黄雅慧教授运用三仁汤化裁治疗脾胃病的临床经验

王　飞　指导　黄雅慧

（陕西中医药大学2014级研究生·咸阳　712046）

·经验介绍·

黄雅慧教授运用三仁汤化裁治疗脾胃病的临床经验

王飞指导黄雅慧*

（陕西中医药大学2014级研究生·咸阳712046）

目的：总结黄雅慧教授运用三仁汤化裁治疗脾胃病的临床经验。方法：通过导师面授、门诊及查房整理导师运用三仁汤化裁治疗脾胃病的临床经验，体会中医异病同治理论在脾胃病中应用，观察中医药治疗不同疾病的优势及疗效。结果：黄雅慧教授运用三仁汤化裁治疗湿热型脾胃不同疾病有显著疗效。结论：黄雅慧教授运用三仁汤化裁治疗湿热型脾胃不同疾病的临床经验，值得临床推广。

三仁汤黄雅慧教授异病同治

1　黄雅慧

黄雅慧，女，主任医师，教授，硕士研究生导师，陕西省名中医，国家级及王飞，女，陕西中医药大学硕士研究生

省市级重点专科西安市中医医院脾胃病科及内窥镜室主任，学科带头人。兼中华中医药学会脾胃病分会委员，世界中医药联合会消化病学分会理事，中国医师协会中西医结合医师分会第一届消化病学专家委员会委员，中国民族医药学会脾胃病分会常务理事，陕西省中医药学会脾胃病分会副主任委员，陕西省中医药学会内科专业委员会委员，陕西省老年保健医学会理事，陕西省中医药科技开发研究会脾胃病分会副主任委员，陕西省中医药专家委员会委员，西安市消化病学会常委，西安市干部保健学会委员及陕西省医疗事故鉴定专家库成员等职务。长期从事消化病科研、教学及临床工作，擅长运用消化内镜及中医药诊治脾胃病科常见病、多发病及疑难杂症。主持及参与省市级科研课题十二项，获西安市科技成果奖两项，参与编写医著一部，发表学术论文50余篇。

2　三仁汤

三仁汤出自清代医家吴鞠通《温病条辨·上焦篇第四十三条》：“头痛，恶寒，身重疼痛，舌白，不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热……长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”吴氏认为“湿为胶滞阴邪，若加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势，惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”祖国医学认为“湿为阴邪，留恋难散，故汗解不能、攻下无济，既不可辛散燥夺，又不可苦寒直折”［1］。三仁汤原方主要是由杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、厚朴、通草、滑石、淡竹叶、半夏组成。方中杏仁宣上焦之肺气，气行则湿化；白蔻仁畅中焦之脾气；薏苡仁渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去；三仁合用，三焦分消，是为君药。滑石、通草、竹叶加强君药清热利湿，为臣药。半夏、厚朴化湿行气，散结除满，为佐药。纵观全方，本方体现了宣上、畅中、渗下，三焦分消的配伍特点，具有宣畅气机、清利湿热之功。

3　名医经验

黄教授行医三十年，对于脾胃病治疗积累了丰富的临床经验，她应用三仁汤治疗湿热型各种疾病疗效显著，但原方中通草、滑石性寒凉，易损伤中焦脾胃，故将原方组成及剂量调整为：杏仁10g，白蔻仁10g，生薏苡仁30g，厚朴10g，车前草15g，淡竹叶12g，半夏15g。当患者舌苔黄厚，久而不退者，可用滑石加强清热利湿之功。以此为基础方，根据患者临床表现不同进行加减，如反酸加煅瓦楞子30g，烧心加黄连3～9g、吴茱萸3g，纳呆加焦三仙各15g，炒莱菔子15g，便秘减杏仁加炒桃仁15g，伴有胁痛、口苦加枳壳15g，佛手15g，柴胡10g，郁金10g，夜休差加夜交藤20g。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将个人学习黄雅慧导师运用三仁汤化裁在临床上异病同治的临床经验总结如下：

