薛博瑜教授辨治肝癌四法经验探析

岳　煜

薛博瑜教授辨治肝癌四法经验探析

岳煜

薛博瑜教授从医三十余载,在辨治肝癌方面有独到的见解和丰富的临床经验.薛教授认为肝癌的基本病机为肝郁脾虚,瘀、痰、癌毒是三大病理基础,治疗上强调疏肝实脾、祛瘀软坚、化痰散结、清解癌毒,收效颇著.

肝癌; 名老中医经验; 薛博瑜; 中医

肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一,其发病率呈逐年增长的趋势,是全球第五大恶性肿瘤,而中国又是肝癌的高发地区,近年来一直位于国内癌症死亡率的第3位[1],给人类的身心健康和生活带来了很大的威胁和痛苦.薛博瑜教授系南京中医药大学中医内科教研室主任、博士生导师、国家中医药管理局重点学科中医肝胆病学科带头人、江苏省中医药学会肝病专业委员会主任委员,一直从事中医临床、教学、科研工作三十余载,曾师从首届国医大师周仲瑛教授,并不断创新,学验双收,对肝癌的辨治更是有独到的见解和丰富的经验.笔者有幸跟师临证学习,获益颇多,现略述薛博瑜教授辨治肝癌经验并总结一二,供同道参阅.

1　坚持疏肝实脾,培本扶正防变

历代医家认为,癥瘕积聚之病与正气亏虚关系密切,正如《景岳全书》中记载:"凡脾肾不足,及虚弱失调之人,多有积聚之病."薛教授指出,现代人生活节奏快,生活压力大,过度劳累,损耗正气,而后邪气袭之,引发各类疾病.薛教授认为,肝主疏泄,脾主运化,肝的疏泄功能有赖于脾化生气血精微的滋养,脾运化功能的正常运行也有赖于肝的正常疏泄;一旦肝郁气滞,疏泄失常,影响脾的运化和输布功能,则出现水湿内停,聚而生痰;然脾虚失运,气血化生乏源,则肝失濡养,疏泄不畅,出现气滞血瘀,两者相互影响.薛教授强调肝郁脾虚是肝癌的基本病机,并一直贯穿于肝癌病变的整个过程中,尤其是肝癌早期常常出现情绪抑郁、腹胀腹痛、食少便溏等症状,治疗上要坚持疏肝实脾、培本扶正防变的原则.临床上,薛教授常在逍遥散的基础上进行加减用药,对伴有烦躁口苦,舌尖红者,加用牡丹皮、黄芩、知母等药清泄肝火;伴有腰酸腿软、失眠健忘者,加用熟地黄、枸杞、山茱萸等药补养肝肾;伴有恶心、呕吐、食纳不佳者,加用竹茹、橘皮、生姜、山楂等药行气和胃.

2　牢记祛瘀软坚,减少病理基础

早在《素问》中就有记载:"血气不和,百病乃变化而生."指出诸多疾病的形成都与气血失调有关,肝癌也同样如此.薛教授认为肝癌乃有形之肿物,必有形之血所致,血或受寒凝滞,或受气停滞成瘀,日久与痰湿、癌毒搏结于肝脏而成肿块.薛教授指出,瘀是形成肝癌的三大病理基础之一,在治疗肝癌时要牢记治病求本的原则,通过减少病理基础来降低疾病的复发风险.现代医学研究显示,绝大部分肝癌患者的血液系统存在高凝状态,血液黏稠度及血小板黏附力均较正常健康人要高,而运用活血化瘀的中药或中成药后,可以明显改善这种高凝状态,有利于疾病的康复[2].临床治疗时,薛教授常在膈下逐瘀汤的基础上进行加减用药,对伴有疲倦乏力者,加用党参、黄芪等药补气活血;伴有面色苍白、潮热盗汗者,加用阿胶、鸡血藤、熟地黄等药滋阴养血活血.薛教授考虑到肝癌为坚硬不宜消散之物,治疗时当用软坚消积之药效果更佳,临床常用鳖甲、土鳖虫、牡蛎等药软坚散结;三棱、莪术等药活血消积.

3　注重化痰散结,改善微环境

中医素有"怪病多属痰"之说,肿瘤归属于怪病的范畴,其发生发展自然与痰密切相关.朱丹溪对肿瘤与痰的关系描述为"凡人身上、中、下有块者,多是痰".痰既是一种病理产物,也是一种特殊的致病因子,在肿瘤的形成过程中起着关键性的作用[3].薛教授还特别指出,痰具有流窜的特性,可以承载瘀血、癌毒等致病因子随气升降,畅达人体脏腑经络各处,是肿瘤侵袭转移的关键机制.早在1889年英国医生Stephen Paget提出了肿瘤的"种子-土壤"学说,癌细胞的生长、种植和转移都依赖于特定的土壤(组织环境)[4].薛教授也很认同这一学说,指出这里的土壤与痰的特性很吻合,肝癌术后复发转移的风险很高,手术只是将高污染区予以清除,但癌细胞(种子)与痰环境(土壤)并未消除,只要癌细胞遇到适宜的痰环境就会再次生长.因而,薛教授指出化痰散结不仅治标,还能改善组织环境.临床上,常在导痰汤的基础上进行加减用药,对伴有腹部僵硬者,加用皂角刺、煅牡蛎、龟板等药软坚化痰散结;伴有胁肋胀痛、情绪低下者,加用香橼、佛手、橘核等药疏肝化痰;伴有食少、纳差、便溏者,加用党参、白术、茯苓等药除湿化痰;伴有咳痰色黄、口苦、舌红者,加用夏枯草、海蛤壳、浙贝母等药清热化痰,消肿散结.

