内伤病热证的辨治思维

杨运明 刘迎迎



内伤病热证的辨治思维

杨运明 刘迎迎

辨治内伤病热证，首先要分清虚实。其次，实热证还要区分是有形之热还是无形之热。再次，无形之热要区分是郁热还是蒸热；有形之热要区分热邪和哪种有形之邪(食积、水湿、痰饮、瘀血)相合。虚热证要区分是阴虚还是阳虚。然后，阴虚又要区分津液亏虚、血虚、精虚；阳气虚要区分热症是气虚引起的还是阳虚所引起的。

内伤病；热证；辨证论治；思维

热证指的是具有心烦急躁、口渴欲饮、面红目赤、鼻干咽痛、心悸失眠、小便黄、大便干等症状的阳性证候，与寒证相对。可以伴有发热，也可以没有。

中医把疾病分为外感病和内伤病两大类。外感病中热证的辨治方法有六经辨证、三焦辨证和卫气营血辨证，已很完备。内伤病中热证的辨治方法散见于各种辨证方法之中。笔者在临床中总结出一套简便可行的辨治方法，简述于下。

辨治内伤病中的热证，首先要分清虚实。其次，实热证还要区分是有形之热还是无形之热。再次，无形之热要区分是郁热还是蒸热；有形之热要区分热邪与哪种有形之邪(食积、水湿、痰饮、瘀血)相合。虚热证要区分是阴虚还是阳虚。然后，阴虚又要区分津液亏虚、血虚、精虚；阳气虚要区分热症是气虚引起的还是阳虚所引起的。下面分别论述。

1 实热证

实热证要区分有形之热和无形之热。有形之热是指热邪与食积、水湿、痰饮、瘀血等有形之邪相结合，或者有形之邪郁而化热。无形之热指的是单纯的火热之邪，而体内没有有形邪气。

1.1 无形之热 无形之热要区分是否为郁热。

1.1.1 郁热 郁热指的是郁结之热，常伴有气机郁滞的情况，一般与肝脏和肺脏有关。郁热攻冲上下内外，可表现为痉厥狂躁、淋秘疮疡、吐血便血等。治疗郁热，关键是疏调气机，使热邪透发出去，这就需要应用疏肝、宣肺之药，以畅达气机。同时，应用有针对性的清热药物。例如：治疗肝脏郁热的泻青丸，用防风、羌活调畅肝气，龙胆草、栀子清泄肝热。治疗肝胆郁热、脾胃不和的小柴胡汤，用柴胡疏肝气，黄芩清胆热。治疗胸膈郁热的栀子豉汤，用豆豉宣透，栀子清热。治疗肺热的麻杏甘石汤，用麻黄、杏仁宣肺气，生石膏清肺热。

1.1.2 蒸热 非郁结之热可以称之为蒸热。火热内蒸，可以外发，亦可上扰。热邪蒸腾，迫津外泄，可表现为蒸蒸发热、汗出不断、口渴引饮等症，应用白虎汤以清热止渴。若火邪上扰，心神不安，可表现为心烦、失眠、吐血等症，应用泻心汤以清泻心火。

1.2 有形之热 无论是食积，还是水湿、痰饮、瘀血，都可影响到气机的运行，导致气机不畅。故有形之热皆为郁热。热邪既与有形之邪相合，则互相胶结，治疗如果不祛除有形之邪，则热邪不易清除。所以，治疗有形之热，首先要祛除有形之邪，同时清热，另外还要调畅气机。

1.2.1 热邪与食积相合 热邪与食积相合，轻者可用保和丸、枳实导滞丸治疗，重者则用小、大承气汤治疗。大承气汤中大黄、芒硝既能通便，又能泄热，枳实、厚朴行气通腑。

1.2.2 热邪与水湿相合 热邪与水湿相合，形成湿热证。治疗湿热之邪，因病位不同而治法有异。但有其共同点：首先要祛湿，采取燥湿、渗湿、化湿、散湿等方法，同时清热。而且在很多情况下，需要调畅气机，主要是肺气和肝气，还有脾胃之气。例如：三仁汤用杏仁宣肺气，因为肺主气，肺气畅则一身之气皆顺畅；豆蔻仁、厚朴、半夏燥湿，并理脾胃之气；薏苡仁、滑石、竹叶、通草利湿清热。龙胆泻肝汤用柴胡疏肝气，车前子、泽泻、木通清热利湿，龙胆草、栀子、黄芩清热燥湿。湿热轻证，只用祛湿和清热即可，例如：二妙丸用苍术燥湿、黄柏清热，八正散之清热利湿等等。

