周郁鸿胸腺肽联合中药治疗激素耐药ITP临床经验*

2016-03-11陈佳娣吴迪炯高雁婷周郁鸿

黑龙江中医药 2016年1期

关键词：胸腺肽紫癜免疫性

陈佳娣　吴迪炯　高雁婷　周郁鸿

（浙江中医药大学附属第一医院·杭州　310006）

周郁鸿胸腺肽联合中药治疗激素耐药ITP临床经验*

陈佳娣吴迪炯高雁婷周郁鸿**

（浙江中医药大学附属第一医院·杭州310006）

成人免疫性血小板减少症患者激素持久的完全缓解率约30%，大部分患者会出现疾病复发；根据“2012版成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识解读”[1]，脾切除、免疫抑制剂等的应用为二线治疗方案，但国内患者对前者接受程度低，而后者副反应较明显。胸腺肽作为免疫调节剂可诱导T细胞分化成熟并调节其多种功能，可针对T细胞免疫相关ITP起效，联合中医辨证论治，可起到增效减毒、减少复发等作用，针对正规激素治疗无效或复发且不适于脾切除患者，两者结合能代替免疫抑制剂及联合化疗方案等的应用，取得良好疗效。

胸腺肽中药激素耐药ITP周郁鸿

原发性血小板减少症是一种获得性自身免疫性出血性疾病，多以全身皮肤黏膜紫癜为首发表现。在成人，ITP发病率约为5～10/10万人口，女性高于男性，老年人（≥60岁）为其高发群体[2]。肾上腺皮质激素作为本病首选药物，初始缓解达70%，尚有25%～30%患者对正规激素治疗无效[3]，持久完全缓解率仅约30%，多数患者会出现疾病复发。成人ITP二线治疗方案包括脾切除和药物治疗，国内患者对前者接受程度普遍较国外患者低，加之年老患者多合并心肺疾病，更限制了其在激素耐药ITP患者中的应用；后者主要包括免疫制剂（硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺、全反式维甲酸等）、TPO、抗CD20单抗等，皆有不足[4]。

周郁鸿教授从事中西医结合血液病临床工作数十载，尤善于中西医结合治疗各种血液系统疾病，其以胸腺肽免疫调

节联合中药治疗激素耐药免疫性血小板减少症，取得了良好临床疗效，现择其经验介绍如下。

1　ITP发病机制

除外抗体介导的血小板破坏，T细胞介导的对巨核细胞和血小板的细胞毒作用导致血小板生成减少和破坏增加是ITP发病的主要机制之一[5]，其T细胞免疫状态主要包括T淋巴细胞亚群变化和T淋巴细胞功能改变（与血小板反应的T细胞克隆、Th细胞异常引起的自身反应性B细胞产生抗血小板抗体、T细胞介导的细胞毒作用、T细胞凋亡抵抗）[6]。

2　中医病因病机

根据其临床特点，ITP属中医“血证”范畴，多因感受外邪、饮食不节、情志过极或久病劳倦，导致火热熏灼、迫血妄行，气虚不摄、血溢脉外或瘀血阻络、血不循经，从而发病。病机虽有寒热虚实不同，但在疾病发展过程中往往可相互转化。

3　临床经验

周教授认为，对于正规激素治疗3月以上疗效不佳、出血情况不严重、拒绝或不适于切脾的免疫性血小板减少症患者，可考虑予胸腺肽调节免疫，辅以中医辨证论治、随证施方，不失为除免疫抑制剂及单抗等药物应用外的一种良好选择。

3.1胸腺肽

胸腺肽是从胸腺中提取出的一组活性多肽，目前已有多组研究表明[7-10]，胸腺肽可诱导淋巴细胞分化成熟为具有免疫功能的T淋巴细胞，调整CD4+/CD8+细胞比值，间接调节B淋巴细胞，从而调节和增强激素耐药ITP患者机体免疫功能，发挥临床疗效。

3.2中医辨证施治

周教授提出，ITP的病因病机存在气虚、阴虚、火盛、血热、瘀血、脾肾两虚等不同病机，治疗以补肾健脾、扶正兼治血最为常用；其中，激素耐药ITP患者在长期糖皮质激素应用后，多因激素损耗气阴而以阴虚症状尤为明显，多可辨为气阴两虚型。“气为血之帅”、“血为气之母”，两者互为因果,故需积极给予益气滋阴之品,令气阴生化有源、运行有序，方能阻断病情发展，对于迁延不愈患者，当注重扶正祛邪，标本兼顾。临床上多可选六味止血汤（黄芪、鳖甲、山海螺、紫草、茜草、鲜芦根）联合生血散（猴骨粉）为底方[11]，酌情加知母、黄柏清热生津，或以生黄芪、麦门冬滋养气阴等，紫癜明显者可加三七、仙鹤草凉血止血，脾虚便溏者可入白术、山药健脾益气等。

