桂枝应用临证举隅

骆云丰　陈锦团



桂枝应用临证举隅

骆云丰1陈锦团2

桂枝;桂枝汤；感冒；痞症；痹症；头晕；心悸

桂枝一药，外可达表，内可入里，解肌通经，温阳降逆，功用甚广，《神农本草经》言其功效曰：“治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”《本经疏证》言其用之道有六：“曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中。”临证验之，略有所得，援列数例，以质明者。

1　桂枝汤治疗感冒案

张某某，男，50岁。2008年10月22日初诊，当时气温25℃～30℃。无明显诱因出现畏冷发热达39℃，无法上班，请假休养，在一个药店坐堂医生开2剂中药(具体不详)，无效，转诊我处。查：体型消瘦，发热，38.4℃，畏冷怕风，头痛，全身酸痛，喝热水、吃饭则汗出，舌苔黄厚腻，咽部充血明显，但患者无诉咽痛。处方：桂枝12 g,白芍15 g, 杏仁9 g, 羌活3 g, 独活3 g, 甘草6 g。服1剂。

翌日复诊：体温37.2℃，头痛消失，全身酸痛明显好转，但仍有轻度不适，畏冷消失，时有汗出，苔如前黄厚腻，咽部充血，无咽痛，唯出现咽痒咳嗽，无痰。处方：桂枝6 g, 白芍9 g, 杏仁6 g, 羌活3 g,独活3 g,甘草6 g,防风6 g, 荆芥9 g,1剂。

第三天， 电话回访：完全康复，已经上班，问询仍无咽痛，无咳嗽，嘱喝薏米粥清热化湿。

按：初诊时患者舌苔黄腻，咽部充血，但症状甚符桂枝证，当时犹豫不决，辨证为风热？风寒？还是风寒化热兼有湿热，如何处理？最终以“有是证用是方”，舍舌取症，径取桂枝一剂观效。 二诊时考虑仍属于桂枝证，但表证大部已解，残邪余留，当乘胜追击。但患者咽部充血，且有咳嗽，有没有化热入里？要不要加点石膏？又成决疑，反复追问病人，患者诉无咽痛，故而弃用清热之品。至于咳嗽，本拟再剂后再用桂枝加杏仁、厚朴，不意表解而咳止。

2　桂枝汤治疗痞证

陈某某，男56岁，2012年10月初诊。自觉全腹胀满不适，与饮食、气候无关，常于夜间盖被睡觉发作，自觉发作时全身燥热感，冲凉或掀开被子后燥热感消失，腹胀亦消失，追问症状，患者诉无汗，无恶冷、怕风，追问病史，患者诉平素活动身热后亦有腹胀，但继续活动至汗出后腹痛缓解，若不汗出，时有皮肤瘙痒感，冲凉或乘凉后腹胀、瘙痒缓解。舌质淡暗，苔薄白披黄，脉弦。处方：桂枝9 g,白芍9 g,生姜6 g,大枣6 g,炙甘草6 g两剂。

二诊，患者诉服药后腹胀未见消除，且腹胀、皮肤瘙痒加剧难忍，后多次冲凉后方缓解，追问服药情况，患者诉药后未见汗出，考虑药轻不足以发表，嘱日2剂，药后服热粥一碗或热水一杯。未再诊，后因他病来诊，询之诉服药后汗出胀消，皮肤未再痒，此后偶有腹胀再做，但症状与前不同，多食发作，且程度较轻，自行缓解，平素饮食注意，故未再诊。

按：该案接诊之初，询之腹胀与饮食无关，反而和汗出、燥热相关，此胀与一般脾胃病所致的腹胀，胃痞不同，如何治疗，不免思索一番，后抓住汗出则胀消，考虑气机的升降失宜，故而采用桂枝汤，初诊药后症剧，追问症状药物不得汗，热郁于表而不得越，想到《伤寒论》48条：“若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人燥烦。”考虑药力不够，尚不能达表，故而嘱日2剂，药后啜粥或热饮，汗出为度。这一点笔者曾有亲身体验，一日感冒，恶寒无汗，盛暑之际曾盖两层厚被仍觉怕冷，自忖体质偏弱，经不起麻黄，遂自书桂枝汤2剂，然一剂尽服，恶冷如故，考虑药力不够，再剂尽剂，桂枝量达18 g，仍无汗出，热饮亦无寸效，遂叫家人快速煮粥，半小时后粥成热饮，饮后数分钟内，自觉热气外蒸，涔涔汗出，恶寒遂减，依次减被，翌日而愈。故而凡用桂枝治疗表证或感冒或皮疹或瘙痒，无粥不汗，无汗不效。

