整合医学思维模式下对慢性肾炎治疗方案探讨

刘雯 晏根贵 廖雪姣

整合医学思维模式下对慢性肾炎治疗方案探讨

刘雯 晏根贵 廖雪姣

整合医学是一种新型的综合性医疗系统,本研究从整合医学的角度探讨了对慢性肾炎的治疗方案,并从5个方面构建出综合立体式治疗模式，或许能给慢性肾炎的治疗带来新的思路。

整合医学；慢性肾炎

整合医学最早于20世纪80年代由美国学者提出[1]。其模式是从单元思维向多元思维来看问题，将医学各领域最先进的医学发现和各专科最有效的临床经验分别加以有机整合，并根据生物、心理、社会、环境因素进行修整、调整，从而构建更全面、更适合维护人体健康和诊治、预防疾病的新的医学知识体系[2]。

慢性肾炎是一组以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为主要临床表现的慢性肾小球疾病。因其病情迁延，病变缓慢，进展速度个体差异大，给临床治疗带来了一定难度。现代医学治疗慢性肾炎重局部轻整体、重治疗轻管理的现象普遍存在而严重影响其临床疗效。传统中医治疗慢性肾炎有特异的疗效，但因服药周期长、见效慢等因素亦制约了其疗效的发挥。因此本研究将中西医进行整合，同时注重患者的整体性，整合多方面因素以取得更好疗效。在此思维模式下从以下5点构建慢性肾炎的治疗方案，通过以下的两两整合，形成全方位的整合治疗方案。

1 中医与西医的整合

1.1 中医整体观—维持阴阳平衡（宏观） 中医学认为人体是一个以心为主宰、五脏为中心的有机整体，阴阳是自然界的基本规律，宇宙中的一切事物和现象的发生、发展和变化，都是阴和阳的对立统一矛盾运动的结果，如《素问・宝命全形论》曰：“人生有形，不离阴阳”。《素问・阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本使，神明之府也”。而人体的正常生理活动，是由于阴阳双方保持着对立统一的协调平衡的结果，故《素问・生气通天论》曰：“阴平阳秘,精神乃治”。阴阳失去平衡，便会发生疾病，如《素问・阴阳应象大论》曰：“阴胜则阳病，阳胜则阴病……故重阴必阳，重阳必阴”。由于疾病的基本病机是阴阳失调，故调整阴阳，补其不足，泻其有余，恢复阴阳的相对平衡即为疾病治疗的基本原则。如《素问・阴阳应象大论》曰：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡”。因此在慢性肾炎的治疗上采纳中医整体观的思维方式，一方面考虑人体自身的整体性，另一方面将人体、疾病放到生态环境这个系统背景上，通过辨证施治，调节机体与环境之间物质、能量、信息交换的动态变化，以恢复机体阴阳的相对平衡[3]。

1.2 西医—维持免疫平衡（微观） 免疫调控是调控患者异常免疫结构与功能，促使病理性免疫反应转化为生理性免疫反应，使机体内外环境平衡稳定。慢性肾炎起始因素均为免疫介导性炎症，异常的免疫因素在其发病过程中起着重要作用。研究表明慢性肾炎患者T淋巴细胞亚群的紊乱失调,共刺激分子CD4、CD28、4-1BB异常表达以及血清白细胞介素6（IL-6）、sIL-6R、sgP130等细胞因子水平异常升高在其病变进展中发挥着重要作用,为临床研发新型免疫抑制或调节药物提供了重要理论依据[4]。因此，在治疗上，除了应用针对病因的药物外,还应推出免疫治疗的新途径,从而使免疫平衡，这与祖国医学平衡阴阳是极其相似的。有学者根据《内经》“正气存内，邪不可干”的理论，指出慢性肾炎的病机主要为体液免疫功能紊乱，机体脏腑功能虚损与免疫功能异常存在内在关联[5]。目前临床采用糖皮质激素和细胞毒性药物等免疫抑制类药物治疗延缓慢性肾炎的进展，虽能起一定的疗效，但其不良反应明显，不能长期给药，或停药后易复发，成为临床治疗的老大难。

近期有学者整理分析出免疫抑制剂类中成药主要包括雷公藤制剂、昆仙胶囊、正清风痛宁等具有良好的免疫调节及抗炎作用能使过高的免疫因子得到降低，不仅能有效缓解蛋白尿，保护肾功能，即使对难治及重症患者，仍可能有一定疗效，且不良反应少，复发率低，安全有效。而黄芪注射液、三七皂苷、益肾胶囊等中成药可增强慢性肾炎免疫功能能使过低的免疫反应趋于正常[6]。

