内伤基础的外感发热临床医案分析

张宇　姜尚上　郭楠　王兰　孔令博　江其敏　赵红芳　蔡阳平



内伤基础的外感发热临床医案分析

张宇姜尚上郭楠王兰孔令博江其敏赵红芳蔡阳平

发热患者临床较为多见，但其中有些发热属于感染后功能性发热，西医缺乏有效的治疗手段。中医在治疗发热方面，传统分为内伤、外感两类，而临床实践中经常出现存在一定内伤疾病，同时又有外感的患者，此类患者从内伤基础的外感发热的思路给予合理的辨证施治后，往往取得良好的疗效，本文结合两例具体病例分析，解析方证用药，简要说明内伤基础的外感发热的辨证施治方法。

内伤基础；外感发热；中医中药

临床上发热的患者较为常见，多是由于感染、免疫等因素所导致的体温增高，往往西医对症处理后体温可得到很好控制。但随着临床工作的深入，笔者越来越多地遇到感染后发热的患者，经积极抗生素应用，患者体内已无明显感染迹象或者病原学检测虽有阳性发现，但主要为耐药菌、定植菌感染，无敏感抗生素可选，但患者表现为持续发热，临床治疗陷入困境。此时，中医诊疗凸显优势，本院监护室近期接诊两例感染后发热患者，经姜良铎教授查房，按内伤基础的外感发热思路辨证施治后，取得了显著疗效，现报道如下。

1　病案一

患者，85岁，此次因脑出血，行急诊脑出血术后收住本院脑外科，术后患者持续昏迷状态，继发肺部感染伴高热，体温最高39.6℃，给予积极抗生素应用，并留置气管插管，充分吸痰，可见中等量黄黏痰。患者感染指标：血常规、降钙素原、胸片逐步改善、恢复正常。但患者仍有发热，波动于37.9～38.6℃，积极寻找病原学证据，痰培养回报：肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌，药敏结果为全部耐药。遂停用西药，给予中药口服治疗。综合患者症见高热，昏迷状态，痰黄质黏，腹部膨隆胀满，大便不通，舌体胖大、舌质黯红，苔腻略黄，脉弦细沉。请姜良铎教授查房，指导治疗，诊为肝阳上亢内伤基础的外感发热，处方：瓜蒌30 g、川贝母10 g、天麻15 g、仙鹤草30 g、功劳叶15 g、三七6 g、炒苦杏仁9 g、熟大黄10 g、西洋参15 g、人参15 g、生石膏60 g、知母10g、醋鳖甲15 g、姜厚朴15 g、羚羊面冲1.2 g、熊胆粉冲1 g、玳蛤散包煎20 g、麝香冲0.4 g。服用中药6天后患者体温较前有所下降，波动于37.2～38℃，痰量较前减少，每天均有排便。舌黯红，苔薄白略腻，脉沉细，调整中药方剂，在前方的基础上加用黄芪大补气血，调整中药方剂：瓜蒌30 g、天麻15 g、仙鹤草30 g、功劳叶15 g、三七6 g、炒苦杏仁9 g、熟大黄10 g、西洋参15 g、人参15 g、生石膏60 g、知母10 g、醋鳖甲5 g、黄芪60 g、生白术30 g、麸炒枳实20 g、麸炒枳壳20 g、羚羊面冲1.2 g、熊胆粉冲1 g、玳蛤散包煎20 g。继服中药6天后，患者体温得到明显控制，波动于37.2～37.4℃，最终顺利出院。

按患者为脑血管病术后，脑出血，脉弦，姜良铎教授认为此为肝阳上亢，破血妄行而至，又有内伤基础，复感外邪，痰热壅肺而成高热，治疗上在清热化痰、通腑泻热的同时，针对内伤给予平肝熄风、开窍醒神。方用星蒌承气汤合人参白虎汤加减，方中加用羚羊角粉、天麻、熊胆粉平肝清热，麝香开窍醒神，瓜蒌、贝母、杏仁清肺化痰，大黄、厚朴行气通腑，石膏、知母清热，人参、西洋参扶助正气等。一诊后患者热象好转，加强扶助正气而加用黄芪，继续治疗后，患者终好转出院。

