序贯性机械通气治疗ALI/ARDS的护理探讨

梁梅英　陈广雪　梁永祥　黄富?韦幼苗?严文红

[摘要] 目的 探讨序贯性机械通气治疗急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征护理措施。 方法 选择2014年6月～2015年8月本院呼吸内科住院序贯性机械通气治疗ALI/ARDS患者40例为研究对象，采取心理护理、预防感染护理、气道护理、鼻饲饮食护理等综合护理措施，把握机械通气最佳的序贯时机。记录患者成功脱机的病例数，以及患者上机前、上机后4h、拔管前、无创通气4h的血气分析、pH、心率、呼吸频率等指标。 结果 40例患者经序贯性机械通气治疗及护理，35例临床治愈，顺利脱机，5例死亡。与上机前比较，上机后患者的血气、pH、心率以及呼吸频率等指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；与拔管前比较，无创通气4h后患者的血气、pH、心率以及呼吸均明显优于把关前，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 积极的护理方法有效实施非常重要，是保证有创-无创序贯性机械性通气治疗ALI/ARDS效果的基础条件，有利于取得较满意的临床治疗效果，提示拔管环节处理得当能为后期的撤机打下良好的基础，降低VAP发生率，缩短MV时间及住院时间，降低患者住院费用，减轻患者经济负担。

[关键词] 机械通气；ALI/ARDS；护理；成功脱机

[中图分类号] R563.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）01-100-04

[Abstract] Objective To study the nursing methods of sequential mechanical ventilation in the treatment of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Methods 40 patients with ALI/ARDS，who were treated with sequential mechanical ventilation and were hospitalized in respiratory medicine department of our hospital from June 2014 to August 2015，were selected as the research objects， and were adopted by comprehensive nursing methods of psychological nursing， infection prevention nursing， airway nursing， nasal feeding nursing， grasped the best sequential opportunity of mechanical ventilation.To record the cases of successful offline，the index of blood gas analysis，pH，heart rate，respiratory rate before mechanical ventilation，4h after mechanical ventilation， before tube drawing，4h noninvasive ventilation of patients. Results After sequential mechanical ventilation treatment and nursing on 40 patients，there were 35 cases clinical cured with successful offline，and 5 cases dead.The index of blood gas analysis，pH，heart rate，respiratory rate after mechanical ventilation was better than which before mechanical ventilation，and which in study group was better than which in control group，the differences was statically significant（P<0.05），which 4h after mechanical ventilation was obviously better than which before tube drawing， the differences was statically significant （P<0.05）. Conclusion The effective implementation of positive nursing methods is much important， is basic condition to ensure sequential mechanical ventilation in the treatment of ALI/ARDS，could reduce the VAP incidence， shorten MV time and hospitalization time，reduce patients' hospitalization expenses and economic burden.

[Key words] Mechanical ventilation；ALI/ARDS；Nursing；Successful offline

急性肺损伤（ALD）[1]主要是指肺泡上皮细胞损伤引发肺泡水肿，最终导致急性低氧性呼吸功能下降的疾病。临床上患者常常出现肺容积减少、呼吸窘迫等症状，严重者可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），后果较严重。临床上的无创通气治疗可以收到一定效果。但是无创通气治疗后发现，患者的呼吸道引流效果欠佳，而且有出现呼吸衰竭恶

化的现象[2]。我院为探讨序贯性机械通气治疗ALI/ARDS的效果以及配合护理措施进行试验，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选择：选择2014年6月～2015年8月本院呼吸内科住院序贯性机械通气治疗ALI/ARDS患者40例为研究对象。其中男23例，女17例，患者平均年龄为（45.5±6.9）岁，平均病程为（2.3±1.3）年。所有患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

2014年6月～2015年8月收治在呼吸内科重症监护室，诊断为急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征、需行机械通气治疗的患者。所有患者均通过中华医学会呼吸病学[3]的标准确诊，均存在以下几项：（1）患者经胸部X线发现存在肺部浸润阴影；（2）患者出现急性起病、不同程度的呼吸窘迫等症状；（3）入院时，患者的（PaO2）/（FiO2）≤300、PaO2/Fip≤200；（4）实验经我院伦理委员会通过，经患者及其家属同意。