因此，本研究将中西医治疗有机整合，取长补短,从中医整体观念进行宏观认识，从免疫角度进行分子生物学的认识，然后从其本质入手，将两者综合一体，通过中医的辨证论治和西医的分子生物学对慢性肾炎患者进行整体治疗，以取得更好的临床疗效。

2 基础与对症治疗

2.1 基础治疗 积极控制高血压及蛋白质摄入。西医根据患者的血压和尿蛋白的情况，合理应用降压药。时振生认为本症虽以肝肾阴虚,肝阳上亢者居多,但也有少数肾性高血压是在脾肾阳虚、水湿泛滥的基础上产生的[7]。辩证应参考“眩晕”“头痛”“水肿”“中风”等篇内容。临床治疗则以滋补肝肾、平肝潜阳为治则，佐以健脾益气、温肾利水及化痰通瘀之剂可以收效。

2.2 对症治疗 （1）水肿：西医应针对不同病因及类型分别予利尿、提高血浆渗透压等对症治疗。中医医家多认为慢性肾炎水肿属肾、脾虚惫而发者多见。慢性肾炎病程久,精气耗伤,元气虚惫,肾之“气化”无权,脾之“运化”失司，转输失职，不能正常行水和制水,故尿少而水液潴留发为水肿。在循《素问・汤液醪醴论篇》“平治于权衡，去菀陈莝，……，开鬼门，洁净府”的总原则下，现代医家对慢性肾炎水肿的治疗各有发挥，朱良春认为“慢性肾炎水肿是标，肾虚是本，益气即是利水消肿。”强调用甘平之剂益气补肾以消退水肿[8]，同时在王清任“补阳还五汤”启示下，常以黄芪加地龙相配伍的方法，益气开瘀，利尿消肿[9]。孙郁芝提出健脾胃滋化源，重土充元气的论治思路，通过调理脾胃而恢复中焦“枢纽”之功，并使肾之元气得到充养，脾肾健，正气复，而达到消除水肿目的[10]。（2）血尿：西医除予卧床休息及改善微循环外尚无特效疗法，而中医治疗血尿经验丰富。刘平夫认为慢性肾炎血尿的主要病机可概况为热、虚、湿、瘀,并在辨证施治的基础上多予祛瘀止血中药[11]。孙毅等[12]认为，现代人因饮食、压力、气候等因素，血尿的病机以阴虚挟有湿热型居多，证属本虚标实，虚实夹杂，气阴两虚为本，热湿瘀血为标。因此临证时应分清标本缓急，急性期当以止血为主，同时清利湿热，缓解期当滋补肾阴以治其本，并重视气机的调理，可达到气血同治的效果。黄文政认为少阳枢机不利是慢性肾炎血尿的关键病机，故治疗应以疏利少阳法为基础并根据“尿血久漏必瘀”的理论，在治疗顽固性血尿时常应用虫类药物以搜剔而获奇效[13]。（3）蛋白尿：西医可予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物，除降压外，还可减少尿蛋白和延缓肾功能恶化，如患者肾功能正常或仅轻度受损，尿蛋白＞2.0g/d，肾脏体积正常，病理类型较轻，可予糖皮质激素和细胞毒药物。据《内经》云：“肾主蛰藏”及章虚谷所说：“脾胃之能升化者,实由肾中元阳之鼓舞,而元阳以固密为贵, 其所以能固密者,又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”可知脾失升清,肾失闭藏乃蛋白尿发生的根本，丁英钧等[14]在脾肾虚损的前提下提出肾络瘀阻是蛋白尿发生的病机关键。赵玉庸根据不同的病机辨证施治，在补脾益肾、通络化瘀治法的基础上，结合祛风、清热利湿等其他治法，扶正与祛邪相结[15]。蔡柳洲等[16]运用李东垣的升阳理论，根据不同的病机特点，分别选用升阳除湿汤、补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤加减治疗蛋白尿疗效卓著。

