段行武教授“辨病论治”寻常型银屑病用药特点分析

2016-03-10王丽新钟牧晴李凌马卉李建红

环球中医药 2016年10期

王丽新　钟牧晴　李凌　马卉　李建红

王丽新钟牧晴李凌马卉李建红

段行武教授认为“辨病论治”寻常型银屑病对提高临床疗效具有重要意义。段教授认为“血热、血瘀、血燥”为寻常型银屑病的核心病机，“凉血、活血、补血”为治疗本病的主要法则，治疗上以治血药为主，佐以清热解毒、祛湿药，同时重视上呼吸道感染、关节病变对本病诱发、转归的影响；重视专病专药、经典药对的运用，以丹参、鬼箭羽、生槐花、黄芩等15种药物为主药，以鬼箭羽为治疗银屑病专用药，治血为主，气血同调；同时用药广泛而灵活，结合“辨证论治”，全面兼顾，坚持个体化的治疗方案，体现了“辨病论治”与“辨证论治”的完美结合与精准的用药艺术。

银屑病；辨病论治；专病专方；从血论治；气血同调

本文从“辨病论治”角度出发，以“用药频率”为依据，对门诊177例方药进行整理，提炼和总结出段教授治疗本病的15种主要药物及药对，并通过对这些药物性味功效、入气入血特点的分析，初步总结了段教授“辨病论治”寻常型银屑病的用药特点，现介绍如下。

1　寻常型银屑病用药频率统计

本文收集了2015年10月、11月间段教授于门诊治疗的177例寻常型银屑病患者的中药方，对所涉及的大约126种中药按照药物出现频率进行了归纳，结果如下：用药频次最高的是丹参(148次，83.6%)，其次是鬼箭羽(131次，74.0%)、生槐花(119次，67.2%)、黄芩(110次，62.1%)；按用药频率高低进行排序，频率在50.3%～57.1%的药物依次是：土茯苓、莪术、茜草、生地黄、紫草；用药频率在31.6%～45.2%的药物依次是：白芍、生甘草、牡丹皮、忍冬藤、半枝莲、玄参。以上15味药仅占总药物种类的11.9%，说明段教授在治疗寻常型银屑病方面确实存在“主病主药”的制方思想，针对该病的核心病机进行治疗。

2　从血论治为特色

段教授认为寻常型银屑病无论何种证型，病情如何发展，“从血分论治”应贯穿于银屑病治疗的始终，根据疾病不同阶段，以“凉血、活血、补血”为主要基本法则。以上15味药中，入血分的药有9味，分别为：丹参、生槐花、莪术、茜草、生地黄、紫草、白芍、牡丹皮、玄参；其中生地黄、牡丹皮、玄参、紫草为清热凉血药；丹参、莪术为活血祛瘀药；茜草、生槐花为凉血止血药；白芍为凉血、补血柔肝药。

2.1清热凉血法的应用

段教授认为血热是寻常型银屑病发病的关键因素，并且与疾病的转归、预后关系密切。在疾病初期及时给予清热凉血药可“直取其害”，防止病情恶化，缩短病情，减轻症状。

生槐花苦寒，入肝、大肠经，长于清肝泻火、清热凉血止血，多用于肝热目赤，头痛眩晕及各种出血证。根据“肺主皮毛” “肺与大肠相表里”理论，段教授针对银屑病血热证确立“泻大肠以清肺金”的治疗方法，以生槐花为主药，通过清大肠血热给邪以出路，引邪从大肠而解。段教授认为生槐花质地较轻，又专入血分，既可以作为引经药，使其他药物的功效直达病所，本身又有清热凉血作用，可协同增强其他药物的清热凉血作用，所以在治疗血热内蕴型银屑病方面运用较多。在本次统计中，生槐花是段教授治疗银屑病的第3个常用药。现代研究也发现，生槐花能减少毛细血管通透性及脆性，对改善皮肤循环、促进银屑病皮损的营养供应起到良好作用[1]。

“紫草+茜草”(紫草15 g、茜草10 g)为段教授清热凉血、止血常用药对，二者同时出现的频次为70次(39.5%)。紫草性寒，凉血活血、解毒透疹，用于麻疹、热病癍疹，是治疗血热毒盛之银屑病的常用药物。茜草性寒入血分，一方面可增强紫草的清热凉血止血作用，又能祛瘀而不留瘀。段教授认为二者质地轻浮，善走肌表，善祛肌表之邪，又能直入血分，是治疗银屑病血热内蕴型的理想药对，以“皮疹颜色鲜红”为主要皮损特点。

“生地黄+白芍+牡丹皮”(生地黄20 g或30 g、白芍20 g、牡丹皮10 g)为段教授常用的“清热凉血、活血补血”药对，本次统计发现此三种药同时使用的频次为35次(19.8%)。生地黄甘寒，既清热凉血，又养阴生津；白芍性凉，养血敛阴，柔肝平肝；牡丹皮苦寒，清热凉血，又兼活血散瘀；三药合用，常用来治疗寻常型银屑病血热症后期，阴血津液耗损，虚热不除，皮损干燥又内有瘀血的证候。另外，“生地黄+白芍”(20次，11.3%)相伍，清中有补，是“凉血补血法”的代表药对；“生地黄+牡丹皮”(10次，5.6%)同用，凉血而不留瘀，是“凉血活血法”的代表药对，体现了段教授严谨的制方精神和精准用药艺术。