4　医案举隅

患者，林某，女，20岁，初诊日期：2015年04月05日。

患者3月前无明显诱因下出现周身皮肤瘀点瘀斑，双下肢为甚，至当地医院查血规示：PLT21*109/L；PAIgG阴性；骨髓常规示：巨核细胞数量增多，产板巨减少。该院诊断为免疫性血小板减少症，予泼尼松（60mg/d）治疗1月，患者血小板升至正常，但药物减量后血小板下降明显，予治疗剂量泼尼松未见明显疗效，建议切脾，患者拒绝。刻诊：患者牙龈少量出血，周身皮肤可见散在紫斑，神疲乏力，颧红，手足心热，盗汗，纳呆，夜寐不安，大便偏干，平素月经量多，舌红，苔薄黄，脉细数。血常规示：PLT44*109/L。四诊合参，证属气阴两虚，虚火灼络。治当益气养阴，清热凉血。处方：黄芪30g，炙鳖甲15g，山海螺30g，紫草12g，茜草12g，生地黄9g，薏苡仁30g，太子参12g，知母12g，黄柏6g，仙鹤草15g，远志9g，生甘草6g。日服一剂，分两次温服。另予生血散4.5g每日吞服。迈普新1.6mg+1mlNS，im，biw。

二诊（2015年04月19日）：患者稍感乏力，周身瘀斑较前消退，汗出减少，纳寐尚可，大便畅，舌边尖红，苔薄白，脉细。血常规示：PLT51*109/L。治予前方去生地黄、知母、黄柏、仙鹤草，减黄芪至20g，加玄参9g、女贞子9g。生血散及迈普新同前。

三诊（2015年05月03日）：患者病情稳定，诸症退，舌淡红苔薄白，脉细。血常规示：PLT62*109/L。治予前方去玄参、女贞子、远志，加用淫羊藿9g，生黄芪20g。继服生血散，停迈普新。随访三月，守方继服，患者血小板升至正常。

5　临证体会

周教授认为，激素耐药免疫性血小板减少症患者的首选治疗方案并不局限于脾切除、免疫抑制剂、促血小板生成或是抗CD20单克隆抗体，若患者不适于切脾且出血程度不重，可选用胸腺肽调节免疫，针对细胞免疫这一发病机制起效，其在ITP的应用前人已多有研究[12]，若联合中医辨证施治，则更能取得良好疗效。而对于大剂量或长期激素应用后的患者，气阴两虚应为其主要病机，因此治疗当以益气养阴为先，药用黄芪、山海螺、紫草、茜草、鳖甲等，现代药理研究也表明黄芪具有免疫调节并促进巨核细胞成熟的作用[13]，紫草亦有防治止血、免疫调节之用[14]。但在临床实践中，仍需在此基础上辨证论治，随症加减，不可拘泥一格。此外，若辅以“生血散”（猴骨粉）吞服补气生髓，则收效更佳。

免疫性血小板减少症是最为常见的出血性疾病，部分患者激素治疗无效、对脾切除接受程度低，而免疫抑制剂带来的副作用又无法忽视，那么选择一个适合于这类患者的有效的治疗方案就迫在眉睫，胸腺肽免疫调节联合中药治疗激素耐药ITP即是一个新的思路。

[1]秦平,侯明.2012版成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识解读[J].临床血液学杂志,2013,26(3):151-155.

[2]DrewProvan,RobertoStasi,AdrianC.Newland,etal. Internationalconsensusreportontheinvestigation andmanagementofprimaryimmunethrombocytopenia[J]. Blood,2010,115(2):168-186.

[3]黄玉,李薇,杨波,等.成人难治及复发ITP的个体化治疗及研究进展[J].中国实验血液学杂志,2009,17(6):1609-1615.

[4]彭军.难治/复发性免疫性血小板减少症的治疗现状与进展[J].临床荟萃,2014,29(10):1091-1094.

[5]BethanP,JamesB,BusselMD.Immunethrombocytopenic purpura[J].HematolOncolNorAm,2007;21:743-759.

[6]伍星,瞿文,邵宗鸿.免疫性血小板减少患者T细胞免疫状态[J].中国免疫学杂志,2010,26(11):1045-1047.

[7]李根区,郭学军.大剂量胸腺肽配合治疗特发性血小板减少性紫癜的临床观察[J].临床医学,2011,31(7):18-19.

[8]陈钰,林琼,吴冠宇,等.大剂量胸腺肽治疗血小板紫癜的免疫指标和临床观察[J].上海免疫学杂志,2000,20(4):230-232.

[9]AncellCD,PhippsJ,YoungL.Thymosinalpha-1[J].American JournalofHealth-SystemPharmacy,2001,58(10):879-885.

[10]夏秋梅,初晓霞.特发性血小板减少性紫癜细胞免疫异常与胸腺肽α1应用的研究进展[J].实用医药杂志,2005,22(12):1122-1124.

[11]周郁鸿,吴迪炯,沈一平,等.慢性特发性血小板减少性紫癜“治从气阴”[J].浙江中医药大学学报,2009,9(33):693-694.

[12]祝文娟.小剂量胸腺肽治疗特发性血小板减少性紫癜(附30例报告)[J].血栓与止血学,2008,14(3):128-132.

[13]练颖,王在谟,胡谦,等.黄芪注射液对慢性血小板减少性紫癜患者免疫学的影响[J].光明中医,2004,19(5):27-29.

[14]张秀娟,刘佰华,穆坤,等.紫草及其提取物生物学活性研究进展[J].中国微生态学杂志,2007,19(6):578-579.