3　桂枝芍药知母汤、桂枝茯苓丸、黄芪桂枝五物汤治疗痹症

陈某某，女，31岁，2011年11月25日初诊。患者系某学校钢琴老师，诉右腰背、右下肢酸麻胀不适10余年，与饮食、气候、情绪无关。曾查MRI排除腰椎间盘问题，查血排除风湿。多次在各大医院骨科、神经科、针灸科、推拿科等各种手段治疗，应用中西药物治疗，症状无好转。辰下：右腰、右髋酸麻胀，右下肢酸麻胀感，偶有疼痛，恶心、中上腹不适，易乏力，平素畏冷，无口干。查体：舌质淡苔薄白，脉弦细。双上肢、双下肢肌肤甲错，皮肤苍老粗糙如鱼鳞病，自诉肢体无汗，即便夏日，亦无汗出，因肌肤丑陋十数年来未曾穿着短裤、裙子，细问病因，患者诉其父母告知小时候一场大病，全身脱水，几尽不救，后虽得救，然此后皮肤粗糙且逐年加剧。考虑身体羸弱，寒湿侵表，遂处方桂枝芍药知母汤加减： 炮附子12 g,知母12 g,防风12 g, 桂枝12 g,白芍12 g, 炙甘草6 g,白术18 g,干姜12 g,麻黄6 g,赤芍9 g,石斛6 g,细辛3 g,牛膝12 g。 二诊，服上药后自觉恶心感缓解，腰髋疼痛缓解，无诉口干，而二诊当日天寒，右腰髋酸胀不适再作，右下肢不适如旧。舌质淡苔薄白脉滑。效果不更方，宗前药加肉桂9 g，再进14剂。

2011年12月16日,四诊。右下肢酸胀不适，小腿外侧，右腿踝及足底交界处不适，右下肢疼痛。舌质淡苔薄白，脉弦细。无明显外寒，恶心缓解，唯余右下肢不利，结合肌肤甲错，予改方当归四逆汤合桂枝茯苓丸加减：细辛3 g,当归6 g,桂枝15 g,赤芍12 g,大枣10 g,炙甘草10 g,通草10 g,白芍15 g,茯苓20 g,桃仁12 g,牡丹皮9 g。上方守方加减28天。

2012年1月13日，八诊。近3日来腰酸明显，晨起排便次数增多，糊状便，便前腰痛，肠鸣，膝盖酸明显，月经将至。脉左弦大右滑，舌质淡苔薄白。改方药：黄芪桂枝五物汤：黄芪20 g,桂枝15 g,白芍30 g,生姜10 g,大枣10 g,炙甘草10 g,细辛2 g,当归9 g,黑顺片9 g,鹿角霜12 g,山药20 g,怀牛膝15 g,宗前方加减变化守方20诊，140余天，略事加减，主要集中于后三味变化，患者下肢酸痛由每日终日发作，减少至夜间发作，减至每周五天、三天、二天发作。

2012年6月15日，二十七诊。双下肢走路拘紧牵拉感，无酸痛不适感，大便偏多，餐后则便，便不成形，糊状。舌质淡苔薄白脉滑，加大生姜、细辛用量： 黄芪30 g,桂枝25 g,白芍30 g,生姜20 g,炙甘草10 g,大枣10 g,细辛6 g,木瓜12 g,独活9 g。此后以此方守方加减6诊，至9月7日，计80余天，患者下肢已无疼痛。皮肤甲错明显改善；此后时近秋冬，天气变冷，受寒后下肢疼痛时有反复，患者亦不敢停药，仍宗前方加减，且逐渐减量至2日一剂，共计治疗至60余诊，达1年半时间，天气转暖停药收工。患者甚是高兴，一者10余年来的腿痛消失，二者可以继续自己的钢琴教学(原来一节课下来腿酸胀痛难忍)，三者皮肤光滑，多年来首次穿裙子，随访半年未再作，且今年夏天上下肢皮肤能够出汗，并实现多年夙愿可以到海边戏水。

按：本病初诊考虑寒湿据表，解外为先，又因病久，故选桂枝芍药知母汤；后因腰痛缓解，集中下肢，且结合肌肤甲错，考虑阳气不通，瘀血内阻，以桂枝茯苓丸合当归四逆继续治疗；后再因合并便溏、腹泻，转为表里同治，选黄芪桂枝五物汤加减治疗近一年方克其功。这其中疗效时有反复，并曾经复查腰椎、髋关节高场MR，复查自身免疫全套，未见异常，后终由量变至质变，方臻治愈。回顾方药，黄芪桂枝五物越用越精炼，且部分药物用量逐渐增大，且大剂量应用桂枝、生姜、细辛未见口干、燥热，反见腹泻、便溏，知陈年固冷，冰山消融，排病反应也，须知冰冻三尺非一日之寒，祛寒回春亦非一朝能及。