4　强调清解癌毒,断绝肝癌之根

毒邪有内外之别,可由外界毒邪侵之,亦可由六淫化生或内生毒邪,包括风毒、火毒、痰毒、瘀毒、温毒等,都有强烈的致病特点.宋代杨士瀛认为癌肿与毒邪关系密切,指出"癌者,上高下深,岩穴之状……毒根深藏".著名国医大师周仲瑛教授认为一般的毒邪、痰、瘀理论都难以全面论述肿瘤的难治性、转移性,其根据多年的临证经验,反复研究古籍,提出"癌毒"学说[5-6].薛教授十分推崇周老的"癌毒"学说,认为癌毒是一种特殊毒邪,除具有普通毒邪的一般性质外,还具有潜伏性、反复性、缠绵性、流串性、侵袭性等特点.癌毒在形成之后,又会使血瘀、痰浊等病理因子进一步增多,三者相互搏结,耗散正气,形成恶性循环.薛教授强调在临床诊治中,应根据患者的体质状况,合理运用清解癌毒的方法,并关注正气的变化,切记不可一味追求驱邪而忘正.常用药物有半枝莲、藤梨根、白花蛇舌草、山慈菇、马鞭草等.

5　典型病案

患者,男,69岁.2014年3月25日初诊.主诉:肝癌术后5月余,伴腹胀乏力2周.患者2013年10月因腹部不适入院检查,CT提示:肝左叶见一3.5 cmX2.8 cm肿块.遂在江苏省人民医院行手术治疗,术后病理提示:中低分化肝细胞性肝癌.术后3个月复查CT提示肝癌术后复发,伴肝内多发转移灶.甲胎蛋白:569 μg/L,谷丙转氨酶:212 U/L,谷草转氨酶:187 U/L.遂行经导管动脉化学栓塞治疗2次,效果不佳.就诊时症见:腹部胀满,四肢乏力明显,肝区时有疼痛,口苦咽干,不渴,失眠多梦,食少、纳差,小便不利,舌质红,苔白腻,脉弦数.现代医学诊断:肝癌术后(伴肝内转移);中医诊断:肝积;证型:肝郁脾虚,水湿内停;治法:疏肝实脾,利水除湿.处方:醋柴胡9 g、猪苓15 g、茯苓15 g、炒白术10 g、当归10 g、白芍15 g、黄芪30 g、党参15 g、煅牡蛎先煎30 g、泽泻15 g、丹皮10 g、虎杖15 g、垂盆草15 g、大枣3枚、甘草6 g,14剂,水煎服,每天1剂,早晚分服.

2015年4月8日二诊:复查甲胎蛋白:358 μg/L,谷丙转氨酶:126 U/L,谷草转氨酶:103 U/L.服用14剂药物后,四肢乏力不显,腹胀稍减,口苦咽干明显好转,肝区疼痛时作,夜寐尚可,食纳一般,小便可,舌暗红,苔白腻,脉弦.治法:利水除湿,祛瘀解毒.前方去当归、黄芪、牡丹皮,加乌药15 g、延胡索10 g、鳖甲先煎15g、藤梨根10 g、山慈菇10 g.继服14剂,服法同前.

2015年4月22日三诊:复查甲胎蛋白:126 μg/L,谷丙转氨酶:28 U/L,谷草转氨酶:31 U/L.患者偶有肝区疼痛,体力恢复,腹胀不显,食纳可,二便调,夜寐安,舌质暗,苔薄白,脉细.治以扶正驱邪,抗癌解毒.前方去猪苓,加白僵蚕15 g、蜂房10 g、三七3 g.继服14剂,服法同前.

按 患者肝癌术后,正气耗散,脾虚失运,水湿内停,故见腹胀、食少、纳差;气血化生不足,心神失养,故见四肢乏力、失眠;肝郁化火,故见口苦咽干、多梦;肝郁气滞,气机不畅,故见肝区疼痛.治以疏肝实脾,利水除湿,方中柴胡疏肝解郁理气,猪茯苓、炒白术、党参实脾利水,当归、白芍补血养肝,黄芪补气利水,泽泻利水除湿,丹皮清肝热,煅牡蛎重镇安神,软坚散结,虎杖、垂盆草护肝解毒,大枣、甘草调和脾胃.二诊时,患者正气尚足,肝郁化火症状渐消,予以乌药、延胡索理气止痛,鳖甲祛瘀软坚,藤梨根、山慈菇抗癌解毒.三诊时,患者正气恢复,诸症好转,予以白僵蚕化痰浊,蜂房助阳攻毒,三七活血化瘀,全方扶正祛邪、攻补兼施,实乃标本兼治的佳方.3个月后随访,患者病情稳定,甲胎蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶指标恢复正常.

[1] 魏矿荣,彭侠彪,梁智恒,等.全球肝癌流行概况[J].中国肿瘤,2015,24(8):621-630.

[2] 高连印,韦艾凌.活血化瘀药调控肝细胞癌微环境细胞因子影响肿瘤转移复发机制初探[J].环球中医药,2014,7(2): 119-121.

[3] 张元清,陈曦琰,符昱,等.舒鹏教授防治胃癌术后复发转移经验点滴[J].时珍国医国药,2014,25(8):1974-1975.

[4] 郝希山,魏于全.肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2010:120.

[5] 程海波,沈卫星,吴勉华,等.基于肿瘤微环境的癌毒病机理论研究[J].南京中医药大学学报,2014,30(2):105-107.

[6] 周计春,邢风举,颜新.国医大师周仲瑛教授治疗癌毒五法及辨病应用经验[J].中华中医药杂志,2014,29(4):1112-1114.

(本文编辑:蒲晓田)

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.015

210017 南京,江苏省第二中医院重症医学科

岳煜(1973-),硕士,副主任中医师.研究方向:中医内科.E-mail:zyqlwwork@126.com

2015-10-10)