1例胰血管活性肠肽瘤病人的围术期护理

2016-03-12侯海燕,李敏

护理研究 2016年7期

1例胰血管活性肠肽瘤病人的围术期护理

侯海燕，李敏

关键词：胰血管活性肠肽瘤；围术期；护理

胰血管活性肠肽瘤是一种血管活性肠肽(vasoactive interstinal polypeptide，VIP)分泌过多的胰腺内分泌肿瘤。VIP瘤以水样腹泻、低钾血症、无胃酸或低胃酸分泌为主要临床表现，称为 VIP三联征[1]。由于大量腹泻，VIP瘤又称为“胰性腹泻”。本病罕见,发病率约为一千万分之一。手术切除是治疗此病最有效的方法。我院基本外科于2014年7月收治1例VIP瘤病人，经手术治疗及有针对性的围术期护理后好转出院。现将护理体会报告如下。

1病例介绍

病人，男，58岁。2013年5月底无明显诱因出现腹泻，每日3次或4次，偶有水样泻，无腹痛，未予重视。2013年10月起每日水样泻7次或8次，偶伴面部潮红。2014年3月出现运动后双下肢乏力，就诊于当地医院，查血钾1.3 mmol/L，予补钾治疗后，血钾升至3.7 mmol/L。2014年3月25日胰腺MRI平扫：胰体稍长，T2软组织肿块，包绕脾静脉，胰尾萎缩，考虑胰腺肿瘤性病变、神经内分泌肿瘤待确诊、肝内多发结节，考虑转移。肝胃韧带区、胰周及腹主动脉周围多发增大淋巴结。2014年4月—5月间断使用醋酸奥曲肽(善宁)治疗，每次0.1 mg，每日3次，使用善宁前 3 d腹泻症状较前好转，后症状较前无明显好转。2014年5月27日收入我院内分泌科治疗，病人每日腹泻10次～20次，大便量每日1 200 mL～1 900 mL。予口服补钾、止泻等对症治疗，继续给予醋酸奥曲肽0.1 mg，每日3次。7月15日转入基本外科，继续口服补钾、止泻、醋酸奥曲肽治疗及营养支持。于7月23日在全身麻醉下行剖腹探查、粘连松解、胰体尾脾切除、左侧肾上腺切除、肝肿物切除、十二指肠修补术，术后22 d病情好转后出院。

2护理

2.1术前护理

2.1.1腹泻的护理大量水样腹泻是VIP瘤的特征性临床表现[2]。奥曲肽是一种生长抑素类似物，可使80%以上病人血清VIP水平降低，75%以上病人腹泻症状改善[3]。该病人每日应用奥曲肽注射液0.1 mg皮下注射，但腹泻症状改善不明显，大便每日10次～20次，大便量1 200 mL～1 900 mL。护士每班严格记录大便量、尿量及入量，根据出量决定补液量，防止发生脱水。由于腹泻次数多，病人转入我科时肛周皮肤红、有渗出，未破溃。护士晨晚护理时予清水冲洗肛周，观察肛周皮肤情况，并用软棉布蘸干后涂抹硼锌糊。同时教会病人保护肛周皮肤方法，避免用力擦拭，穿柔软、纯棉内裤，防止局部摩擦，避免刺激皮肤。治疗3 d后肛周皮肤渗出消失，皮肤颜色恢复至正常。

2.1.2低钾血症的护理VIP瘤病人由于肠道大量排钾，所致的低血钾严重而持续，且不易纠正[4]。为防止术中发生心血管意外，术前需大量补钾，使血钾接近正常水平。此病人转入我科时血钾为2.0 mmol/L。予枸橼酸钾30 mL～40 mL，每日3次口服；氯化钾缓释片2 g，每日3次口服；氯化钾注射液3 g～5 g加入全胃肠外营养(TPN)中静脉输注，每日晨抽血查电解质，及时报告医生血钾结果，根据结果调整补钾量。术前1 d病人血钾升至2.7 mmol/L。血钾水平低，易诱发心血管意外，护士每日监测心率2次，观察病人有无心脏受累表现，如心律失常，该病人心率维持在90/min～100/min，未发生心律失常。此外，由于血钾水平低，病人乏力明显，责任护士每日做好病人安全宣教，建立防范病人跌倒(坠床)评估记录表，重点交接班。

