郑学军主任医师治疗糖尿病性肢体动脉闭塞症经验*

2016-03-11张莉芳张晓丽李晓亮雷彩霞

光明中医 2016年18期

张莉芳　张晓丽　李晓亮　雷彩霞

张莉芳1张晓丽2李晓亮2雷彩霞2

介绍郑学军主任中医治疗糖尿病性肢体动脉闭塞症的临床经验。郑师结合糖尿病性肢体动脉闭塞症的发生、发展、变化特点，自拟动脉Ⅰ～Ⅲ号方及活脉胶囊，配合熏药、换药等外治方法中西医综合治疗，认为瘀血贯穿于本病的始终，本病的基本病机是脉络瘀阻，活血化瘀之法应贯穿整个治疗过程，且重用虫类活血药，在临床治疗中取得了显著的效果。

郑学军；糖尿病性肢体动脉闭塞症；名医经验

糖尿病肢体动脉闭塞症(Diabetic arterial occlusion，DAO) 是糖尿病常见的严重并发症之一，主要以肢体动脉粥样硬化(AS)为病理基础，是周围血管难治性疾病[1、2]，以动脉粥样硬化和血栓形成为其基本病理改变，它是最终导致糖尿病患者足部溃疡面不愈合、感染、坏疽和截肢的重要原因[3]，属于中医学“脱疽”和“脉痹”的范畴。郑学军主任根据多年的临床经验，同时结合DAO的发生、发展、变化特点，以自拟动脉Ⅰ～Ⅲ号方及活脉胶囊，配合熏药、换药等方法中西医综合治疗，在临床上取得了显著的效果，现将其经验介绍如下。

1　典型病例

1.1Ⅰ期(局部缺血期)有慢性肢体缺血表现，以间歇性跛行为主，伴发凉、麻木、胀痛、抗寒能力减退。主症为患肢麻木、发凉、怕冷，皮温低，小腿或患足底憋胀、酸困，有间歇性跛行，皮色苍白或蜡黄，无汗干燥，趺阳脉或太溪脉搏动减弱，布氏征阳性，舌质淡或黯，苔薄白，脉沉细或迟缓。证属寒凝血脉，治以温经散寒，活血通脉，方用动脉Ⅰ号加活脉胶囊。

李某，男，70岁，主因“双下肢憋胀、发凉怕冷、疼痛半年余”，于2015年9月1日以“DAO”收住院。症见：双下肢憋胀发凉怕冷，疼痛半年，左足冰冷尤甚，有间歇性跛行，双下肢爪甲增厚变形，生长缓慢，左足底苍白,布氏征阳性，左侧胫后动脉和足背动脉搏动消失，右侧胫后动脉和足背动脉搏动减弱。舌质淡或黯，苔薄白，脉沉细。既往史：糖尿病史10年。ABI示：左侧0.42，右侧0.70。诊断为:脱疽(寒凝血脉证)。方用动脉Ⅰ号(黄芪30 g，桂枝18 g，附子15 g，细辛3 g，赤芍20 g,当归20 g，丹参30 g等)60剂，配合活脉胶囊，4粒，日3次。2015年11月，服药后双下肢憋胀、麻木感消失，皮温升高，皮色变红。

1.2Ⅱ期(营养障碍期)肢体缺血表现加重，皮肤粗糙、汗毛脱落，趾(指)甲肥厚，脂肪垫萎缩，肌肉萎缩，间歇性跛行，静息疼痛等。主症患肢固定性疼痛，如针刺，夜间尤甚，皮色潮红或紫暗，布氏征强阳性，趺阳脉搏动消失。舌红或黯有瘀点、瘀斑，脉细涩。证属气滞血瘀，治以益气活血，通络止痛，方用动脉Ⅱ号加活脉胶囊。

赵某，男，68岁。主因“双下肢发凉怕冷3年余，伴左足疼痛1月”于2015年4月12日以“DAO”收住院。入院症见：患者双下肢发凉怕冷3年余，未系统治疗。1月来，左足第5趾及足背远端1/3呈青紫色，怕冷明显，疼痛难忍，夜间抱足而痛，左下肢胫后动脉和足背动脉搏动消失，布氏征强阳性。舌质黯，脉细涩。既往史：糖尿病史20年，血糖控制不理想。诊断为：脱疽(气滞血瘀证)，治以益气活血，通络止痛。方用动脉Ⅱ号(黄芪30 g，桂枝18 g，当归20 g，赤芍20 g，白芍20 g，金银花30 g，连翘15 g，石斛30 g，玄参20 g，川牛膝20 g，毛冬青30 g，甘草10 g等)，配合活脉胶囊，连进60剂，双下肢发凉怕冷减轻，左足皮色基本正常，疼痛基本消失。

1.3Ⅲ期(坏死期)除具有慢性肢体缺血表现如间歇性跛行、静息疼痛外，发生肢体溃疡或坏疽。患足局部漫肿、灼热、疼痛，皮温高，皮色潮红或紫红，溃疡面渗液，常屈膝抱足而坐，彻夜不眠，常伴高热，舌质红绛，苔黄腻或黄燥，脉数。