3.1胃痛（慢性胃炎）

何某，女，39岁，于2015年08月16日就诊，以“间断性胃脘部疼痛不适5年，加重2月”为主诉。5年前患者无明显原因出现胃脘部疼痛，间断性发作，未予重视，自服奥美拉唑，症状时轻时反复。2月前因饮食不当，上症加重，伴胃脘部胀满不适，反酸、烧心，口苦，晨起恶心欲吐，乏力，二便可，食纳一般，夜休差。舌淡红，苔黄厚，脉细滑。胃镜检查诊断为：Barrett食管？慢性浅表性胃炎。既往体健。根据患者症状、舌脉及检查，西医诊断：1.慢性胃炎；2.Barrett食管；中医诊断：胃痛，脾胃湿热证，治以清热利湿，理气和中为法，方予三仁汤加减，药物组成：生薏苡仁30g，豆蔻10g，杏仁10g，厚朴10g，姜半夏15g，车前草15g，淡竹叶12g，煅瓦楞子30g，柴胡10g，枳壳15g，郁金15g，黄连9g，吴芋3g，竹茹12g，元胡15g，夜交藤20g。7剂，水煎400ml，分两次早晚温服，每日1剂。二诊：胃脘部疼痛、口苦、乏力明显减轻，反酸、恶心欲吐及烧心消失，食纳及夜休好转，舌淡红，苔黄厚，脉细滑。效不更方，继续给予上方7剂治疗。三诊：患者诸症基本消失，但舌苔稍白厚、大便偏稀，每日一次，随减苦寒黄连6g，增加健脾利湿茯苓15g，7剂后随访患者无明显不适，病情基本痊愈。

按：胃痛，又称胃脘痛，最早记载于《内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛。”[2]多见于西医学的慢性胃炎（浅表性、萎缩性）、消化性溃疡、急性胃炎、功能性消化不良、胃粘膜脱垂等疾病[2]。黄雅慧教授认为引起胃痛的原因很多，如外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和素体脾虚等，但不外乎外因、内因、不内外因，正如《三因极-病证方论·九痛叙论》：“若十二经络外感六淫，则其气闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛，属外所因；若五脏内动，汨以七情，则其气痞结，聚于中脘，气与血搏，发为疼痛，属内所因；饮食劳逸，使脏气不平，痞隔于中，食饮遁疰，变乱肠胃，发为疼痛，属不内外因。”随着社会经济的发展，食品种类繁多，令人目不暇接，饮食不节（不洁），或过饥过饱，贪食肥甘厚腻之品，过食辛辣刺激之物，饮酒如浆，久之损伤脾胃，湿热内生，胃气壅滞，不通则痛。诚如薛生白所言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”故脾胃湿热证胃痛较为常见。黄雅慧教授认为上症为饮食不节，损伤脾胃，纳运失司，升降失常，气机不畅、水湿内停，郁而化热所致，辨证为脾胃湿热证。方中三仁汤芳香化浊、宣通三焦气机，气畅湿行、脾运复健，加煅瓦楞子制酸止痛，柴胡、枳壳疏肝理气，黄连、吴芋取左金丸之意，再加郁金、竹茹清热利湿，元胡活血止痛，夜交藤养心安神，而三诊中诸症基本好转，又恐黄连苦寒、量大伤及中焦，故减量使用，加茯苓以健脾利湿。随症加减，则诸症缓解。

3.2泄泻（肠易激综合症）

王某，男，32岁，于2015年07月31日就诊，以“大便次数增多半年，加重1周”为主诉。半年前因饮食不慎出现大便次数增多，3-4次∕日，未予重视，自服思密达，症状缓解。此后病情时轻时重，反复发作。1周前因进食辛辣食物后上症加重，大便5-6次∕日，稀糊样便，甚为稀水样，量可，无粘液脓血，无里急后重，无腹痛，腹胀，偶口干口苦，口臭，食纳可，小便可，夜休一般。舌尖红苔黄厚，脉滑。肠镜检查示：未见明显异常。既往体健。根据患者症状、舌脉及检查，西医诊断：肠易激综合征；中医诊断：泄泻，湿热蕴结证，治以清热利湿，分利止泻为法，方予三仁汤加减，药物组成：炒薏苡仁30g、豆蔻10g、杏仁10g、厚朴10g、半夏15g、淡竹叶12g、车前草15g、防风10g、大腹皮15g、猪苓15g、葛根12g。7剂，水煎400ml，分两次早晚温服，每日1剂。二诊：大便1-2次∕日，基本成形，量可，腹胀明显减轻，口干、口臭消失，舌淡红，苔较前明显好转，脉滑。效不更方，继服上方中药7剂治疗。三诊：患者诉大便1次∕日，黄色条状便，余症基本消失，但夜休欠佳，舌尖红苔白，守原方加用夜交藤20g，继服7剂治疗。半年内随访患者无明显不适，病情基本痊愈。

