3例急性致死性大咯血患者的抢救与护理配合

2016-03-11卢敬梅

护理实践与研究 2016年15期

陈　果　卢敬梅

陈果卢敬梅

大咯血是呼吸科的危重症之一，一般是指24 h内咯血量在500～2000 ml。而急性致死性大咯血是指急剧经口鼻腔喷射出大量鲜血，出血量在2000 ml以上[1]。其病因复杂，出血来势凶猛，患者随时有窒息死亡的可能，或者迅速出现低血容量性休克、全身凝血功能障碍、各项止血措施无效，最终因循环衰竭和呼吸衰竭而死亡。急性致死性大咯血患者的抢救难度大，死亡率极高，风险很大。我科2014年8月～2015年2月收治3例急性致死性大咯血患者,现将其抢救与护理配合报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组患者3例，均一次咯鲜血2000～4000 ml，其中男2例，女1例。1例男性患者64岁，诊断为支气管扩张并咯血，行支气管动脉栓塞术失败再次出血；另1例男性患者58岁，诊断为咯血查因，右肺占位性病变；女性患者65岁，诊断为肺部占位性病变，肺癌可能性大。住院期间经内科止血治疗效果不佳，突然经口鼻咯出大量鲜血。

1.2方法

1.2.1保持呼吸道通畅床旁紧急气管切开开放气道，及时清除患者气道、口鼻腔血块，气管镜下确定患者的出血部位，采取患侧卧位，利于体位引流，时刻预防窒息。

1.2.2快速补液紧急建立3条以上静脉通路或置入中心静脉导管快速补充血容量，静脉泵入垂体后叶素液体，静脉注射血凝酶等止血药物，抽血定血型。加压输入各种晶体、胶体液体，密切监测血压的变化，积极防治低血容量性休克。

1.2.3“双管齐下”一人在局麻下经鼻插入气管镜，边清理气道边明确出血部位，确定出血部位后；另一人持治疗镜经气管切开导管口到达出血部位，经活检孔插入球囊及导丝，双人再次确认出血位置和球囊位置后向球囊注水行压迫止血，观察无出血后退出经鼻插入的气管镜。治疗镜维持原位不能动，随时观察有无活动性出血和球囊压力表的压力变化。

1.2.4科学有效地输入成分血急性大出血的患者在短时间内输入大量的晶胶体，使得体内的血液被稀释，血液中的红细胞、血小板、纤维蛋白原等各种血液成分也相对减少，尤其是凝血因子的丢失不利于止血，这时应及时复查凝血常规和血常规，根据血常规和凝血常规的结果输入纤维蛋白原、新鲜血浆、冷沉淀等成分血，补充各种凝血因子，千万不能只单纯输入红细胞。

1.2.5体位与休息大咯血患者除了采取患侧卧位外，由于持续行球囊压迫止血，要求患者维持原体位不能动，这时应与患者做好沟通，必要时行浅度镇静治疗。

1.2.6心理支持大咯血的患者存在恐惧的心理，并且有可能对治疗失去信心。护士应守护患者床旁，向患者说明治疗措施和效果，取得一点进展的时候及时告知患者，给予患者信心，鼓励患者克服困难，配合体位的维持，放松心情。

2　结　果

3例患者均未发生窒息，采用经气管镜下气道内球囊压迫止血、快速补液补充血容量、有效输入成分血、镇静和患侧卧位等措施，1例患者痊愈后出院，2例患者出血停止，但感染进一步加重，家属放弃进一步抢救出院。

3　讨　论

3.1完善的应急抢救系统急性致死性大咯血发病急剧，可以瞬间威胁患者的生命。这就要求呼吸科医护人员平常要训练有素，遇到紧急情况能沉着应对，立即响应并启动应急预案，第一时间采取多种有效的止血措施。早期认识咯血窒息的先兆表现，迅速作出判断，及时进行抢救。在进行气管切开或插管时应迅速、熟炼和准确，为患者的生命赢得时间。本资料中，2例发生在白天，人力相对充足，抢救团队成员各就各位；1例发生在夜间，总住院一直守护在患者床旁，15 min之内一线二线上级医师、护士长、机动班护士均到达现场，立即投入抢救。

3.2气道内球囊压迫止血可作为首选抢救措施对于急性致死性大咯血，病变往往累及到的是大血管，血管内压力高，出血速度快，通过局部和全身药物止血效果差。尤其是支气管动脉栓塞术失败而再次出血的患者，紧急手术还需要评估和会诊，且手术难度和手术风险极高。一旦发生急性致死性大咯血，必须就地抢救。紧急行气管切开或气管插管后，通过“双管齐下”的方式采取气管镜下用球囊直接压迫出血部位，再联合全身药物止血。

球囊放置成功后，查看并记录球囊导管的刻度，采取丁字形法或螺旋缠绕法妥善固定球囊导管。协助医师每隔6～8 h放松球囊观察是否有活动性出血[2]。但此操作可能会引起球囊位置改变，影响止血效果。因此，在大咯血未完全稳定时，应延长放松球囊的时间，减少放松球囊的次数从而保证止血效果。经上述方法确定出血停止后，可考虑拔管。本资料中，球囊压迫时间持续45～80 h，平均58.3 h，松球囊后未再出血。

由于球囊位置的固定很关键，与患者充分沟通维持体位的必要性，避免剧烈咳嗽，必要时使用镇咳药；发生过休克的患者有可能躁动，可以适当使用镇静药。本组3例患者均使用了咪达唑仑镇静，其中1例患者使用了可待因镇咳。

3.3注意补充凝血因子本资料中，有1例患者在球囊压迫40 h后出血仍未停止，立即组织全院大会诊。在输血科的指导下多次输入纤维蛋白原、冷沉淀，监测凝血常规，维持患者的纤维蛋白原在正常值，再次松球囊观察出血停止。短时间内急性大量失血，丢失的不仅是红细胞，还有很多凝血因子。维持全身凝血功能的正常是抢救出血患者的关键。因此，急性致死性大咯血时不仅要输入大量的凝缩红细胞，同时要补充纤维蛋白原和冷沉淀。冷沉淀中含有大量的纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅻ、血管性假血友病因子(vWF)及纤维结合蛋白，是现代成分输血的重要组成部分。但要注意，冷沉淀需要以患者能耐受的最快速度输入，融化后6 h内输完。

3.4加强基础护理和心理支持取患侧卧位，并嘱患者绝对卧床休息；按需吸痰，清理气道积血和分泌物，口腔护理每天2～3次，以免加重感染；保持大便通畅。有文献报道[3]，大咯血患者多有焦虑及恐怖性倾向，这些因素可使血压升高，在血管破裂的基础上加重咯血，并使垂体后叶素使用受限，多方面影响止血效果。因此，对大咯血患者在积极采取止血治疗的同时，应加强心理支持，可缩短咯血时间。