张某，女，78岁。主因“双下肢发凉怕冷10年，右拇趾破溃20天余”于2015年9月12日以“DAO”收住院。入院症见：右拇趾溃烂，流黄黑色黏稠脓液，恶臭难闻，皮肤呈紫黑色，右足背及小腿红肿，患者抱足疼痛难忍，口渴尿黄，大便秘结，舌质红，苔黄燥，脉细数。既往史：糖尿病史20余年。诊断为：脱疽(热毒炽盛证)，治以郁阴清热，活血通脉，方用动脉Ⅲ号(玄参30 g，石斛30 g，益母草45 g，当归30 g，金银花30 g，连翘15 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，红花15 g，甘草10 g)加活脉胶囊，共60剂，加外治局部换药。治疗后患肢发凉怕冷减轻，右足背皮色基本恢复正常，红肿、疼痛基本消失，右拇趾干燥结痂。

2　讨论

2.1病因、病机DAO属于中医学“脱疽”和“脉痹”的范畴，本病最早记载见于《黄帝内经》，《灵枢·痈疽》曰：“发于足指，名曰脱痈(脱疽)。其状赤黑，死不治。不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”。消渴病并发肢体血管病变，肢端未破溃者称为“脉痹”。《诸病源候论》详尽分析了脉痹的病因病机:“脉痹，则血凝不流”“经脉所行，皆起于手足，虚劳则血气衰损，不能温其四肢，故四肢逆冷也”“夫血得温则宣流，得寒则凝结”。在“脉痹”的基础上，肢体末端一旦发生坏疽，可归属于“脱疽”的范畴。

在历代医家对本病认识的基础上，郑主任认为瘀血贯穿于本病的始终，本病的基本病机是脉络瘀阻，活血化瘀之法应贯穿DAO整个治疗过程。其具体发病机制为：DAO患者宿疾消渴，日久导致脾肾阳虚,阳虚则寒凝，不能温养四肢, 又感寒湿, 使气血凝滞、脉络瘀阻而发病；又多见于中老年患者，年老体虚，脏腑功能减退，正气不足，气血津液亏虚，气不行血，血行不畅，瘀血内生，阻于脉道，日久遂发为本病；又消渴之人，嗜食烟酒，喜食肥甘厚味、辛辣之物，日积月累，热毒炽盛，血行失畅，瘀血内生，瘀热互结，热毒灼伤筋骨脉肉而致溃疡、坏死[4～6]。

2.2用药特点郑主任根据中医理论和多年的临床经验，认为分期辨证治疗DAO简便可行，其辨证方法如下。①Ⅰ期(局部缺血期)以寒凝血脉证为主，方用动脉Ⅰ号，治以温经散寒，活血通脉，方中重用黄芪，以其补气生血之功收托毒生肌之效，起到“益气以帅血”的作用，其现代药理作用，可以降低高血糖，增强和调节机体免疫功能，增强心肌收缩力，增加心脏的搏出量[7]；重用桂枝，本品辛散温通，具有温通经脉、散寒止痛之功，还具有扩张中枢性和外周性血管的作用，尤善于扩张四肢血管，使血液趋向体表。②Ⅱ期(营养障碍期)以气滞血瘀证为主，方用动脉Ⅱ号，治以益气活血，通络止痛，方中选用丹参、赤芍，丹参可以通行血脉、祛瘀止痛，赤芍能于血中活滞，两者皆可抑制血小板的聚集，改善微循环，促进血液流速，延长体外血栓形成时间，具有一定的抗凝效应。③Ⅲ期(坏死期)以热毒炽盛证为主，方用动脉Ⅲ号，治以郁阴清热，活血通脉，方中重用益母草，既可活血化瘀以止痛，又能清热解毒以消肿，具有抗凝、增强纤维蛋白溶解酶的活性的作用；选用石斛、玄参育阴清热之品，可以降低血黏度，有类似低分子右旋糖酐的药理作用，从而改善血液的高凝状态。

2.3重用虫类活血药郑主任的经验方活脉胶囊(由水蛭、虻虫、全蝎、地龙、三七等组成)，认为脱疽患者肢端皮肤紫黯，趺阳脉、太溪脉消失，疼痛难忍，夜间尤甚，为血瘀的重症。在种类繁多的破血逐瘀药物中，虫类药比植物类更猛峻，飞行类的善走窜经络到达气分，爬行类的善走窜经络到达血分，无处不到、无坚不破。活脉散中全蝎、水蛭、虻虫、地龙等皆为有血的虫类药物，皆善走窜、性行散、多偏走于血分，内达脏腑外通经络，达到破血通经、逐瘀消癥之效。水蛭性咸苦入血，有较强的抗凝血作用，能显著延长纤维蛋白的凝聚时间，能改善血液流变学，消退动脉粥样硬化斑块；虻虫苦泄性烈，独入肝经血分，能明显抑制血小板聚集、降低全血黏度，改善血液流变学；同时它们皆为爬行之物，性属阴，善于治疗下半身疾病，故虫类药物被历代医家治疗脱疽所推广。

2.4注重外治法郑主任主张尽可能的保全肢体，应注重创面的局部处理，运用全身“总攻疗法”治疗。换药时，本病所导致的足部坏疽，多为湿性，治疗中要把握好调整血糖，控制感染，由湿转干，分离坏死，促使愈合的原则。未破溃者，用熏洗疗法，以温经散寒，活血通络，具体药物有：桂枝、透骨草、红花、川芎、补骨脂等；已破溃者，使用“蚕食清创法”，远端的、疏松的、软组织的先清除，近端的、牢固的、死骨后清除，分期分批的进行，同时注意局部的血供。