1.3 方法

40例患者均给予序贯机械通气，具体为：将呼吸机的模式调整同步间歇指令通气配合压力支持，最佳的呼吸机参数通过及时监测患者的血气指标来设置，直到患者的各项生命稳定后，拔除气管插管，继续行无创机械通气。护理方案：（1）心理护理：插管是在紧急情况下的一种抢救措施，具有一定的创伤性，并且气管非常敏感，清醒的患者对气管插管耐受性差。患者容易出现自行拔管，然而自行拔管可能损伤气道，导致病情恶化，甚至死亡。此时针对清醒的患者，护理人员应耐心向患者解释自行拔管的危险后果，而对于有发音障碍的患者，护理人员需正确引导患者通过屈指、击掌、摇铃、手势等途径表达自己的意愿。护理人员需要耐心引导患者，让他们感受到轻松、愉快的氛围，增强患者的就医依从性。（2）预防感染护理：护理人员需要给与患者一个一套吸痰盘，且吸痰管为一次性器具，不可重复使用，护理人员吸痰前后需要进行严格的消毒操作，其中吸气管与吸痰管需要分开使用；护理人员需保持患者呼吸顺畅，定时给与患者扣背、翻身等操作；为预防患者出现溃疡、无霉菌等感染，需要对患者进行口腔护理，可以给与双氧水、生理盐水、碳酸氢钠灯进行口腔清洗，4次/d。（3）气道护理：护理人员应保持患者的液体摄入3000mL左右，将湿化器的温度调控在30℃。护理人员吸痰动作需要轻柔，快速，吸痰时间<15s/次，为避免出现低氧血症，在吸痰期间配合吸氧操作；痰液黏稠时，需经过多次湿化调节以防出现痰痂；控制气囊压力<25mm Hg。（4）鼻饲饮食护理：插管患者需要给与鼻饲饮食，需要先吸痰，之后采用鼻饲泵摄入约300mL/次，行机械通气的ALI患者营养消耗量比较大，需要给与高营养，高能量的食物，可通过静脉补充肠外营养，或者配合酸奶等补充肠内营养。

1.4 观察指标

记录患者成功脱机的病例数，以及患者上机前、上机后4h、拔管前、无创通气4h的血气分析、pH、心率、呼吸频率等指标。

1.5 成功脱机标准

鼻导管吸氧[6]，吸氧浓度小于40%条件下，呼吸频率小于28/min、SpO2大于90%、PaCO2在正常参考值水平；脱机后72h内不需要因呼吸衰竭而再次插管。

1.6 统计学分析

数据统计选择SPSS18.0进行统计学分析处理，计量资料以（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 40例患者脱机情况的分析

40例患者经序贯性机械通气治疗及护理，35例临床治愈，顺利脱机，5例因患者合并有其它基础疾病及年纪较大，出现多脏器功能衰竭而未能脱机，最终治疗失败，导致死亡。

2.2 上机前后患者各项指标的比较

与上机前比较，上机后患者的血气、pH、心率以及呼吸频率等指标均明显优于上机前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 无创通气前后患者各项指标的比较

与拔管前比较，无创通气4h后患者的血气、pH、心率以及呼吸均明显优于拔管前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

有研究显示，有创机械通气可以显著改善ALI/ARDS的临床症状，但是该病的病程较长、病情也较严重，所以需要的机械通气时间较久，这样也引发了许多肺部感染、撤机困难等并发症[7]。有创-无创序贯性机械通气治疗急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征，为治疗急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征提供了新方法，序贯性机械通气治疗关键在于切换的时间，选择以肺部感染控制窗时期为切换点[8-11]。对于机械通气患者，医护人员不但要认真监测各项生理指标，细心观察躯体细微变化，做好各项护理，还要有细心关心的心理反应，并根据病情采取相应的护理对策，以提高医疗护理质量，促进患者康复[12]。呼吸衰竭机械通气患者的护理经验，包括严密观察病情，切实做好心理护理、基础护理、气道护理、监测动脉血气分析、营养支持、脱机训练、肢体功能等，认为有效、系统的护理和康复指导是成功救治呼吸衰竭的前提和保证，有利于提高患者治愈率，降低死亡率[13]。本次实验数据显示，上机后患者的血气、pH、心率以及呼吸频率与上机前比较明显改善，上机后4h患者的PaCO2（mm Hg）、心率（次/min）分别下降为（49.60±8.69）mm Hg、（92.7±16.9）次/min。说明序贯性机械通气配合护理方案对改善ALI/ARDS的效果令人满意。