2　病案二

患者，78岁，既往帕金森病史，此次因“帕金森、肺部感染”收住本院神经内科，住院期间，患者病情加重，出现呼吸衰竭，遂行气管插管后转诊至监护室。转入后给予患者呼吸机辅助呼吸，积极排痰，选用广谱抗生素控制感染，患者肺部情况有改善，肺部啰音消失，胸片示感染灶明显吸收。遂逐步停用抗生素，停药后患者出现持续低热，体温波动于37.9～38.3℃，患者体温波动与临床感染征象不符，遂未再予抗生素，给予中药口服治疗。综合患者症见持续发热，痰白质黏量多，时有肢体抖动抽搐，舌嫩红少苔，脉细数。请姜良铎教授查房，指导治疗，诊为肝肾阴虚、气阴两虚基础的外感发热，处方：党参15 g、生熟地黄各20 g、当归10 g、干姜10 g、茯苓15 g、炒白芥子 10 g、赤芍10 g、地骨皮10 g、山茱萸10 g、石菖蒲15 g、远志10 g、陈皮10 g、麦冬15 g、炒苦杏仁10 g、桔梗10 g、炙甘草6 g。

按患者既往帕金森病史，现可见肢体抖动抽搐，颧红盗汗，舌红少苔，姜良铎教授认为存在肝肾阴虚、气阴两虚的内伤基础。复感外邪后出现发热，痰多，呼吸衰竭等痰浊阻肺的症状，因此在理气化痰、清热的同时，针对内伤加以补益肝肾。方中党参、麦冬益气养阴，生熟地黄、山茱萸、茯苓补肾益肝，地骨皮清热，杏仁、桔梗理肺，石菖蒲、远志化痰开窍，干姜、炒白芥子、陈皮温肺化饮等，服药7剂后，患者痰明显减少，体温基本恢复正常。

3　讨论

西医认为发热，多由于感染因素引起，往往给予合理抗生素应用后，患者体温可得到有效控制。但有些患者却在感染控制后出现持续低-中等程度发热，此种情况，往往考虑为感染后自主神经功能紊乱所导致的感染后发热，西医对此缺乏有效的治疗措施，往往需要中医药的干预，中医中药在此方面具有明显优势。

从中医辨证来讲，此种情况属于内伤基础的外感发热[1]。中医对疾病的分类基本可分为外感病、内伤病，而在内伤基础上的外感病则多表现为非典型性和复杂性。人体五脏六腑依据气血津液共同协调维持人体生命活动，若每一脏腑生理功能失常，则会使气血津液这些生理基础变成痰、湿、瘀血等，日久则成慢性疾病。这类病人复感外邪，则会因内伤基础的不同，临床表现更为特殊、复杂。在治疗外感的同时要兼顾内伤基础，实者泻之，虚者补之。辨识内伤存在与否主要从以下四个方面，(1)认真询问病史，阅读既往病历是确定内伤存在与否的重要依据。(2)症状出现的先后顺序具有很大意义，先出的是因，后出的是果，内伤症状多于外感之前出现且持续存在。(3)在外感病初期，舌苔多反映外感病反映内伤，而舌质反映内伤病情况。(4)脉象的重叠可反映有无内伤基础。外感病初期的脉象以数、浮、滑、濡、紧为常见；若有内伤基础，脉象以弦、细、沉、涩为常见。

姜良铎教授从内伤基础的外感入手，对两例外感发热患者进行辨证施治，同时考虑患者自身的体质因素，力求标本兼治，用药不仅要针对病邪，还要考虑人体自身因素，因为治疗的对象是人而不是病。根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法，取得了良好临床疗效，为治疗今后类似的患者提供了一定的借鉴。

[1]魏文浩，焦阳，姜良铎.论"透、清、下"三法在热病辨治中应用心得[J].环球中医药，2010，3(5)：371-372.

(本文编辑： 董历华)

100700北京中医药大学东直门医院神经内科(张宇)；北京中医药大学东直门医院急诊科(姜尚上、郭楠、王兰、孔令博、江其敏、赵红芳、蔡阳平)

张宇(1980- )，本科，主治医师。研究方向：脑血管病、热病中医诊疗。E-mail：brandy396@163.com

蔡阳平(1975- )，博士，主治医师。研究方向：脓毒症、热病中医诊疗。E-mail：cyp931@163.com

R255.1

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.036

2015-10-22)