卡前列索氨丁三醇联合子宫血流阻断技术在剖宫产子宫肌瘤切除术中的应用

郭素芬，陈波（牡丹区妇幼保健院，山东 泽 274000；菏泽市立医院，山东 菏泽 274031）

卡前列索氨丁三醇联合子宫血流阻断技术在剖宫产子宫肌瘤切除术中的应用

郭素芬，陈波
（牡丹区妇幼保健院，山东 泽 274000；菏泽市立医院，山东 菏泽 274031）

目的探讨卡前列索氨丁三醇联合子宫血流阻断技术在剖宫产同时剔除肌瘤中的效果。方法妊娠合并子宫肌瘤并行剖宫产患者148例。观察组76例，术中胎儿娩出后胎盘娩出前缩宫素10 U宫体肌肉注射，缝合子宫切口，安放止血带阻断子宫血流，宫体肌肉注射卡前列索氨丁三醇250 μ g，采用传统方法剔除肌瘤；对照组72例：术中胎儿娩出后胎盘娩出前缩宫素10 U宫体肌肉注射，缝合子宫切口，给予缩宫素20 u静脉滴注+卡前列甲酯栓1 mg舌下含化，同样采用传统方法剔除肌瘤。比较两组产妇手术时间，术中出血量、术后24 h阴道出血量、术后24 h尿量，血性恶露持续时间、产后产褥病率、住院天数，肛门通气时间、记录泌乳始动时间、术后48 h泌乳量等。所获数据采用方差分析、t检验和χ2检验。结果术中出血量、术后24 h阴道出血量、血性恶露持续时间、肛门通气时间、术后泌乳始动时间、术后24 h尿量、术后48 h泌乳量评分两组比较，P＜0.05，有显著性差异；两组手术时间、住院天数和产后产褥病率比较，P＞0.05，无显著性差异。结论剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术采用卡前列索氨丁三醇联合子宫血流阻断技术，可明显减少术中术后出血，加快产后恢复，改善泌乳功能，安全可行，值得临床推广应用。

卡前列索氨丁三醇；剖宫产；子宫肌瘤剔除术；子宫血流阻断

子宫肌瘤是生育期妇女最常见的盆腔良性肿瘤之一，超声影响学的广泛应用增加了临床上诊断子宫肌瘤的机会。妊娠期间由于激素的作用，子宫肌瘤随着孕周逐渐长大，肌瘤在早孕期增长比较快，到妊娠中期增长速度减慢，随着国家生育政策的改变，高龄产妇增多，妊娠合并子宫肌瘤成为了产科较常见的妊娠合并症。国外报道为0.28%～2.40%，国内为0.3%～7.3%［1-3］。妊娠合并子宫肌瘤并发症有流产、梗阻性难产、压迫症状、红色变性、胎盘早剥等。过去剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术［4］。现在证实单纯剔除是安全的。为此，我院自2014年9月—2015年8月对妊娠合并子宫肌瘤剖宫产时行子宫肌瘤剔除术，采用卡前列索氨丁三醇联合子宫血流阻断技术，取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 诊断妊娠合并子宫肌瘤并行剖宫产患者148例。其中观察组76例，平均年龄31岁，平均孕周38周，其中初产妇45例，经产妇31例，妊娠期高血压9例，胎膜早破7例，胎位异常6例。对照组72例，平均年龄29岁，平均孕周39周，其中初产妇39例，经产妇33例，妊娠期高血压8例，胎膜早破8例，胎位异常4例。两组产妇均无内外科严重并发症，一般情况比较，P＞0.05，无显著差异。观察组76例，浆膜下肌瘤21例，肌壁间肌瘤15例，混合型肌瘤40例，其中单发肌瘤32例，多发肌瘤44例，46例肌瘤直径≤4 cm，30例肌瘤直径＞4 cm。对照组72例，浆膜下肌瘤18例，肌壁间肌瘤11例，混合型肌瘤43例，其中单发肌瘤29例，多发肌瘤43例，45例肌瘤直径≤4cm，27例肌瘤直径＞4 cm。肌瘤的生长部位、数目、大小比较无差异(P＞0.05)。

