王建玲主任医师治疗多囊卵巢综合征伴痤疮经验点滴

2016-03-11赵明慧王建玲

光明中医 2016年18期

赵明慧　王建玲

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多囊卵巢综合征是妇科常见疾病，痤疮常作为其伴发症状随之出现，王建玲主任认为本病病因病机乃肾虚为本，痰湿、血瘀为本病之标，痤疮为痰瘀壅热所致的病理产物，在治疗上王建玲主任根据多年的经验总结，强调补肾调经治本为主，祛湿化痰、清热消疮治标为辅，把握治疗时间与治法主次，伴随月经周期性变化内外同治，疗效显著，值得推广应用。

多囊卵巢综合征; 痤疮; 中医药疗法

王建玲，天津中医药大学第二附属医院妇科主任医师、硕士研究生导师，中医妇科名家哈孝贤教授之得意弟子，从事中医妇科医教研近30载，医德高尚，医术精湛，学验俱丰。笔者有幸拜于门下，3年来随师侍诊，受益匪浅，尤其发现多囊卵巢综合征(PCOS)伴痤疮患者数量逐年攀升，痤疮一旦出现则症状较重，持续时间长，单一、常规治疗效果不佳，严重损害患者的容貌美观，增加患者精神压力，追求治疗的愿望也愈加迫切，甚至部分患者以痤疮为主诉就诊求医，王师对本病的治疗收效显著，得到了患者的认可，现将其经验介绍如下。

多囊卵巢综合征[1]是最常见的妇科内分泌疾病之一，在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊性改变为特征，主要表现为月经失调、不孕、多毛、痤疮、肥胖等，其发病率[2]占生育年龄妇女的5%～10%。根据其临床表现，分属中医学“月经后期”“闭经”“不孕”“崩漏”等范畴。

痤疮，又称“肺风粉刺”“暗疮”，是发生于毛囊、皮脂腺的慢性炎症性疾病，表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等皮损，发病部位[3]以颊部和额部最多，颌部和背部次之，颈部和其他部位较少。

1　病因病机

王师认为PCOS的病因病机乃肾虚为本，痰瘀为标。痰瘀互结，郁而化热，外发皮肤而成痤疮。

“经本于肾”，肾精肾气旺盛，肾阳温煦鼓动有力，月经方能如期来潮，才能孕育有子。由于先天禀赋不足，天癸匮乏，或房事不节，或体质虚弱，产育过多，肾气亏损，精血乏源，冲任虚损，血海不足，使卵子生长失去物质基础，不能发育成熟，肾阳不足，温煦鼓动无力，发生排卵障碍，而致月经量少、后期，甚至闭经而不孕。肾主水，调节全身水液代谢，脾主运化，为水液升降输布的枢纽，若肾阳肾气不足不能化气行水，或后天之本不足，无以滋养后天之本，而致脾阳不足，或嗜食肥甘厚味，损伤脾阳，脾失运化，均可致痰湿内生，瘀滞冲任，经血排泄不畅而致闭经，痰瘀阻滞胞宫脉络，卵巢增大，包膜增厚、坚韧，卵子难以排出，则不易受孕。

王师提出“痰瘀蕴热”为PCOS导致痤疮的主要病机，本病患者脾肾不足而生痰瘀，痰瘀互结，经脉血行不畅，痰瘀积而日久化热，湿热循经上蒸于面，郁聚于皮毛，“有诸内必形诸外”，则外发为痤疮。现代医学有研究[4]表明高雄激素血症为PCOS患者突出的内分泌特征之一，患者体内血清睾酮和雄烯二酮转化为双氢睾酮，双氢睾酮刺激皮脂腺，使其分泌过多，易形成毛囊皮脂腺的炎症，表现为痤疮。高胰岛素血症也是PCOS的常见内分泌特征，而有研究[5]表明高胰岛素血症抑制肝脏性激素与球蛋白合成,游离雄激素水平随之增加，雄激素作用被放大。由上可见PCOS常存在的高雄激素水平和高胰岛素血症是造成痤疮多发、难治的主要原因。

2　治法方药

本病以PCOS为原发病，痤疮为其病理产物，故治疗时应以调经为主，消疮为辅，经调则痤疮自消。

2.1补肾豁痰明辨主次王师在本病的治疗上，多采用周期疗法，准确把握病之“本”与“标”的治疗时期，补肾与豁痰通经、活血化瘀、清热消风相结合。基础方：熟地黄20 g，山萸肉15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，陈皮10 g，清半夏15 g，茯苓15 g，苍术20 g，枳壳10 g，香附10 g，丹参30 g，牡丹皮15 g，当归20 g，地肤子30 g，白鲜皮30 g，防风10 g，蝉蜕10 g，炒薏苡仁30 g，冬瓜子15 g。方中熟地黄、山萸肉、枸杞子、菟丝子补肾填精；选用苍附导痰汤之陈皮、半夏、茯苓、苍术、香附、枳壳健脾燥湿，豁痰通经；辅以炒薏苡仁、冬瓜子健脾渗湿利小便，给邪以出路；丹参、当归活血化瘀；牡丹皮清血分之热；配以地肤子、白鲜皮、防风、蝉蜕清热除湿、消风止痒，全方共奏补肾健脾，豁痰化瘀，清热消风之效。