本次实验证明，患者行插管上机48h之后出现自主呼吸困难的情况，可以采取拔除插管，改为无创机械通气的方案，这样不仅可以维持患者的通气功能，而且可以减少有创通气时间，患者满意度较高。有学者指出[14-16]，严密监测患者的生命特征，待患者各项生命特征稳定时，采用无创通气可以显著降低患者的总机械通气时间。本次实验验证了这一点，数据显示，患者拔管后改为无创通气4h，与拔管前比较，患者的的血气、pH、心率以及呼吸频率改善明显，患者的PaO2降为（84.51±13.69）mm Hg，患者无创通气后患者的肺功能恢复效果良好。说明在通气过程中拔管环节处理得当可以为后期的撤机打下良好的基础，配合心理护理、气道护理、脱机训练等可以显著降低患者的VAP发生率，缩短机械通气时间及住院时间，降低患者住院费用，减轻患者经济负担。

综上所述，综合护理措施配合有创-无创序贯性机械性通气治疗ALI/ARDS效果显著，有利于取得较满意的临床治疗效果，可以给患者带来福音，值得临床上推广使用。

[参考文献]

[1] 胡家祺，王春晓.机械通气所致大鼠急性肺损伤对核内激素受体表达的影响[J].南方医科大学学报，2013（10）：1544-1546.

[2] 李敏，杨明会，窦永起，等.益气活血中药对急性肺损伤机械通气后患者肺保护的临床研究[J].中药材，2014，37（11）：2113-2116.

[3] 喻文强，连祥基，徐昊，等.汽化吸入全氟化碳两种干预模式对急性肺损伤兔呼吸和氧合功能的影响[J].广东医学，2015，36（7）：1003-1006.

[4] 向小卫，汤彦.大黄联合山莨菪碱治疗创伤后急性肺损伤的疗效[J].广东医学，2013，34（1）：136-137.

[5] 刘霞，王甲汉，李志清，等.保护性机械通气与传统机械通气治疗大面积烧伤合并重度吸入性损伤的效果比较[J].广东医学，2012，33（14）：2155-2157.

[6] 苏晴，郑玉春，赵兵，等.急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征患者生存分析[J].中国全科医学，2013，16（19）： 2222-2226.

[7] 尹同进，杨代秀，叶巍岭，等.外源性肺表面活性物质治疗新生儿急性肺损伤25例[J].医药导报，2012，31（12）：1564-1566.

[8] 陈敏.重症急性胰腺炎并发急性肺损伤的护理[J].护士进修杂志，2012，27（24）：2259-2260.

[9] 兰霞，黎贵湘，陈本会，等.早期应用无创正压通气治疗重症胰腺炎合并急性肺损伤的疗效观察及护理价值[J].西部医学，2012，24（4）：781-783.

[10] 危志娟.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征病人机械通气时液体管理的现状与护理进展[J].全科护理，2012，10（21）：1995-1997.

[11] Fonai F，Priber JK，Jakus PB，et al.Lack of cyclophilin D protects against the development ofacute lung injuryin endotoxemia[J].Biochim Biophys Acta，2015，1852（12）：2563-2573.

[12] 潘明达.无创正压通气治疗急性肺损伤临床疗效观察[J].按摩与康复医学，2015（9）：74-75.

[13] 周阳.无创正压机械通气治疗重症急性胰腺炎并发急性肺损伤的护理[J].全科护理，2015，13（27）：2731-2732.

[14] 付霞，蓝惠兰，陈丽芳，等.19例单肺通气术后急性肺损伤机械通气临床护理[J].国际医药卫生导报，2014，20（19）：2924-2926.

[15] 龚俊，冯滢，吴晓贞，等.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征并发重度低钾血症的原因分析及急诊护理对策[J].国际护理学杂志，2013，32（12）：2766-2768.

[16] 黎东梅，肖咏梅，樊献军，等.无创通气用于重症急性胰腺炎并急性肺损伤的护理体会[J].西南国防医药，2012，22（1）：65-67.

（收稿日期：2015-10-05）