1.2 手术方式 所有患者均选用在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫取胎术。对照组胎儿娩出后胎盘娩出前宫体注射10 U缩宫素，缝合子宫切口，给予缩宫素20 U静脉滴注、卡前列甲酯栓1 mg舌下含化，采用传统方法剔除肌瘤。观察组：术中胎儿娩出后胎盘娩出前，宫体注射10 U缩宫素，缝合子宫切口，在子宫切口稍下方，宫颈内口上方放置止血带，阻断子宫动脉的血供，宫体肌肉注射卡前列索氨丁三醇250μ g，同样采用传统方法剔除肌瘤，肌瘤处理完毕，松放止血带。结扎时间不超过30 min。剔除肌瘤切口的选择：（1）尽量利用剖宫产切口。（2）切口尽量能兼顾邻近肌瘤的剔除。（3）肌瘤位于子宫体部采用纵切口，下段则采用横切口。

1.3 观察指标 两组手术时间、术中、术后24 h出血量、，恶露持续时间、、肛门通气时间、术后24 h尿量记录泌乳始动时间、术后48 h泌乳量评分，住院天数和产后产褥病率。出血量计算，术中出血量=纱布量(20 cm×20cm纱布浸透不滴血约为20 m l)+吸引瓶内液体量+术中用液体量-羊水量；术后出血量采用称重法：事先称重铺垫纸巾，换后再称重，相减所得的重量按1：1.05换算成血液的毫升数。产后乳量评分：采用正确挤奶手法，挤乳房无乳汁评为“0”。挤乳房有乳汁溢出，不能满足新生儿哺乳需求，评为1分。挤压乳房有乳汁溢出，基本做到按需哺乳，新生儿大便≥1次/d，小便≥6次/d评为2分。挤压乳房，见喷射状乳汁，完全按需哺乳后仍有乳液评为3分。

1.4 统计处理 应用SPSS 12.0软件，所获数据采用方差分析，t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 产妇手术时间比较 观察组平均手术时间(39±7) min，对照组为(40±5)min，两组比较，P＞0.05，无显著性差异。

2.2 产妇术中出血量、术后24 h出血量，血性恶露持续时间，肛门通气时间比较 观察组术中出血量(224±20)m l，术后24 h出血量(337±116)m l。对照组术中出血量(345±91)ml，术后24 h出血量(467±47)ml。观察组中血性恶露持续时间（6±1.4）d，肛门通气时间（2±1.2）d。对照组血性恶露持续时间（7± 1.2）d，肛门通气时间（2±0.7）d，两组比较，P均＜0.05，有显著性差异。

2.3 观察组泌乳始动时间为(26.78±6.72)h。对照组为(35.56±5.19)h。观察组术后24 h尿量(1201.61± 290.71)m l、术后48 h泌乳量评分(2.01±0.65)分，对照组术后24 h尿量是（1010.72±202.29)m l，术后48 h泌乳量评分(1.66±0.87)分。两组比较，P均＜0.05，有显著性差异。

2.4 两组住院天数、掺入病比较 观察组术后住院天数（4.8±1.6）d、术后产褥病率为3.23%，对照组术后住院天数（5.0±1.2）d、术后产褥病率为3.28%，两组比较，P＞0.05，无显著性差异。

