肝失疏泄与糖尿病的相关性探讨

2016-03-11何雷唐雪梅

环球中医药 2016年4期

关键词：功能

何雷　唐雪梅

210023　南京中医药大学基础医学院[何雷(硕士研究生)、唐雪梅]

肝失疏泄与糖尿病的相关性探讨

何雷唐雪梅

210023南京中医药大学基础医学院[何雷(硕士研究生)、唐雪梅]

【摘要】肝主疏泄是古代医家在临床实践中总结而得出的理论，对于临床治疗疾病有指导作用，尤其是在指导认识和治疗糖尿病方面，颇为重要。肝主疏泄之情志调节、脾胃运化、津血运行与糖尿病有密切关系，糖尿病的基本病机可以高度概括为肝失疏泄。近年来，临床观察及实验研究发现，用疏肝、清肝、养肝之法治疗糖尿病取得了良好的效果，分析此三种治法的实质是调肝，调理肝的疏泄功能才是治疗糖尿病的基本大法。

【关键词】肝；疏泄；功能；消渴

“疏泄”一词首见于《素问·五常政大论篇第七十》“……土疏泄，苍气达，阳布和美，阴气乃随，生气淳化，万物以荣”[1]436，意为土欲疏通，须得木气条达以制化。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》[2]中云：“司疏泄者肝也”，明代薛立斋在《内科摘要》[3]中表述并肯定了“肝主疏泄”的功能。自此以后，肝主疏泄逐渐成为医家公认的理论。

疏，即疏导、疏散；泄，有发泄、发散之义。肝主疏泄，是指肝具有疏畅人体气机，使其通散而不郁滞的作用。人体气机的运动形式主要表现为升降出入，只有升降到位，出入有序，才能使机体的新陈代谢等生命活动正常进行，维持机体的阴阳平衡状态，保证机体的健康。肝的疏泄功能，对人体气机的升降出入运动的协调平衡具有重要作用，是维持机体各部功能活动正常进行的重要条件。周学海在《读医随笔》[4]中言：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能通畅而不病。”肝的疏泄功能正常则全身气机畅达，血气冲和，脏腑、经络、官窍等各部的机能协调，故而百病不生。可见肝的疏泄功能对维持生命活动正常具有重要意义。

1肝失疏泄是糖尿病发生的基本病机之一

现行《中医基础理论》教材把肝主疏泄这一功能的主要表现总结为调畅情志活动、促进脾胃消化、促进血液运行和津液输布等方面。笔者认为肝失疏泄与糖尿病的发生关系密切，是糖尿病发生的基本病机之一。

1.1肝失疏泄，情志失调

肝主疏泄与情志关系密切，二者间相互作用、相互制约。肝主疏泄功能的表现之一是调畅情志，之所以能影响到人的情志活动，实际上是由肝主疏泄，调畅气机，促进血液运行，使得气血和调，故而心情舒畅，情志活动正常。然情志则以血为本，以气为用，情志异常又会反过来作用于机体，主要表现为干扰机体内气血的正常运行，导致气行不畅，血运缓滞，自然就会影响到肝的疏泄功能的正常发挥，故有“因病致郁” “因郁致病”之说。

关于情志与糖尿病的关系的描述，《内经》中就早有记载，《灵枢·五变》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”[5]指出了因怒的情志变化而导致肝失疏泄，最终导致肝气郁结于内，化热而成消渴。刘河间《三消论》[6]言：“消渴者，耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”叶天士在《临证指南医案·三消》[7]中云：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”指出了情志抑郁，肝气不舒，郁结于内，化火伤阴而成消渴病。

临床上，较多的消渴病患者有情志异常的表现，或是病前存在诸如恼怒、抑郁、悲伤等长期的精神刺激；或是患病后存在精神压力、焦虑、烦躁等不稳定情绪，以致病情反复甚至加重，形成恶性循环。现代医学证明，焦虑、易怒等负面情绪会使交感神经兴奋，释放大量的儿茶酚胺和去甲肾上腺素，致使全身小动脉收缩，血压升高，胰高血糖素释放增加，血胰岛素含量明显减少，导致血糖升高，引起病情反复，使病情加重，直接影响糖尿病的转归、治疗和预防[8]。国外有学者认为糖尿病的主要诱因之一是情绪紧张，糖尿病的形成及预后与心理因素有重要的关系。由此来看，精神刺激、情志失调是糖尿病发生的重要因素，然而其病机在于肝失疏泄，代谢失控。