2.2活血化瘀法常用药物及药对

丹参为段教授治疗银屑病的最常用药物，本次统计中“丹参”的用药频次最多。丹参性凉，入心、肝经，既可活血祛瘀、凉血消肿，又可补血安神、清心除烦，古人常以“一味丹参，功同四物”来形容丹参的多种功效。现代药理也证实丹参具有抑制凝血、扩张血管、消炎抗菌及抑制中枢神经系统等作用[2]。段教授擅用丹参用意深刻，取其“增效减毒”之意：其一，丹参活血、凉血、补血，是针对寻常型银屑病核心病机治疗的核心药物，对银屑病的各个阶段都有重要治疗作用；其二，本病病程较长，反复发作，服药周期较长，因此必须重视对患者肝肾功能的保护，而丹参既可增加肝脏血流量，改善肝内循环，起到保护肝损伤细胞、抗肝纤维化的作用，又有较好的抗缺血性肾损伤、防治肾炎、肾衰竭的作用[3]，有效拮抗药物不良反应。

五是程序接口标准化。一个成功的电气自动化系统，离不开标准化的程序接口，后者在能够有效节约时间、降低成本的同时，还有利于自动化系统和办公系统之间数据的交换与共享。

在配伍方面，段教授常用“丹参+莪术”(丹参15 g、莪术15 g)增强活血化瘀的效果，治疗气滞血瘀型寻常型银屑病，以“皮疹斑块肥厚，颜色紫黯”为主要皮损特点。本次统计中，“丹参+莪术”同时出现的频率为96次(54.2%)，为段教授第1个最常用的药对。莪术味辛性温，善于温通，破血力强，能够破血祛瘀，行气解郁，推动瘀滞之血液的运行。段教授认为，莪术虽然功可破血，但药性和缓，安全性高，不会引起破血过度而导致出血，而临床观察也证明了这一点。古代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中也说到“……莪术性近和平，而以治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功，此……莪术独具之良能也”。

“丹参+玄参”(丹参15 g、玄参20 g)是段教授“以水克火”理论在寻常型银屑病中的具体应用。玄参苦寒，凉血解毒、养阴生津，既可清实热，又可养阴清虚热。段教授认为银屑病各个阶段都存在“热盛(实热、虚热)”的表现，通过滋阴以清热，“水多火自灭”。此两种药物相伍，丹参以活血为主，玄参以凉血生津为务，标本兼治，清中有补。“丹参+玄参”同时出现的频率为46次(26.0%)。

3　重用清热解毒祛湿药，以求气血同治

3.1土茯苓的配伍意义

段教授认为寻常型银屑病反复发作，常易继发关节病型银屑病，导致以手、腕、足等小关节为主的红肿疼痛、变形及功能障碍(残废性关节炎)，对人体危害较大，所以在治病时应加入通利关节药物，做到既病防变。土茯苓是段教授治疗寻常型银屑病第5个常用药，考虑其既可“通利关节”，又有护胃作用，可防止他药对胃肠的刺激作用。土茯苓甘、淡、平，具有解毒利湿、凉血解毒、祛风止痛、通利关节的功效。《本草纲目》载此药能“健脾胃、强筋骨、祛风湿、利关节、治拘挛骨痛、恶疮痈肿……”现代研究证实土茯苓能治疗痛风性关节炎，同时具有保护肝损伤、胃黏膜的作用[4]。而段教授擅于中西汇通，将现代药理研究运用于施药之中，颇具典范，这是其用药精准、一药多效、量少而精、全面兼顾的重要思路。

“土茯苓+忍冬藤”(土茯苓20 g、忍冬藤20 g)为段教授治疗和预防关节型银屑病以及寻常型银屑病发于四肢的常用药对，二者同时出现的频次为35次(19.8%)。忍冬藤活血通经络，善走肢节，能清经络之中的风湿热邪而止疼痛，用于风湿热痹。二药同用可视为引经药的组合，起到通利关节、药布四肢、药达病所的作用。

“生槐花+土茯苓”(生槐花15 g、土茯苓20 g)是段教授第2个最常用药对，共用频次达89次(50.3%)。可见段教授在寻常型银屑病的各阶段，都十分重视气血同治，在银屑病初期血热证阶段，根据“入营尤可透热转气”理论，气血两清可阻断病情，直折火势；当银屑病发展至血瘀证、血燥证阶段，二药合用又可防止本病发展为关节炎型银屑病。