3 心理干预与自我护理

3.1 心理干预措施 慢性肾炎因反复发作、病程周期长，多数患者伴不同程度的肾功能减退,且受长期用药及药物不良反应的影响,给自身生活质量及家庭都造成较严重的负担,易发生抑郁、悲观、焦虑、恐惧的负面情绪,导致患者病情加重，因此以患者为中心的心理护理显得格外重要。医护人员应积极的与患者进行交流和沟通，利用交流和观察技巧，评估患者的病情及心理状态，了解其对疾病的认识情况，找出存在的不现实、不合理的观点，与其共同认真分析，转变其错误的认识和看法，让其逐步正确面对病情，从而达到及时疏导和纠正患者的消极心态和不良情绪，并有针对性的运用心理疗法解除其心理负担，改变观念和行为。还可邀请一些恢复较好、较快的患者作经验介绍，营造良好的治疗环境，消除患者精神压力，让其看到希望，增强其战胜疾病的信心和决心，从而使患者认知和行动相结合，主动配合治疗，转变为一个与疾病抗争的强者。

3.2 自我护理 （1）嘱患者培养良好的生活习惯，制定合理的饮食计划，饮食应遵循低盐、低脂、低磷、低蛋白、高纤维、高维生素的原则，减少因食物摄取不当而造成身体负担，规律作息时间、戒烟酒、避免熬夜。（2）根据患者自身具体情况指导其做些适当运动，如散步、慢跑、打太极拳等。（3）增强保健意识，避免各种诱因。如劳累、着凉、感染、用药不当等。（4）鼓励患者收听广播和音乐，阅读报纸和杂志，以排解压力。（5）嘱患者遵医嘱用药，不随意增减或停用药物。向患者讲解用药目的、注意事项及不良反应等，若服药期间出现异常现象应及时就诊，并且定期到医院复查。

4 社会与家庭

整合医学实际是将患者作为一个整体提供综合协调的团队服务，实现医院-社区-家庭无缝链接，因此为提高患者及家属对慢性肾炎的认识，让更多患者了解自身的生存状况及如何对自身进行科学治疗、护理，以改善生活质量，医疗机构可创办“肾友会”“肾友之家”等协会为医患之间创建一个互相交流的平台，定期开展座谈会及举办大型户外活动，为患者释疑解惑，帮患者提高自我管理意识，提高生活质量，从而树立回归社会的信心和勇气，还可成立基金会，接受爱心市民、公益人士、企业的捐款。慢性肾炎患者大部分是低收入务工人员，基金会的善款可帮助特殊困难患者解决基本生存问题，还可帮助患者提升就业能力获得社会政策支持，提供职业培训及职业推荐，解决长远问题。同时呼吁社会上的爱心人士奉献力量，帮助患者恢复健康、树立信心、过上更好的生活；让患者亲友多陪伴和鼓励患者，得到家庭及朋友的支持，让患者多参加有益于健康的活动使身心融入到集体生活之中，得到心理安慰和寄托。

5 随访与监测

慢性肾炎的患者应每月随访1次，监测肾功能、血、尿常规、肾脏B超。根据结果及时判断治疗疗效、病情变化。对于慢性肾炎高危人群的监测，密切关注肾脏大小及血肌酐的变化，必要时完善肾脏病理学及免疫学、等检查。

6 小结

整合医学是医学理念的进一步升级，是医学发展历程中从专科化向整体化发展的新阶段。它更强调在理念上实现医学整体和局部的统一,在策略上以患者为核心,在实践上将各种防治手段有机融合[17]。这与传统医学的整体观如出一辙。慢性肾炎因其病变特点，不仅给患者的生命健康构成了巨大的威胁，还给临床治疗带来了一定难度，本研究认为将整合医学思维模式应用到慢性肾炎的治疗中，首先应懂得人体是一个有机的整体，虽说肾脏是整体中一种相对独立的自然组织结构，但在一定程度上是整体的缩影和再现，含有整体的功能与信息，可通过认识部分来认识整体。疾患的发生是遗传、环境、生活方式等共同作用的结果,人体各脏器、各系统环环相扣。从而从整体上把握慢性肾炎的发生发展及治疗，在治疗上遵循“看患者”而非“看病”的原则，给患者最优化治疗，以及全程性的指导患者疾病的二级预防、生活方式和心理调节等，从而维持机体免疫平衡，达到疾病的康复，即疾病消除的同时，患者收获心、身健康。

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Integration medicine is a newcomprehensive medical system. The article discusses the treatment of the chronic nephritis from the integration medicine perspective and develops a comprehensive stereo treatment mode from fi ve aspects, which maybe infuse a new idea into the treatment of the chronic nephritis.

Integrated medicine; Chronic nephritis

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.28.005

湖南 414000 湖南省岳阳市中医医院肾病风湿病科 （刘雯）湖南中医药大学附属第一医院硕士研究生2015级 （晏根贵） 广东 518112深圳市第三人民医院肝病二科（廖雪姣）