1.2.3 热邪与痰饮相合 热邪与痰饮相合，形成痰热证。治疗痰热证，首先要宣畅肺气，然后是化痰和清热。例如：清气化痰丸用杏仁、瓜蒌仁宣降肺气，并清热化痰，半夏、陈皮、枳实、胆南星、茯苓化痰，黄芩清热。定喘汤用麻黄、杏仁、紫苏子宣降肺气，白果敛肺，款冬花润肺，桑白皮、黄芩清肺，半夏降逆化痰。

1.2.4 热邪与瘀血相合 热邪与瘀血相合，形成瘀热证。治疗瘀热证，可以应用桃核承气汤、犀角地黄汤。桃核承气汤用桃仁、大黄活血化瘀，大黄、芒硝清热泻下。犀角地黄汤用牡丹皮、赤芍凉血散血，生地黄、犀角滋阴清热。瘀热证热邪已深入血分，一般不需要理气药，以免“耗血动血”，而“直须凉血散血”[1]。血活则热邪易清。

从以上四种情况可以看出，治疗有形之热，首先要祛除有形之邪。实邪不去，热邪难清。大多数情况下，还要调畅气机。因为气机调畅，实邪易祛。

2 虚热证

虚热要分阴、阳，要分清是阴虚还是阳气虚所引起的。

2.1 阴虚 津液、血液、精髓，刘渡舟先生称之为“津液链”[2]。阴虚要区分津液亏虚、血虚、精虚。

2.1.1 津液亏虚 津液不足，机体失于濡润，则表现为燥证(温燥)。多与肺胃有关，热症并不明显。治疗肺津不足，可用沙参麦冬汤、清燥救肺汤；治疗胃液不足，可用益胃汤、麦门冬汤，以滋阴润燥。

2.1.2 血虚 气为血帅，血为气母；“气血冲和，万病不生”[3]。血虚而气失所恋，气浮于外可以表现为热证。应用四物汤治疗，熟地黄易为生地黄，去川芎加阿胶，血足则气敛。还有一种情况，阴血不足，肝失濡养而失疏泄之职，导致气机郁结，郁久化热；木不疏土，出现脾失运化。可以应用逍遥散、丹栀逍遥散治疗，以养血疏肝散热，并健脾和中。

2.1.3 精虚 肾为水火之脏，内涵真阴真阳。肾阴虚，阴不涵阳，导致阴虚火旺，应用六味地黄丸、知柏地黄丸、大补阴煎治疗，以滋阴降火。若心肾不交，水火失济，肾水不足，心火失潜所产生的热证，可用黄连阿胶汤治疗。一方面滋精血，一方面降心火。心肾相交，水火既济，乃为健康状态。即所谓“阴平阳秘，精神乃治”[4]。

2.2 阳气虚 阳气虚也可以出现一些“热”的症状，如口干咽痛，颧红目赤，头热身热等等。其实质乃本虚标实，本寒标热。列于此以备鉴别。

2.2.1 气虚 气虚不敛，气浮于外可以表现出一些热症，李东垣称之为“阴火”。他认为：“脾胃亏虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得，则气高而喘，身热而烦”[5]。治疗应用补中益气汤、当归补血汤以“甘温除大热”。

2.2.2 阳虚 一般情况下，阴虚生内热，阳虚生外寒。但是，如果阴寒太盛，格阳于外或于上，则产生格阳证或戴阳证。应用白通汤、通脉四逆加猪胆汁汤、封髓丹、潜阳丹等治疗。白通汤用附子、干姜温阳散寒，葱白通阳以交通阴阳。通脉四逆加猪胆汁汤用通脉四逆汤回阳救逆，加猪胆汁滋阴清热。如此，则阴寒去、阳气回，疾病得愈。故“阴平阳秘，精神乃治”[4]。无不及，无太过，谓之“平”。阴不及则为阴虚，阴虚则阳亢；阴太过则为阴盛，阴盛则阳虚。故阴要平衡，阳要秘藏。阳秘则为生命之根，生生之机不息。

阳气虚所表现出的一些“热症”，要仔细辨别，勿犯“虚虚实实”之戒。否则，贻害匪浅。

治疗内伤病的热证，在分清以上三个层次的同时，再辨明热邪与何脏腑相关，然后采用有针对性的药物进行治疗。如此，则热去病愈，机体恢复健康。

[1] 清·叶桂.温热论[M].张志斌整理.北京：人民卫生出版社，2007：17.

[2] 陈明.刘渡舟伤寒临证指要[M].北京：学苑出版社，2007：46.

[3] 元·朱丹溪.丹溪心法[M].王英整理.北京：人民卫生出版社，2007：182.

[4] 黄帝内经素问[M].田代华整理.北京：人民卫生出版社，2005：6.

[5] 金·李东垣.脾胃论[M].文魁整理.北京：人民卫生出版社，2005：32.

山东中医药大学附属医院肾病科(济南 250011)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.056

1003-8914(2016)-06-0863-02

�安钦

2015-06-04)