按：泄泻是指大便次数增多，粪质稀薄，甚为稀水样便为主症的病证[2]。首载于《内经》，《素问·气交变大论》中有“鹜溏”、“飧泄”、“注下”等病名。多见于西医的急性肠炎、炎症性肠病、肠易激综合症、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等。[2]导致泄泻的因素很多：如感受外邪、饮食所伤、情志失调、病后体虚和禀赋不足等。但主要的病理因素是湿邪，湿为阴邪，易困脾阳，故《医宗必读》有：“无湿不成泻”之说。黄雅慧教授认为此乃湿邪内生，湿郁化热，湿热壅滞，损伤脾胃，脾运失职，小肠无以分清泌浊，则发生泄泻，正如《景岳全书·泄泻》中指出：“若饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻痢作矣。”方中三仁汤畅中、渗下，加防风，风能胜湿、湿邪自祛，大腹皮以下气宽中，猪苓以清热利湿，使湿邪从下焦祛除，葛根以升阳止泻，夜交藤以养心安神。诸药合用共奏清利湿热之效，疗效显著。

3.3口疮（复发性口腔溃疡）

陈某，女，57岁，于2015年09月05日初诊，自诉反复性口腔溃疡3年，加重2周。3年前无明显原因出现口腔溃疡，于当地医院就诊，给予口服中药汤剂后，症状减轻。发病以来，病情反复。2周前上症加重，现症见：口腔多发溃疡，口中黏腻，口涩，嗳气，伴胃脘部不适，餐后明显，食纳差，大便1次∕日，成形，小便可，夜休可。舌体胖大，边有齿龈，苔根部黄厚，脉沉细。既往体健，平素嗜食辛辣、油腻之品。根据患者症状、舌脉，西医诊断：复发性口腔溃疡；中医诊断：口疮，脾胃湿热证，治以清热化湿、健脾益气为法，方予三仁汤加减，药物组成：生薏苡仁30g，豆蔻10g，杏仁10g，厚朴10g，半夏15g，淡竹叶12g，车前草15g，白及15g，竹茹12g，枳壳15g，黄芪20g，黄柏10g，川牛膝10g，莱菔子15g。7剂，每日1剂，水煎400ml，分两次早晚温服。二诊：口腔溃疡、口中黏腻、胃脘不适明显减轻，口涩、嗳气消失，偶口干，食纳好转，舌淡苔中白厚，脉沉细。一诊方加用苍术10g、知母12g，继服中药7剂治疗。三诊：口腔溃疡、口中黏腻、胃脘不适消失，口干消失，食纳好转，余无不适，舌淡苔白，脉沉细，守二诊方继服7剂巩固治疗。此后随访患者无明显不适，病情痊愈，未再发作。

按：中医学认为，脾开窍于口，口疮发病与脾胃功能失调密切相关，《诸病源候论·口舌疮候》指出“足太阴脾经也，脾气通于口，脏腑热盛，热乘脾气冲于口舌，故口舌生疮也”，《灵枢·脉度》指出“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”。患者为中老年女性，平素嗜食辛辣、油腻之品，湿邪内生，湿为阴邪，黏滞缠绵难愈，湿郁化热，湿热痹阻经脉，损伤脉络，故反复出现口腔多发溃疡；脾开窍于口，湿热蕴脾，上蒸于口，则口中黏腻；湿热郁久伤阴，则口干；湿热阻滞中焦，胃失和降，则嗳气、胃脘部不适；舌体胖大，边有齿龈，苔黄厚，脉沉细，均为脾胃湿热蕴结证。方中三仁汤化裁具有宣肺气则湿化、畅脾气则运化、淡渗利水则湿热祛，加黄芪、白及以健脾益气、敛疮生肌，竹茹、黄柏以清热利湿，枳壳以宽中理气，川牛膝以引热下行，莱菔子以消食和胃。二诊方加苍术、知母以燥湿和胃、养阴生津。见效守方，疗效显著。