1.2肝失疏泄，脾胃失健

脾胃居中焦，受纳运化水谷而产生营养人体的精微物质，故有后天之本的称谓。胃主受纳和腐熟水谷，脾主运化和提炼水谷使之产生水谷精微物质，而所产生的精微物质，需要有肝的协同才能输布其水谷精微，使之散达全身以营养机体。脾胃的功能正常，是由于脾气升清，胃气降浊，脾胃的气机斡旋顺畅而维持。而脾胃的气机顺畅有赖于肝对气机的疏泄作用。此外，肝之余气化生胆汁，胆汁的正常分泌与排泄，注入肠道参与脾胃消化，全赖以气机的调畅，肝的疏泄功能的正常发挥。肝疏泄如常，则胆汁的成泄顺畅，饮食的消化吸收得助。

《素问·奇病论》云：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”[1]261此处认为“消渴”病是因为过食肥甘厚味，日久湿热内生，蕴结于脾，导致脾不行津，内热蒸腾，湿气上承而出现口甘、口渴之症。然《素问·宝命全形论》曰“土得木而达”[1]160；《素问·经脉别论》曰“食气入胃，散精于肝”[1]139；此外，清代医家唐容川在《血证论·脏腑病机论》[9]曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖于肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免。”可见脾的运化功能正常有赖于肝的疏泄条达。若肝郁脾虚，脾不“散精”，郁积于内，化生湿热。津不输布，热自内生，则影响其他脏器产生燥热，如津不上输于肺则肺燥热而出现以口干多饮为主的上消症，津不输于胃则胃燥热而出现以消谷善饥为主的中消症。肝郁不升，脾不升清散精，内生湿热，湿热下迫，水谷精微化为津液直注小肠，渗入膀胱而出现以多尿、尿甜为主的下消症。

1.3肝失疏泄，血滞水停

气能推动血液、津液的运行，气机畅达是保证血液、津液运行输布正常的重要条件。肝的疏泄功能正常，全身气机调畅，脏腑经络之气运行畅达有序，故而血行通达，津行不滞，经络通利，脏腑器官活动也正常和调。若肝气郁结，气郁而血缓津怠，气滞而血瘀津停，最终导致血瘀、痰湿等。

糖尿病发展到一定阶段，会出现以血管神经性病变为主的多种并发症。一般认为，痰浊血瘀阻络是糖尿病并发症发生的基础，而痰浊与血瘀的形成，与肝的疏泄功能密切相关。肝主疏泄，调节着人体气血津液的正常运行。若肝郁气滞，津血运行不利，久而形成痰瘀。消渴病变证的病理基础是痰瘀，多种消渴变证可直接由此导致。人体不同部位被痰瘀阻滞会发生不同的病症。如脑络被阻，气血不达清空，则会出现中风偏瘫、口眼歪斜、健忘痴呆等；心脉被阻，心体不得血养，则会出现胸痹心痛、心悸、怔忡等；肾络被阻，则会出现腰痛，水肿、尿浊等；目睛被阻，窍络不通，精血不能上承于目，则会出现两目干涩、视物模煳、视力减退或内障目盲等；四肢脉络被阻，津血不能布达于四末，则会出现肢体麻木疼痛，甚至肢体末端失去血液滋养，发生脚趾坏疽，肉溃骨脱。

机体中水液的正常排泄，除了与肾阳的蒸化相关外，肝气的疏泄畅达与其也有重要的联系。《素问·大奇论》曰：“肝壅,两胠满……不得小便。”《难经·十六难》[10]曰：“假令得肝脉……闭淋，溲便难……”由此可见，肝之疏泄失调，肾与膀胱之气化受到的影响甚大。若肝之疏泄失司，气郁化火，火热下劫肾中阴精，使其开合失常，约束无权，水谷精微下漏，故而尿频量多，且浑浊如脂膏伴味甘。