2.5 病理结果 术中剔除肌瘤1～7个，平均2.3个；肌瘤直径2～11 cm，平均4.8 cm。剔除肌瘤全部送病理检查，结果均为子宫平滑肌瘤。

3 讨论

3.1 妊娠合并子宫肌瘤带来的不利影响和手术的困难 (1)产前：并发症有流产、压迫症状、红色变性、胎盘早剥等并发症。(2)产时：子宫肌瘤直径＜4 cm时，只要不是明显阻塞产道，对于宫缩及胎头下降影响较小，可以尝试自然经阴分娩，巨大子宫肌瘤能对子宫协调性收缩产生影响，致宫缩乏力的出现；或者使产道受阻致难产。在剖宫产手术时，有些肌瘤的生长的部位或大小可以对手术的操作造成影响，引起手术时间延长，术中出血多。(3)产后：无论何种分娩方式，子宫缩复会因为巨大子宫肌瘤而改变，造成产后血性恶露时间长，同时引起宫腔感染、产褥感染、肌瘤变性的几率增加，严重者有切除子宫的可能。(4)妊娠合并子宫肌瘤：剖宫产术后肌瘤可以再次生长，子宫肌瘤易发生变性，再次手术可能性增加。(5)产妇对缩宫素的敏感性个体差异明显，传统缩宫素起效快，作用时间短，半衰期只有1～6 min[5]。如剖宫产同时行剔除肌瘤的手术时间超过药物的半衰期，则术中容易引起大出血。

3.2 卡前列索氨丁三醇的缩宫机制 在卡前列索氨丁三醇的化学结构中，15位以甲基取代羟基，减少15羟脱氢酶对其灭活作用，从而起效迅速、作用持久、生物活性比母体化合物PGF2α强20倍左右。(1)作为Ca++载体，可以提高细胞内Ca++浓度，增加Ca++通过肌细胞膜的返流量，促使肌质网库存Ca++的释出。（2）抑制腺苷酸环化酶，阻断cAMP（环磷酸腺苷）形成，增加平滑肌细胞内Ca++浓度，引起平滑肌收缩。（3）刺激缝隙连接形成，缝隙连接是在两个肌细胞之间的特殊蛋白质结构，可进行电耦联和化学耦联，实现细胞交流，PGF2可直接刺激缝隙连接形成，诱发平滑肌收缩[6]。本药较传统缩宫素半衰期延长，生物活性增强，起效快，子宫肌注射后2～3 min即起效，血药浓度15 min左右达最高峰，可以引起全子宫强有力、协调的收缩，半衰期30 min左右，作用长达2～3 h，并且子宫体和子宫下段均可收缩。使用卡前列索氨丁三醇的患者对血压变化的影响很小，对于妊娠期合并或者并发高血压疾病的患者来说是安全有效的。

3.3 短时间阻断子宫血流的意义 短时间阻断子宫血流可以让子宫缺血，子宫体血压下降，引起反射性地肌肉纤维收缩，局部压力增加，缩小并关闭血窦，造成血液流速减慢，乃至停滞。在子宫肌纤维缩复作用下，血窦变小并血栓形成，从而起到止血作用［4］。通常肌瘤剔除术不超过30 min即可完成。放松止血带即可恢复子宫血液循环。如果遇到手术时间延长，可以在最后一层缝合前放松止血带，有严重出血可能的也可以提前结扎双侧子宫动脉。采用在应用卡前列索氨丁三醇的基础上加用止血带短时间紧扎子宫血管的方法，l例因瘤体大，出血多，改先行双侧子宫动脉结扎后进一步剔除肌瘤，手术成功。对照组中，2例因手术时出血多，无法有效止血而行子宫切除术：1例为大小（7×8）cm2位于子宫下段的肌瘤，1例为多发性子宫肌瘤。

卡前列素氨丁三醇联合子宫血流阻断在剖宫产同时剔除肌瘤手术中，有显著的止血效果，较传统的卡前列甲酯栓和缩宫素疗效更好。术中出血量、术后24 h阴道出血量、血性恶露持续时间明显减少，同时术后24 h尿量增多，说明在整个分娩手术过程中的出血量是少的。剖宫产同时剔除肌瘤手术属于高危剖宫产手术，可以造成产妇焦虑、紧张的情绪，并通过对神经内分泌机制的影响，进一步抑制泌乳素和乳汁的分泌，对于产妇早开奶，早期哺乳有不利的影响。通过有效防治产妇出血量，主观和客观上都一定程度缓解了产妇的不良心理情绪，加快了产妇术后康复，促进泌乳素和乳汁的分泌，使泌乳始动时间缩短，术后48 h泌乳量评分增加。一般黏膜下肌瘤、带蒂的浆膜下的肌瘤、位于切口附近的肌瘤、突向宫腔边界清楚的肌壁间肌瘤或剔除术后易于行子宫修补的部位存在的肌瘤适于在剖宫产同时行肌瘤剔除术［5］。对于子宫角、子宫下段等特殊部位的较大肌瘤、边界不清、有严重产科并发症需要缩短手术时间，合并严重内科疾病、凝血功能障碍等情况时不适于实施肌瘤剔除术［6］。

