理阴煎治疗长期发热1例

2016-03-11张晓雷沙茵茵王玉光

环球中医药 2016年2期

关键词：验案发热

张晓雷　沙茵茵　王玉光

100010　首都医科大学附属北京中医医院呼吸科(张晓雷、王玉光)；北京中医药大学[张晓雷(硕士研究生)]；宁夏医科大学总医院中医骨伤科(沙茵茵)

·医案析评·

理阴煎治疗长期发热1例

张晓雷沙茵茵王玉光

100010首都医科大学附属北京中医医院呼吸科(张晓雷、王玉光)；北京中医药大学[张晓雷(硕士研究生)]；宁夏医科大学总医院中医骨伤科(沙茵茵)

【摘要】发热性疾病，既是一个常见病，同时又存在原因复杂、有时治疗效果不佳、抗菌药物耐药等问题。本案患者曾先后就诊于多家医院，多发、多重感染，病史长，累及多系统，曾使用多种抗生素、抗结核药物、激素等治疗，效果不佳。笔者将该病例辨为：真阴不足，脾肾阳虚证，使用《景岳全书》理阴煎加减治疗，取得了满意的疗效。

【关键词】发热；理阴煎；验案

1病案介绍

患者，女，18岁，于2015年4月22日初诊。

患者于2011年5月无明显诱因出现发热，伴有咽痛、畏寒、咳痰，无寒战、胸痛、无咳嗽、盗汗。体温最高39~40℃，每日午后及夜间明显。用激素后可以将体温控制到37.5℃以下，停激素后发热复起。曾先后于涿州市医院(住院)、首都医科大学附属友谊医院(住院)、北京协和医院(门诊)治疗。首都医科大学附属友谊医院诊断如下：立克次体感染、化脓性多浆膜炎伴积液、结核待除外、急性肝功能损伤、低白蛋白血症、贫血(中度)。治疗经过如下：安灭菌+硫酸依替米星注射液+克林霉素，美罗培南+去甲万古霉素，头胞哌酮舒巴坦+去甲万古霉素抗感染，并每日予甲硝唑冲洗胸腔，予复方甘草酸苷保肝，利巴韦林及抗病毒软胶囊抗病毒治疗。5月31日给予地塞米松5 mg控制炎症反应，减少炎症渗出治疗。6月5日调整为去甲万古霉素+泰能，6月8日将去甲万古霉素改为利奈唑胺，6月10日停用泰能改为哌拉西林舒巴坦，其间患者仍时有发热，间断予以乐松退热。6月14日请协和专家会诊，加用甲强龙20 mg每日一次，予以全面抗结核治疗(异烟肼、利福喷丁胶囊、丁胺卡那)，6月13日予米诺环素抗立克次体感染，患者仍间断高热，逐渐增加甲强龙剂量增至40 mg，每12小时一次，患者体温有所下降，后逐渐改为美卓乐口服，并予大剂量青霉素抗感染治疗。出院后仍时有发热，遂就诊于北京中医医院门诊。

刻下症见：近日受凉，肌肉酸痛，咽痛，心悸，无恶寒，无恶心呕吐，大便干，日1次。舌淡苔白，脉细数乏力。辨证属真阴不足，脾肾阳虚证。治当补益助阳，升阳散邪。

处方：熟地黄45 g、肉桂10 g、黑附片12 g、当归10 g、苍术30 g、生麻黄6 g、羌活10 g、独活10 g、党参15 g、生甘草5 g、桔梗10 g、柴胡10 g、黄芩10 g。14剂，每日1剂。

二诊(2015年5月6日)：已无肌肉酸痛、咽痛、心悸，药后复查红细胞沉降率上升至30 mm/h。舌淡苔花剥，脉细数乏力。上方去羌活、独活、桔梗、柴胡、黄芩，苍术改为15 g、生麻黄改为5 g、生甘草改为炙甘草10 g，加土茯苓20 g。14剂，日1剂。

三诊(2015年6月10日)：血沉下降至10 mm/h，热未起。舌嫩红苔花剥，脉沉细紧乏力。上方加羌独活各9 g。14剂，日1剂。

2分析与讨论

2.1诊治的难点

发热性疾病原因复杂，涉及多系统、多学科。《内科住院医师手册》[1]将发热性疾病分为：感染，炎症(结缔组织病、胰腺炎、结节病、炎性肠病)，肿瘤(淋巴瘤、白血病、肾癌、肝癌、转移性低分化腺癌)，药物热(β-内酰胺类抗生素、抗结核药、两性霉素、化疗药)，血栓(PE/DVT)，手术/创伤，神经系统疾病(脊髓/下丘脑损伤、颅内出血、癫痫)，内分泌疾病(肾上腺皮质功能不全、甲亢、酮症酸中毒)，其他(恶性高热、误吸、输血反应、心梗、伪热)。发热的原因仍然是以感染性疾病为主，主要应用抗生素治疗，近期细菌耐药又引起了大家的广泛关注[2]。同时西医的不明原因发热[3]诊断困难，治疗效果不佳。