2调整肝的疏泄功能是治疗糖尿病的重要法则

肝失疏泄是糖尿病发生的基本病机之一，恢复肝的疏泄功能则成为治疗糖尿病的重要法则。《素问·六元正纪大论》云“木郁达之”，临床医家从肝入手辨治糖尿病，获效颇多。如任佑才用逍遥散加减治疗消渴，疗效较好[11]。梁松建[12]采用疏肝健脾法治疗2型糖尿病80例，对改善空腹血糖和餐后血糖有着显著疗效；朱铭卿[13]等以丹栀逍遥散加减治疗2型糖尿病，总有效率与对照组相比，有明显的提高；朱永娟[14]观察疏肝调气方(柴胡、当归、白芍、川芎、白术、茯苓、荔枝核、葛根、荷叶、黄芪、鬼箭羽、马齿苋)治疗100例2型糖尿病的疗效，服药4个月。结果：显效40例，有效51例，无效9例，总有效率91%。祝谌予[15]强调了消渴病变证之血瘀产生的基础是气机的不畅，并以疏肝调气化瘀之品治疗消渴，取得了较好的疗效。李群[16]将70例老年2型糖尿病合并抑郁症患者随机分为实验组35例和对照组35例，对照组给予常规护理，实验组在此基础上给予心理干预，干预后试验组Zung氏抑郁及焦虑自评量表分布值均低于对照组(P<0.05)，两组糖化血红蛋白水平差异有统计学意义(P<0.05)。可见心理干预可显著改善患者的情绪，使肝失疏泄的状况得到扭转，从而提高血糖控制的有效性。薛青等[17]采用清肝泻心法治疗2型糖尿病，经月余治疗，症状大减，血糖、血脂、胰岛素敏感性指数等指标都有不同程度的改善；魏震等[18]采用滋水清肝法治疗糖尿病52例，收效颇著，除2例无效外，其他皆取得了不同程度的疗效，其中有16例获得临床痊愈(血糖、尿糖正常，症状消失)；巩璇等[19]在治疗糖尿病并发症之周围神经病变及视网膜病变时，认为其根本是肝血亏虚，肾水不能养肝木，用以滋水涵木的养肝治法，取得了较好的疗效。罗跃东[20]用养阴活血调肝法治疗糖尿病30例总有效率达76.6%。陈泽奇等[21]通过实验发现加味补肝汤可上调血管内皮生长因子的表达，达到保护神经系统的目的，同时可通过降低糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)大鼠坐骨神经c-jun、PKC-b、mRNA表达，上调BD-NF蛋白表达，减轻DPN大鼠氧化应激反应，改善神经阻滞缺血、缺氧和组织损伤，从而更好地保护大鼠神经。房显辉等[22]认为肝血虚是导致DPN的关键，其观察到当归四逆汤能使血中RBC-AR含量明显下降，Na+-K+-ATPase明显上升，影响多元醇通路，改善DPN代谢紊乱，提高DPN患者的神经传导速度，改善血液黏稠度。

从临床观察及研究中可以看出糖尿病治肝之法，主要为疏、清、养三法。其实此三种治法，从本质上来说都是针对肝失疏泄的基本病机，目的在于调整肝的疏泄功能。疏肝之法，直接针对郁滞的气机，疏肝旨在使肝气舒达，疏泄功能复常；清肝法的适用证，乃为肝失疏泄后的气机郁滞化热化火证，清肝旨在清除其肝气郁滞所化生的内在火热，火热得以清泻，肝血不被灼耗，则肝体能保持柔和，肝的疏泄功能得以继续发挥。养肝之法，适宜于肝阴肝血亏虚者，可以直接养肝阴肝血，亦可补养肾阴肾水，以达滋水涵木之治。以上治法，不论从何种角度，其目的都是在调肝之用，即调节肝的疏泄功能，使其得以正常发挥。可见，治肝之法，调肝为上，其要点在于调其疏泄之用。

综上所述，糖尿病发生、发展的整个病程与肝的疏泄功能失常有着密切的内在联系。情志失调是糖尿病的重要诱因，肝的疏泄功能失调是其基本病理机制。肝失疏泄，进而导致气机郁滞，化热化火，伤阴耗气，出现气阴亏虚、燥热烦渴、血瘀阻络等一系列病理变化，其影响涉及到肺、脾胃、肾等多脏腑功能，最终致使消渴既成，变证丛生的局面。《素问·至真要大论》云“必伏其所主，而先其所因”，肝的作用举足轻重，其疏泄功能失常是伴随糖尿病病程中的基本因素，是故从肝论治是治疗糖尿病的基本大法，然抓住肝主疏泄功能的调复才是关键。

参考文献

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