3.4便秘（功能性便秘）

王某，女，26岁，于2015年09月12日初诊，自诉大便干结2年。现症见：大便干结，粘滞难下，2～3日1行，伴腹部胀满不适，食纳一般，小便可，夜休可。舌淡苔黄厚，脉沉细。肠镜检查示：未见明显异常。既往体健。根据患者症状、舌脉及检查，西医诊断：功能性便秘；中医诊断：便秘，湿热证，治以清热利湿、润肠通便为法，方予三仁汤加减，药物组成：生薏苡仁30g，豆蔻10g，杏仁10g，厚朴10g，半夏15g，淡竹叶12g，车前草15g，秦皮10g，木香9g，枳实15g，瓜蒌仁30g，生玉片12g，蒲公英15g。7剂，日1剂，水煎400ml，分两次早晚温服。二诊：大便每1-2日1行，腹部胀满减轻，余无不适，舌淡苔较前好转，脉沉细。守方续进，继续给予上方7剂治疗。三诊：大便1次∕日，成形软便，腹胀消失，但食纳欠佳，舌淡，苔稍白厚，增加消食和胃莱菔子15g，7剂后随访患者未诉不适。

按：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证[2]。《内经》称之为“大便难”、“后不利”。《伤寒论》称便秘为“不大便”、“大便硬”、“阴结”、“不更衣”、“谷气不行”等。多见于西医学的功能性便秘、肠道激惹综合征、药物性便秘等[2]。其基本病机是大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。黄雅慧教授认为此乃湿热蕴结肠道，腑气不通、津伤耗液，肠失濡润，故出现大便干结。对于湿热蕴结证便秘，治法应以清热利湿、润肠通便为主，正如《景岳全书·秘结》曰：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。斯二者即知秘结之纲领矣。”上方三仁汤宣通三焦气机，使湿热自除，邪去便通，加蒲公英、秦皮以清热利湿，木香、枳实以行气导滞、通腑泻热，瓜蒌仁、生玉片以润肠通便、下气除胀，莱菔子以消食和胃。辨证施方，疗效显著。

4　结论

以上胃痛、泄泻、口疮、便秘四者病证虽然不同，但辨证皆为湿热内蕴所致，故以清热利湿为主要的治疗原则，采用以三仁汤为主方进行治疗，体现了宣上、畅中、渗下，三焦分消的配伍特点及异病同治理论。黄雅慧教授运用三仁汤，在治疗多种脾胃疾病，属湿热病证者，均取得显著疗效，且具有很强的指导意义，因此值得推广应用。并且导师黄雅慧教授根据多年临床经验将三仁汤在治疗脾胃病方面特点总结为：三仁汤治脾胃病，适用湿热中阻型，中焦症见胃胀痛，反酸烧心呃逆中，纳呆口粘身困重，便秘便溏不畅通，胃肠疾病属此型，此方用之最适用，临床应用要灵活，才显此方大功能。

可见临床中只要病机相同的不同病证，均可用相同的方药进行治疗，在此基础上，根据随症进行加减，均可获得良效。中医治病应宗其法、施其方、应其变，知常达变，法即病机，方为主方，变就是根据疾病的伴随症状再加减方药。临证善于把握三焦辨证要领，灵活运用三仁汤治疗各科杂病，临床中尊古不泥古，治病寻病机，异病可同治。[3]

[1]王平，于晓强，史俊芳，等.三仁汤治疗内科杂病的研究概述[J].世界中西医结合杂志，2014,9（1）：98.

[2]周仲瑛.中医内科学[M].中国中医药出版社出版，2007：186-250.

[3]张永康，曹方，王素君，等.从三仁汤临床应用看中医异病同治[J].中国中医急症，2015,24（3）：560-561.

（2016-01-27收稿）

* 西安市中医医院·710000