发表散风，胜湿止痛。止痉，止泻。《本草汇言》：“防风，散风寒湿痹之药也，故主诸风周身不遂，骨节酸痛，四肢挛急，痿躄痫痉等证。又伤寒初病太阳经，头痛发热，身痛无汗，或伤寒咳嗽，鼻塞咽干，或痘瘄将出，根点未透，用防风辛温清散，润泽不燥，能发邪从毛窍出，故外科痈疮肿毒，疮痍疯癞诸证，亦必需也。”性温而润，具有“风药之润剂”之称。走气分，善于祛周身之风，能祛风止痒，胜湿止痛，为使药。综观全方，诸药合用，具有补益肝肾，燥湿祛风止痒之功。[6]

2.2 针灸治疗

患者取膀胱结石位，针刺外阴时选取瘙痒或疼痛点、或色素沉着点或皮损处，按压痒痛最明显、最敏感的点，作为阿是穴。留针30分钟。中医学认为血虚则生风，风盛则作痒[7]。《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·经脉》中足厥阴肝经脉循行“循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆……”，“女子以肝为先天”，《诸病源候论》：“肾荣于阴器，肾气虚，……虚则为风所乘，……在于皮肤故痒。”故李红梅教授在选穴时选取肝、肾两经经穴为主穴进行针刺，通过针刺达到调补肝肾，活血通络，从而促进外阴部的气血旺盛，使外阴部得到气血的濡养，加强了皮肤的代谢功能。从而恢复局部皮肤弹性，有效的改善了患者外阴瘙痒的症状。

3 病案举隅

许某，女，56岁，退休，末次月经为2015年09月02日。2015年09月28日初诊。阴部瘙痒1年，每值春、秋季节病情加重，严重时坐卧不宁，难以忍受，五心烦热，头晕目眩，时有烘热汗出，腰酸腿软，舌红苔少，脉弦细而数。多方求医，几次住院接受中西医结合治疗，治皆罔效。

妇查：外阴皮肤干燥皲裂，弹性差，小阴唇萎缩，阴蒂及大小阴唇等处散在小点片状白色皮损。

诊断：外阴上皮内非瘤样病变。

辨证：证属肝肾阴虚型。肾藏精，肝藏血，肝肾亏虚，则生化乏源，精血亏少无以充养经脉，以致血虚失荣、生风化燥而致外阴瘙痒不止；该患病程长达1年久病入络，经脉不通，故阴器失养，而萎缩、变白。腰为肾之腑，肾虚则腰酸腿软；肾虚髓海不足，清窍失养，则头晕目眩，阴虚日久生热，则五心烦热，时有烘热汗出。舌红苔少，脉弦细而数，均为肝肾阴虚之候。

治法：补益肝肾，燥湿祛风止痒。

处方：1.中药蛇床子洗剂坐浴，药用蛇床子30g，何首乌15g，菟丝子15g，补骨脂15g，白鲜皮50g，紫草20g，防风15g。先将中药用纱布包好，用火煮沸，煎30min后把纱包取出，先熏外阴，当水温适中时坐浴。每日1次，1付1天，10d为1个疗程，l个疗程结束后休息3d。2.针灸每日1次阿是穴留针30min。月经周期停止。

随诊：治疗2个疗程后，瘙痒减轻，外阴无明显变化，治疗4个疗程后，外阴干燥皲裂改善；治疗7个疗程后，外阴瘙痒灼痛症状基本好转，劳累后腰酸，偶有五心烦热，外阴皮肤弹性稍有恢复，皮损范围减小，1年后外阴弹性基本恢复正常，阴蒂及小阴唇色素脱失减轻。

[1] 乐杰15妇产科学6，第6版，北京：人民卫生出版社，2004:251-254.

[2] 梁勇才15实用皮肤病诊疗全书6，北京：学菀出版社，1996:1032-1036.

[3] 杨家林.归芍首乌左归饮治疗外阴营养不良64例[J].辽宁中医杂志，2008，35（4）：507-508.

[4] 陈皇珍，姚美玉，秀橄教授治疗外阴白色病变的临床经验总结[D].黑龙江中医药大学硕士学位论文，2010，5.

[5] 雷艳，厉健.中药内外治结合治疗外阴白斑临床观察[J].山西中医学院学报.2004，5(2):39.

[6] 张英云，李红梅教授中药外用治疗外阴硬化性苔藓的临床观察[D].黑龙江中医药大学硕士学位论文，2010，6.

[7] 孙广仁.中医基础理论[M].北京:中国中医药出版社，2002.8.

（2016-03-15 收稿）

* 黑龙江中医药大学附属第二医院·150040