2.2周期治疗序贯用药王师主张随着肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴的周期性虚、盛、满、溢变化而加减用药。经期血海由满至溢，治疗以活血化瘀为主，以助经血排泄通畅，常选用牛膝、路路通等品，本时期热随血泻，痤疮有所消退，多为丘疹型，可酌情减去部分清热消风药物；经后期血海空虚，应是阴精生长之期，补肾治本为主，常使用紫河车、女贞子等补肾填精、充盈血海之品，本阶段痤疮多未及新发，使用基础方中消疮药物即可；经间期乃由阴转阳之期，除填补肾精外，还应稍佐温补肾阳药物，不仅取“阴中求阳”之用，还能使肾阳鼓动有力，配合行气活血药物使血液运行通畅，以促进卵泡正常发育及排卵，可用淫羊藿、巴戟天、赤芍等品，此期痤疮易于新发，多为脓疱型，可加用蒲公英、紫花地丁等清解皮毛肌腠湿热药，配合行气活血药物，可有效抑制其新发；经前期血海渐满，治疗以豁痰化瘀治标为主，兼温补肾阳，以助血海满盈自溢，配用桃仁、红花、路路通、胆南星、肉苁蓉之品，本期痤疮仍以脓疱型多见，使用清热解毒药物同时应注意适当调节其用量，以免过凉而致血瘀，不利于月经如期来潮。

2.3内外兼治综合调理王师还注重内服与外治相结合，强调患者调节生活饮食习惯。选用清热解毒,活血化瘀,消肿止痛之新癀片，研粉调糊，外敷于痤疮处，每晚1次，每次15～20分钟，干后清水冲洗干净。在日常生活中，嘱患者合理饮食，宜食清淡，少食辛辣油腻、寒凉之物；禁用易使毛孔堵塞的美妆产品；保持大便通畅，以利于体内毒素排出；保持心情舒畅；保证充足的睡眠，合理作息；保证适量锻炼运动。

同时王师指出，本病复杂多变，治疗时切不可拘泥于一法一方，应辨病、辨证，灵活施治。

3　验案举隅

患者陈某，女，29岁，2015年5月19日初诊：已婚，G1P1，14岁初潮，近1年月经稀发，5～6天/2～3月，经量可，色暗红，夹大血块，微痛经，LMP：2015年3月16日，现停经2+月，无腹坠痛，无乳房胀痛，白带量少，面部油腻，两颊部、下颌部红色丘疹，时有脓疱及瘙痒，可挤出乳白色黏稠分泌物，时腰、踵酸痛，素纳可，嗜食辛辣，寐安，二便调，近半年体重增加10余斤，舌暗红，苔厚腻微黄，脉沉细滑。妇科彩超：子宫内膜厚1.2cm，左卵巢大小3.4cm×1.7cm，右卵巢大小3.5cm×2.5cm，内见数个小囊泡，均在12个以上，最大直径0.6cm，双卵巢多囊性改变不除外。诊断：月经后期(痰瘀热结证)，治以豁痰通经，活血化瘀，兼以清热消风。处方：陈皮10 g，清半夏15 g，茯苓15 g，苍术20 g，香附10 g，枳壳10 g，丹参30 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，红花20 g，当归15 g，牛膝30 g，赤芍15 g，厚朴15 g，地肤子30 g，白鲜皮30 g，防风10 g，蝉蜕10 g，炒薏苡仁30 g，冬瓜子15 g，7剂，水煎服，早晚分服，予新癀片外用，每次2片，研末调糊，依创面大小决定药量，敷于痤疮处，每晚1次，每次15～20分钟。嘱经潮第2～4天查性六项，空腹及餐后2小时血糖、胰岛素，甲状腺功能，禁食辛辣，加强运动锻炼。

二诊：5月29日，患者月经仍未来潮，但自觉小腹微有坠痛，白带量较前增多，痤疮较前稍轻，舌脉同前。上方加胆南星10 g，路路通15 g，7剂，新癀片，服用法同前。

三诊：6月5日，患者于6月1日月经来潮，现正值月经第5天，经量可，现将截，色暗红，夹血块，伴腰痛，痤疮新发及瘙痒情况减轻，二便调，舌淡暗，苔白厚，脉沉细。于月经第二天查性六项：T：2.26nmol/L，P：0.30ng/ml，PRL：5.05ng/ml，LH：15.20mIU/ml，FSH：5.95mIU/ml，E2：56.00pg/ml，空腹、餐后2小时血糖及胰岛素均正常，甲状腺功能组合均正常。临床确诊为多囊卵巢综合征。上方去桃仁15 g、红花20 g、牛膝30 g、赤芍15 g，改丹参30 g为15 g，加女贞子20 g，墨旱莲20 g、余药同前，4剂，水煎服，早晚分服，继续新癀片外敷治疗。

四诊：6月9日，现经已净，时腰、踵酸痛，面部油脂减少，痤疮局部消退，偶发瘙痒，未见新发，舌淡红，苔白厚，脉沉细。诊断：中医诊断：月经后期(肾虚痰阻证)，痤疮；西医诊断：多囊卵巢综合征，寻常性痤疮。治疗以补肾豁痰为主。处方：菟丝子15 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，山萸肉15 g，熟地黄20 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，枳壳10 g，香附10 g，厚朴15 g，陈皮10 g，清半夏15 g，茯苓15 g，苍术20 g，胆南星20 g，地肤子30 g，白鲜皮30 g，防风10 g，蝉蜕10 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，炒薏苡仁30 g，冬瓜子15 g，14剂，水煎服，早晚分服，继予新癀片外用。

五诊：6月23日，患者腰、踵酸痛减轻，痤疮明显消退。效不更方，7剂，继续新癀片治疗。

六诊：6月30日，患者经将届期，痤疮局部痊愈，未诉不适。上方去蒲公英、紫花地丁、冬瓜子，加丹参30 g，红花20 g，桃仁20 g，川芎15 g，小茴香6 g，吴茱萸3 g，7剂，煎服法同前，痤疮若有新发，新癀片外敷。

患者7月5日月经来潮，继按上述周期疗法治疗3月后，月经来潮规律，痤疮痊愈未见复发。