4　五苓、真武治头晕

陈某某，70岁，男。患者曾因头晕、腹胀2011年在我科住院，诊断为“肾上腺皮质功能减退症，低钠血症”经过治疗好转出院。

2012年3月6日，首诊。因感冒导致头晕一周，且在“神经内科”静脉滴注“营养脑细胞、改善脑血循环”药物3天无效，遂求诊我处。辰下：头晕，昏蒙不清，无天旋地转，无恶心、呕吐，口干，不喜饮，偶咳，无痰，知饥纳可，二便调。舌暗淡，苔薄白干，脉弦。考虑水饮上犯清窍，予五苓散：肉桂15 g,茯苓10 g,泽泻24 g,白术12 g,猪苓12 g,桂枝9 g,杏仁6 g,3剂。后随访3剂而愈，未再续诊。

2012年10年31日，再诊。再次因为感冒后出现头晕，并见胸闷，辰下：已无鼻塞、流涕、怕冷、恶风，自觉头晕，昏蒙不清，时有胸闷、心慌，查体：舌暗淡，苔薄白干，脉弦，因前次头晕治愈故而直接至我处就诊，予处方： 茯苓20 g,白术12 g,白芍9 g,黑顺片6 g,生姜15 g,炙甘草6 g,3剂而愈。

按：其实本案的治疗思路得益于西医的诊断，该患者首次住院，因为肾上腺功能减退导致重度低钠血症(血钠一度达117mmol/L)，考虑低钠血症导致脑水肿以致头晕，经过补纳治疗好转出院，但患者未按医嘱应用小剂量激素替代。本次再因感冒应激而就诊，一者考虑患者脑水肿头晕，中医认为水饮为病，其二抓住渴不欲饮，故而直接应用五苓散，不意效果显著；再诊患者出现胸闷心慌，水湿更剧，不仅上犯清窍还凌君心，思《伤寒论》“心下悸、头眩，身瞤动”故径用真武汤而取效。

5　炙甘草汤治心悸

周某，女，26岁，未婚。患者系本院职工孩子，因朋友聚会，至凌晨方归，归不安卧，以致心慌，至我院心内科，查心电图提示“窦速”，心率波动于110次/分，口服“比索洛尔”，然症状仍未改善，遂诊我处。辰下：心慌、心悸，时有胸闷，夜不安眠，追问工作情况，刚刚毕业，新入岗位，卖力卖命，常常熬夜加班。查舌质淡，苔薄白，脉细数，面色白，体重较半年前明显消瘦。予处方：炙甘草12 g，大枣20枚，桂枝12 g， 生姜6 g,麻仁12,麦冬9 g,生地黄20 g,人参10 g,阿胶10 g,3剂，并嘱停用比索洛尔。后回访，首剂症状即消失并安眠，尽剂而欲。

按：该患者以心悸为诊，西医诊断窦速，用比索洛尔压制心率，此非其治也，接诊之初，细问病因，乃由于长期加班，暗耗心阴，加之朋友聚会酒饮唱歌，耗气伤阴诱发，《黄帝内经》言伏其所主，先其所因，故而仅仅略参四诊即开具炙甘草汤而见效。

6　小结

《本经疏证》对桂枝的功用总结曰：其用之道有六：曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中。桂枝一药，达表通里，功用甚广，不可因地处东南多湿热而惧其用，亦不可囿于解表而屈其用。诚如徐忠可曰：近来肾气丸、十全大补汤俱用肉桂，盖杂温暖于滋阴药中，故无碍。至桂枝汤，因作伤寒首方，又因有春夏禁用桂枝之说，后人除有汗发热恶寒一证，他证即不用，甚至春夏则更守禁药不敢用矣。不知古人用桂枝，取其宣通血气，为诸药响导，即肾气丸古亦用桂枝，其意不止于温下也。他如《金匮》论虚损十方，而七方用桂枝；妊娠用桂枝汤安胎；有桂苓丸去症；产后中风面赤，桂枝、附子、竹叶并用；产后乳子烦乱、呕逆，用竹皮大丸内加桂枝治热烦；有附方，于建中加当归内补。然则，桂枝岂非通用之药？若肉桂则性热下达，非下焦虚寒者不可用，而人反以为通用，宜其用之而多误矣。余自究心《金匮》以后，其用桂枝取效，变幻出奇，不可方物，聊一拈出以破时人之惑。

1.福建中医药大学附属第二人民医院脾胃科(福州 350003);2.福建中医药大学中西医结合学院(福州 350122)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.055

1003-8914(2016)-18-2726-03

(本文校对：柯晓2014-08-27)