“三证三和”理论治疗多囊卵巢综合征经验总结

李伟华　赵瑞华



·临床经验·

“三证三和”理论治疗多囊卵巢综合征经验总结

李伟华赵瑞华

中医古籍未见“多囊卵巢综合征”一名，目前临床尚未统一辨证分型标准。笔者临床采用“三证三和”理论治疗本病，“三证”即肝郁肾虚证、寒热错杂证、脾虚痰湿证；“三和”即治疗大法以“和”为主，从遣方用药、饮食起居、医患精气神三面同调，以期达到“总归自然”之效果，临床疗效显著。

多囊卵巢综合征；三证三和；经验总结

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一组内分泌紊乱伴糖脂代谢异常的疾病症候群，以月经紊乱、不孕、肥胖、多毛、黑棘皮症等为主要临床表现，以排卵功能障碍、高雄激素血症、胰岛素抵抗及高胰岛素血症、高脂血症等为主要特征，后期可发展为子宫内膜癌、糖尿病及心血管疾病等[1]。中医古籍未见本病证名，但对月经过少、后期、闭经、不孕等有相关描述。《景岳全书·妇人规》：“凡血寒者，经水必后期而至。”李杲脾虚久病致闭经理论：“妇人脾胃久虚，形体羸弱，气血俱虚，以致经水断绝。”傅青主提出的“经水出诸肾”观点为从肾调经提供新见解。笔者临床采用“三证三和”理论治疗PCOS，收效颇丰，整理如下。

1　采用三型辨证

目前对于PCOS无统一辨证分型标准，诸医家临证多倚重个人经验及心得，代表观点多从肾、肝、脾三脏入手，病位在冲任、胞宫，与肾虚、气滞瘀血、痰湿密切相关，病性虚实夹杂。江丹[2]将PCOS分为三个证型：(1)脾肾气虚、水湿停聚：治以健脾补肾、利湿化痰，方以金匮肾气丸合苍附导痰方加减；(2)肾阳不足、湿聚痰凝：以温肾利湿为主、方以二仙汤合桂枝茯苓丸加减；(3)肝气郁结、瘀血停滞：治以疏肝理气、活血化瘀，以柴胡剂加桃红四物汤加减。另外，在辨证基础上配合针灸百会、神阙、中极或关元、气海等穴。刘莹等[3]认为肾虚是PCOS致病之本，肝郁、脾虚痰湿是重要病机，善肝脾肾同调。将临床62例PCOS患者分为两型：肾虚肝郁型及肾虚痰湿型，分别采用补肾调肝法和补肾化痰法，结果补肾调肝法有效率为88.37%；补肾化痰法有效率为84.21%，治疗后患者黄体生成素、睾酮明显降低，月经评分有所改善。马丽爽等[4]将120例PCOS患者分为3型：(1)肾虚痰瘀证：治以补肾化痰、活血祛瘀，药用二地黄、制何首乌、女贞子、菟丝子、沙苑子、蒺藜、炒白术、茯苓、泽泻、桑寄生、川续断、鸡血藤、牛膝之品；(2)肾虚肝郁证：治以补肾疏肝，药用二地黄、制何首乌、女贞子、菟丝子、沙苑子、蒺藜、郁金、柴胡、泽兰、桑寄生、川续断、鸡血藤、牛膝等；(3)脾肾两虚证：治以补肾健脾，药用川续断、熟地黄、制何首乌、女贞子、菟丝子、沙苑子、蒺藜、炒白术、茯苓、山药、桑寄生、炒薏苡仁、白扁豆之品，疗效满意，总有效率88.33%。

肾藏精，精化血，为月经之本；脾主运化，输布津液。肾虚天癸迟至，脾虚内生痰湿，阻塞冲任，胞脉不畅，血行瘀滞，月经后期、量少甚至闭经。肝藏血主疏泄司血海，以血为用下化月经，肝经与任、督、冲三脉分别交会于曲骨、百会、三阴交，故肝脉通过冲、任、督三脉与胞宫相联系，肝气拂郁气滞血瘀则胞脉不通、横逆犯胃，运化失司则痰湿脂膜积聚，致体胖丰盛，而“百病皆生于气”。《素问·六微旨大论》形容气“升降出入，无器不有”，气机是脏腑经络相互沟通、维持协调的方法，脏腑功能协调必有赖于气机正常枢转。《素问·阴阳离合论》“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”，人体全身气机交接转枢取于少阳。少阳枢机不利，脾胃不得上下枢利，全身阴阳上下不得相交，太阳、阳明不得正常闭合，致使百病始生。仲景在《内经》脏腑经络学说基础上揉合气机升降出入理论，方创造性提出六经脏腑传变，奠定了辨证论治体系，故辨证论治基于气机，善治者必不忘调气。