本案患者曾先后就诊于多家医院，多发、多重感染，病史长，累及多系统，曾使用多种抗生素、抗结核药物、激素等治疗，效果不佳，对于西医来说治疗比较棘手。

2.2中医治疗思路

中医药有《伤寒杂病论》《温热论》等治疗发热性疾病的经典论著，其中包含了大量的有效方剂，另外，古现代又不乏善于治疗发热性疾病的医家。

对于发热性疾病来说，大多辨为热证，使用清热、解毒等方药。从西医方面，发热的原因仍然是以感染性疾病为主[4]，而针对感染治疗的抗生素大多属于寒凉药物，因此，对于阳虚气虚者，效果多不佳，同时过用寒凉不但会损伤人体阳气，而且会闭遏邪气。本案辨证为：真阴不足，脾肾阳虚证。首先，真阴、真阳不足则阳气不能正常升发而郁闭于内，产生虚热，此处的发热与补中益气汤治疗的阴火发热原理相类，即《黄帝内经》[5]所指的“阴虚则内热”，另外，正气不足则卫外不固、肾不能主外而邪气易袭。此时不能使用“热则寒之”之法，而应该温补兼以升发，温补而正气得助，升发而阳气得伸展，邪气得散。

本案使用《景岳全书》[6]理阴煎加减治疗。该方加附子、党参为仿六味回阳饮之意，意在补真阴，振脾肾。肌肉酸痛属于脾肾阳虚兼感外邪，阴寒邪气阻滞肌肉、经脉，故加苍术、麻黄、羌独活以升发清阳、祛邪通经。咽痛加桔梗以开咽散邪。加柴胡、黄芩为小柴胡汤之意，以疏理气机、透散虚热。共奏补阴助阳、升阳散邪之效。二诊由于舌苔花剥，因而减少燥而伤阴之药，代之以化湿、利水的土茯苓以消除多处的积液。三诊脉现紧象，说明虚寒之人，邪气易于侵袭，复加羌独活以加强生发阳气、散邪之力。

理阴煎，出自明·张景岳的《景岳全书》[6]：“熟地三、五、七钱或一、二两，当归二、三钱或五、七钱，炙甘草一、二钱，干姜(炒黄色)一、二、三钱。或加肉桂一、二钱。水二盅，煎七、八分，热服。”此为理中汤的变方，中焦阳虚则寒湿留之，故以甘草、干姜温助脾阳，参术益气除湿，用药以刚燥；下焦阳虚则肾失蒸腾，水不生木，则肝失升发而郁闭，虚热内生，中焦虚者主以调升降，下焦虚者主以补真元，故以甘草、干姜补中焦，以熟地黄、当归补下焦，用药以温润。熟地黄、当归者补益精血，同时熟地黄主“折跌绝筋”“逐血痹”，当归主“诸恶疮疡、金疮”[7]，故二者能守能走，对于虚而郁热内生者犹宜，另外，肉桂温补肾阳，助肾蒸腾而通血脉，用之亦佳。因此，张景岳称之为“神效不可尽述”，同时李士懋教授[8]也认为该方“对于阴虚高热不退者，本方确有奇效”。

应用该方的指征，应以脉为主，以证为核心，即：脉细数无力、浮而重按无力、尺脉细而无力等，属于真阴不足、脾肾阳虚者皆可。

对于发热性疾病来说，抗菌药物耐药及不明原因发热等问题，亟待解决，而中医药在这些方面具有较大的优势，因此，在发热性疾病的治疗，中医药可以发挥其重要作用。

参考文献

[1]吴东，李剑. 协和内科住院医师手册[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2008: 38.

[2]汪复，朱德妹，胡付品，等. 2012年中国CHINET细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志, 2013, 13(5): 321-330.

[3]涂俊才，周平. 不明原因发热病因诊断研究进展[J]. 疑难病杂志, 2014, 13(8): 866-870.

[4]罗万蓉，何平. 以发热为主诉患者临床分析54例[J]. 中国社区医师(医学专业), 2012, 14(1): 100-101.

[5]黄帝内经素问[M].田代华，整理. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 30.

[6]张景岳.景岳全书[M].太原:山西科学技术出版社,2006:669.

[7]神农本草经[M].顾观光，辑，杨鹏举，校注. 3版. 北京: 学苑出版社, 2007: 36-147.

[8]李士懋，田淑霄. 平脉辨证经方时方案解[M]. 北京: 中国中医药出版社, 2012: 285.

(本文编辑：蒲晓田)