总之，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术中采用卡前列索氨丁三醇联合子宫血流阻断技术，具有操作简单方便、起效快速、止血效果肯定，术野暴露清晰，利于操作、不良反应少等优点。可明显减少术中和术后24 h阴道出血量，减少血性恶露持续时间，加快产后恢复，改善产后泌乳，对于提高母乳喂养率有重要意义。方法安全可行，值得临床推广。

［1］ 陈慧娟.卡贝缩宫素联合卡前列甲酯拴用于剖宫产术止血64例临床研究[J].中国药业．2013,22（12）；21.

［2］何运姣.92例妊娠合并子宫肌瘤对母儿健康的影响［J］.山西职工医学院学报，2013，23（1）：21－22．

［3］ 李淑云，郑凌，黄乔华．剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术330例临床分析［J］.国际医药卫生导报，2010，16（7）：790－792．

[4] 邱胜红.妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中肌瘤切除的临床疗效探讨[J].当代医学，2013,6（19）；65.

［5］杨红月，穆希明．剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术（附106例临床分析）［J］.中国现代手术学杂志，2010，14（2）：146－148．

［6］ 何红梅.妊娠合并子宫肌瘤同时行肌瘤切除的可行性[J].航空航天医学杂志，2014,4（25）；477.

CardFront Line TroMethamine Joint Uterine Blood Flow Blocking Technique App lication in Cesarean Section Uterine MyoMectom y

Guo Sufen,Chen Bo
(Peony District Maternal and Child Health Care,Heze 274031,Shandong)

ObjectiveTo investigate the card front line tromethamine joint uterine blood flow blocking technology in pregnancy with uterine fibroids of the patients the application of the cesarean section at the same time,eliminate fibroid surgery.MethodsPregnancy with uterine fibroids parallel cesarean delivery line of 148 patients with uterine fibroids rejecting operation at the same time.Group of 76 cases of fetal childbirth after the placenta before 10 u oxytocin from muscle injection,suturing uterine incision,put a tourniquet blocking uterine blood flow,from muscle ZhuSheKa lead rope tromethamine(including 250 g,using traditional methods to eliminate fibroid.The control group,72 cases of fetal childbirth after the placenta before 10 u oxytocin from muscle injection and suture of the uterus incision,and 20 u give oxytocin intravenous drip+methyl card top pin 1 mg sublingual including,also eliminate fibroid with traditional method.Compare two groups of maternal operation time,intraoperative blood loss,postoperative 24 h vaginal blood loss,postoperative 24 h urine,hemorrhagic duration of lochia,postpartum puerperal disease rate,hospitalization days,anus ventilation time and record the lactation initiating time,48 h after lactation quantity,etc.The data obtained using analysis of variance,t test and χ2test.Results24 h intraoperative blood loss,postoperative vaginal haemorrhage amount,hemorrhagic duration of lochia,anus ventilation time,postoperative mammary initiating time 48 h,24 h urine after operation,postoperative mammary volume score comparison,the two groups P＜0.05,there is significant difference.Two groups of operation time,hospitalization days and postpartum puerperal disease rate,P＞0.05,no significant difference.ConclusionC esarean delivery line and uterine fibroids eliminate technique adopting card front cable joint tromethamine uterine blood flow blocking technology,can obviously reduce the intraoperative bleeding,postoperative accelerate postpartum recovery,to improve the function of lactation,safe and feasible,is worth clinical application.

Card front line tromethamine;Cesarean section;Uterine fibroids rejecting operation;Uterine blood flow blocking;Bleeding

R741.2

：A

：1008-4118（2016）01-0046-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.01.018

2016-01-11