笔者多从以下三型辨证论治：(1)肝郁肾虚型：患者多形体正常或偏瘦，除PCOS典型症状外，多有胸胁胀痛、情志抑郁或急躁易怒、口苦、腰膝酸软、脉弦细等症，生化指标多提示黄体生成素/卵泡刺激素升高或雄激素水平升高，治以疏肝补肾，常用药物：柴胡、茯苓、白术、甘草、女贞子、枸杞子、川续断、菟丝子等。(2)寒热错杂型：除月经量少、后期、闭经、崩漏、不孕等外，多伴痤疮、多毛、心烦、口中异味、口舌生疮、腰腹以下怕冷、四肢不温、舌边尖红、苔薄黄微腻或黄白相间、脉弦滑等上热下寒之象，生化指标多以睾酮水平升高为突出表现，治以枢利少阳、平调寒热，方以柴胡桂枝汤加减。(3)脾虚湿盛型：患者多素体肥胖，以月经量少、后期、渐至闭经、不孕、胸脘痞闷、呕逆痰多、纳呆、气短乏力、头身困重、或便溏或黏滞不爽、舌体淡胖有齿痕、苔厚腻、脉沉滑等为主要临床表现，生化指标多以胰岛素水平升高及胰岛素抵抗为突出表现，治以温阳化气、健脾利湿，方以当归芍药散合五苓散加减。

2　阴阳以“和”为贵，诸脏以“平”为期

《老子》：“万物负阴而抱阳，冲气以为和”，人体亦不除外。“和”，《说文解字》释：“相应也”；《广韵》曰：“和，顺也，谐也，不坚不柔也”“平，和也”；《素问·调经论》：“阴阳均平，以充其形，九候若一，命曰平人。”不坚不柔即无太过与不及，唯有阴阳相应、诸脏平和方可控制疾病发生，“精神乃治”。PCOS主要表现为排卵异常、月经失调、肥胖、多毛、不孕等。卵巢孕育卵子谓之藏属阴，排卵谓之泻属阳，一藏一泻全赖于阴阳之开阖，阴阳协调、开阖有度，则可正常排卵。女为阴，男为阳，男子多虬髯，故若女子之体阴阳失衡趋于男性化则出现多毛、皮肤、毛孔粗大之征。《医林改错·妇人调经论》载“妇人得阴柔之体，盖阴血如水之行地，阳气若风之旋天，故风行则水动，气畅则血调”，阴阳失和，脏腑不能以平为用，则会出现排卵障碍、月经紊乱、男性化体征等一系列PCOS表现。临证时要注重“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，在此基础上辨证论治，方可协同增效。“三和”理论主要体现以下方面。

2.1遣方用药之“和”

《素问·四气调神大论》曰：“故阴阳四时者，万物之始终也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。”告诫人们要顺应人体自然阴阳变化规律方可“苛疾不起”。笔者在遣方用药时尤重“阴阳相应”之法：一方面，女子之体因月经的产生而具有特殊阴阳节律性，夏桂成[5]认为经后期以阴长为主；经间期重阴必阳而泻，排卵；经前期以阳长为主；至行经期阳长至重，重阳必阴而泻，行经。阴阳转化一旦不相顺接，月经失调。在辨证论治基础上结合调周之法，排卵前多以疏肝活血补肾为主，以促进卵泡及内膜生长；排卵期理气活血，促进卵泡破膜而出；排卵后以温补肾阳为要，佐以健脾养血，促黄体生长，助摄精成孕。另一方面，方剂组成注重“升降相因”“动静结合”，阴中求阳、阳中求阴，效如桴鼓。如PCOS寒热错杂证之柴胡桂枝汤中，桂枝与生姜辛甘化阳，芍药与甘草酸甘化阴。笔者认为，“全阴”或“全阳”之方犹如“一潭死水”，了无生机。《素问·阴阳别论》载“谨熟阴阳，无与众谋”，莫道如此。

2.2饮食起居之“和”

《易·乾卦·文言》载：“人与天地合其德，与日月合其明，与四时合其序，与鬼神合其吉凶。先天而天弗违，后天而奉天时。”是说人之藏象系统与自然相通，具有自然的时序性，故要顺应自然规律调整自己，达到与自然相应。《素问·上古天真论》：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和与术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”由于社会节奏加快、文化潜变，现代社会人类生活方式发生明显改变，虽不至于“醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真”，但熬夜、酗酒、不节饮食之“不知持满，不时御神”之例比比皆是，如此致使身体阴阳严重不调，也是近几年PCOS高发原因之一。疾病“三分吃药七分养”，体质调养也是PCOS治疗及预防中关键的一步。体质调养从饮食起居入手，引导患者转变不良生活方式使体内阴阳重新“交通而成和”。一是改善饮食结构，五味相“和”。朱丹溪《格致余论》开篇即作《饮食箴》：“眷彼味者，因纵口味，五味之过，疾病蜂起”，五味为阴精化生之源，摄取不当可使贮藏阴精之五脏受损。嘱患者“谨和五味”，膳食要平和均衡：尤其禁肥甘厚味之品，改善痰湿体质；忌寒凉食物，顾护阳气以散阴寒、通血脉。二是运动减肥，动静相“和”。傅山有言：“肥胖之妇，其肉必满，遮隔子宫，不能受精”，妇人形体肥胖可致生殖功能障碍。腹型肥胖及内脏脂肪聚集一定程度上加剧胰岛素抵抗[6]。肥胖型PCOS患者体重下降5%，89%可恢复规律月经，其中30%自然受孕，并改善高血脂、高胰岛素、高雄激素状态[7]。三是调整作息，日夜相“和”。春夏养阳，秋冬养阴，日则起夜则寐，早睡早起，与自然阴阳共“浮沉”。相关研究表明，睡眠不足可致脂肪沉积，体重增加[8]。2.3医患“精气神”之“和”