2.1.3营养支持病人自发病以来食欲差，1年体重下降约16 kg。转入我科时体重48 kg,体质指数(BMI)为16.6 kg/m2，营养状况差。根据病人情况，给予瑞素500 mL/d，同时进食软烂易消化的食物，指导其少量多餐。病人食欲差时，责任护士向病人解释肠内营养的目的除营养支持外，还起到维护肠道屏障功能、增强身体免疫力的作用，鼓励病人进食。但VIP瘤引起的低胃酸，使病人消化吸收功能差，所以，仅靠肠内营养远远不能满足病人营养需求，在病人转入我科后立即经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)，给予TPN支持。在医护共同努力下，病人至术前体重未再下降。

2.2术后护理

2.2.1营养支持病人术后4 d内禁食水，经PICC输注营养液，每日1 500 mL～2 000 mL。病人术后腹泻停止，仍每日监测电解质，术后当日病人血钾升至4.5 mmol/L，后一直维持在正常水平。术后第5天病人排气后可少量饮水，全天饮水量控制在50 mL以内，观察病人无腹胀、腹痛，第5天进食米汤，第6天进食米粥及安素，同时增加胰酶制剂助消化，停止肠外营养，经口进食，少量多餐。在病人逐步适应肠内营养的过程中应密切观察病人的反应，及时发现异常情况。该病人在进食米粥后第2天出现黄色水样便，每日5次或6次，经化验确诊为肠道菌群紊乱，予整肠生0.5 g，每日3次口服；培菲康420 mg，每日3次口服，3 d后腹泻缓解。

2.2.2血糖调节胰腺切除术后易引起胰岛素分泌不足，导致血糖波动。术后3 h～4 h监测血糖1次，经PICC输液泵以200 mL/h泵入营养液，胰岛素50 U+生理盐水至50 mL注射泵泵入，按(4～5)g糖∶1 U胰岛素调节泵速，病人血糖平稳，可维持在8mmol/L～10 mmol/L，术后第6天停止监测血糖。

2.2.3并发症的观察与护理胰漏是胰腺术后最常见的并发症之一，易引起术后感染和出血。每班严密观察胰腺断端引流管的固定、通畅情况以及引流液的性状、量，做好记录，遵医嘱正确留取标本化验淀粉酶，在病人进食后观察引流液量的变化。该病人进食后胰腺断端引流量未出现明显增多，术后第12天退管后引流量突然从15 mL增至100 mL，同时病人出现腹痛，体温升高至38.6 ℃,怀疑胰漏，遵医嘱予禁食水、静脉营养及抗感染治疗。4 d后病人生命体征正常，腹痛消失，引流量减少至10 mL，顺利拔除引流管。该病人未出现下肢深静脉血栓及肺部并发症。

2.2.4出院指导饮食应少量多餐，由清淡向正常饮食逐步过渡，忌食油腻不易消化的食物，每餐前服用胰酶制剂助消化。注意劳逸结合，每日规律活动，促进肠蠕动。按医生要求定时随诊。

3小结

50%～70%的VIP瘤为恶性，病人术前多已有转移。此病人亦有肝内转移，且术前伴有严重的腹泻、低钾血症及严重营养不良，术前专业的护理是病人顺利手术的关键。术后正确的营养支持、预防并发症可促使病人早日康复出院。

参考文献：

[1]李江涛,彭淑牖，刘颖斌,等.胰血管活性肠肽瘤一例报告并国内文献复习[J].中华外科杂志,2004,42(9)：524-527.

[2]赵玉沛,吴斌,蔡力行,等.胰血管活性肠肽瘤综合征[J].普外临床,1997,12：15-19.

[3]Ghaferi AA,Chojnacki KA,Long WD,etal.Pancreatic VIP pomas:subject review and one institutional experience[J].J Gastrointest Surg,2007,12:382-393.

[4]孙备,李鹏.胰腺血管活性肠肽瘤临床特点和诊治[J].中国实用外科杂志,2010,30:754-756.

(本文编辑李亚琴)

(收稿日期：2015-03-20；修回日期：2015-12-14)

中图分类号：R473.73

文献标识码：C