人有三宝谓之“精、气、神”，三者皆备是阴阳和的集中体现，也是中医诊疗最终目的，包括患者与医工两方面。医患互处时精神紧张、神疲气乏，或互不信任，或一方心不在焉皆可影响诊疗效果。研究表明针刺穴位与非穴位时脑电波差异明显，产生疗效(“气至”)的最佳境界是患者脑电波处于和缓状态时[9]。由此可见，精气神整复之要在于使情绪平和。PCOS多发育龄期女性，由于其可影响育嗣、致肥胖痤疮等形体美观改变、病情迁延难愈等特点，加之女子以气为用的先天禀赋，更易为情所伤。《素问·评热病论》也曾提到“胞脉者，属心而络于胞中”，阐明情绪与生殖疾病密切相关。诊疗要注重从人文关怀入手，整复患者情绪，使其以平和之心态正确看待本病。此外，医工与患者同禀天地阴阳之气，医者应注重调息、调气、调神，使自身与患者频率相“和”，方可在切脉、察色、取证、遣方等方面刃迎缕解。

3　典型病例

患者，女，30岁，2014年9月10日初诊。主诉“月经后错2年余”。末次月经：2014年7月17日，3日净，量可，自测早孕试纸阴性。自2012年12月出现月经后错，3/37～45，量可，经前乳房胀痛。身高172 cm，体质量78 kg。当日本院B型超声：内膜1.0 cm，余未见异常。症见：面部痤疮，口干，心烦易怒，足凉怕冷、夜甚，纳眠及二便可。舌淡红，苔白厚，脉沉滑。现代医学诊断：PCOS？中医诊断：月经后期。证型：寒热错杂合脾虚湿盛证。治则：健脾利湿、枢利少阳、平调寒热。处理：(1)黄体酮胶丸200 mg，每天1次，连服6天；(2)运动减肥，忌寒凉；(3)中药处方：柴胡、桂枝、白芍、女贞子各15 g，黄芩、陈皮、党参、生甘草各10 g，川续断、菟丝子、枸杞子各20 g。

2014年9月24日复诊：末次月经：9月18日，5日净，量可，色暗。就诊当日B型超声示双卵巢多囊样改变。9月22日女性激素及甲功：未见异常；空腹胰岛素26.69 pmol/mL(正常值：2.6～24.9 pmol/mL)，空腹血糖6.4 mmol/L(正常值：3.89～6.1 mmol/L)。症见：口干、足凉怕冷均好转，仍心烦易怒，纳眠及二便可，舌暗红，苔白略厚，脉沉滑。以柴胡桂枝汤合五苓散加减治疗3月余，期间患者复查空腹胰岛素及血糖均降至正常水平，月经恢复正常周期，4/28～33，量、色正常。

按冉雪峰注伤寒，内言及少阳主枢，可以内枢，可以外枢，可以上枢，可以下枢，外枢以小柴胡[10]。少阳枢机作用有三，一是“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”(《素问·阴阳离合论》)，少阳为全身阳气出入之枢；二是人体气机升降之枢，李东垣认为胆腑既可助中土向上输布精微，又可下传糟粕[11]；三是阴阳转化协调之枢。此患者表现为面部痤疮、口干、心烦、足凉怕冷等一系列寒热错杂之征，乃气机不利致使阴阳不得顺接之象，故治疗从枢利少阳入手，小柴胡汤善调阳枢，桂枝汤专和气血阴阳，二方相合，协同增效。加之形体肥胖，为脾虚生湿之象，湿邪最易阻遏气机，故在本方基础上配伍化湿药，以求湿化气行。

4　总结

PCOS具有发病多因性、症状多态性、难治性、病程长等特点，患者就诊多存在不同程度的肝、脾、肾失调，虚实夹杂。肝肾同源，肝木为病易于传脾，三脏相互联系、影响，临证要从整体观念出发，枢利气机，谨调阴阳之所在，以平为期，在此基础上辨证论治，三脏同调。药物治疗同时，加强健康知识普及，指导其日常生活方式的正确转变，改善体质，从源头抓起。

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(本文编辑：董历华)

100029北京中医药大学研究生院[李伟华(硕士研究生)]；中国中医科学院广安门医院妇科(赵瑞华)

李伟华(1988- )，女，2013级在读硕士研究生。研究方向：子宫腺肌症、多囊卵巢综合症等。E-mail：chenji11happy@163.com

赵瑞华(1959- )，女，博士，博士生导师，主任医师。研究方向：子宫内膜异位症等妇科疑难杂症。E-mail：rhzh801@126.com

R271.1

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.035

2015-11-15)