3.2“板蓝根+半枝莲”的配伍意义

段教授认为，上呼吸道感染、扁桃体炎常是诱发寻常型银屑病的首要因素，临床上相当一部分银屑病病人存在咽部扁桃体红肿、胀大的情况，而银屑病的复发或加重与上呼吸道感染有密切关系，所以段教授十分重视对咽喉疾病的治疗。“板蓝根+半枝莲”(半枝莲30 g、板蓝根15 g)为段教授清热解毒、防治扁桃体炎的有效药对，二者同用的频次为12次(6.8%)。半枝莲苦寒，功能清热解毒利湿，凉血散瘀消肿，治疗热毒痈肿、咽喉疼痛、肺痈、肠痈等疾病。板蓝根清热解毒，凉血，利咽，主治热毒炽盛之头痛、咽喉痛、发斑疹。二药功效相似，起到协同增效的作用。

3.3黄芩气血同调法

黄芩有清热燥湿、凉血安胎、解毒的功效，主治温热病、上呼吸道感染、肺热咳嗽、咳血、高血压、痈肿疖疮等症。段教授认为，黄芩善清部位在上、在外之邪气，能同时清泻气分、血分热邪，符合银屑病气血同调的治疗思想，为治疗银屑病的第4个常用药。研究发现黄芩素和黄芩苷具有抗菌抗病毒、解热、镇痛、抗炎、保护心脑血管及神经元、保肝等作用[5]，而“保护心脑血管及神经元” “保肝”作用也是段教授治疗银屑病时比较注重的兼加疗效。

4　银屑病专用药

鬼箭羽归肝经，苦而不燥，寒而不凉，性峻而不猛，猛而不烈，善于活血通经，专散恶血，可破血通经，解毒消肿，散瘀止痛，为段教授治疗银屑病的第2个常用药，因其功效多，可在血热证、血瘀证、血燥证、阳虚毒蕴证等不同阶段运用，可谓是治疗寻常型银屑病的专用药。研究表明，鬼箭羽具有调血脂、降血糖、抗过敏、调免疫作用[6]，可治疗类风湿性关节炎、IgA肾病、慢性肾炎等多种疾病[7]。段教授善用鬼箭羽，取其药性缓和，既可破血通经、又可调免疫之效。

“鬼箭羽+半枝莲”(鬼箭羽15 g、半枝莲30 g)是段教授治疗银屑病常用的药对(40次，22.6%)，取其“散瘀解毒”之效，常用于治疗气血瘀滞型、阳虚毒蕴型银屑病，皮损表现为“斑块肥厚、颜色黯红”或“斑块黯淡、经久不消”的特点。段教授认为随着银屑病病程的发展，皮肤瘀阻的现象会明显加重，皮肤脉络痹阻不通，痰瘀互阻，不得外散，造成皮肤斑块肥厚；二药同用，共奏散瘀消肿之效。

5　厚积薄发谈用药艺术

其一，小剂量用药。段教授一贯注重通过药物之间的协同作用来增强疗效，而不主张大剂量用药，这样既可通过药物之间的协同作用增强疗效、减少药物的不良反应，又可减轻肠胃负担，提高患者对药物的耐受程度，常以15 g为用药剂量；其二，药味数力求少而精。在选择一种药物时往往从多方面加以考虑，“一药多效”，充分运用每种药物的多种功效，达到既可治疗主病主症，又可兼顾兼夹症候的目的。如丹参同时具有纠正失眠、保护胃黏膜、治疗胃溃疡[8]的功能，而土茯苓对胃黏膜也有保护作用[4]；段教授在用药时常全面衡量，力求将药味数控制在15味以内；其三，保肝护肾不能忘。段教授中西汇通，临证选药时常结合现代药理研究结果，避免使用对肝肾功能有影响的药物，而尽量选择保肝护肾之药，如丹参[3]、土茯苓[4]、鬼箭羽[7]、黄芩[5]等药；其四，力求个体化治疗。段教授十分注重根据患者的不同体质状况进行调理，坚持治病“以人为中心，以病为主导”，增强临床综合疗效，很大程度上提升了患者的疗效满意度，与现代医疗模式不谋而合。

6　讨论

中医自古以来就重视辨病与方药的对应关系，如《五十二病方》记载了包括内、外、妇、儿、五官等52类疾病，基本上以病论治。张仲景《金匮要略》则以专病成篇，其所指“辨某某病脉证治”乃体现专病专方思想，如百合病主以百合剂，黄疸病以茵陈剂，蛔厥用乌梅丸，肠痈用大黄牡丹皮汤或薏苡附子败酱散等。可见，“辨病论治”历来是中医治疗疾病的重要理论之一。

然而，现代中医界普遍重视推崇“辨证论治”，而忽略“辨病论治”的重要性，这无疑是片面的。岳美中先生是中国近现代著名的中医药名老专家，他主张中医治病必须专病专方与辨证论治相结合的学术思想，指出“对于确实有效的专方必须引起高度的重视”。当代著名中医体质学专家王琦教授认为，“专病专方”是对该具体疾病全过程的特点(病因、病机、主要临床表现)与规律(演变趋势、转归、预后等)所做的病理概括与抽象，是抓住核心病机进行的论治[9]；其所著的《王琦方药应用31论(王琦医书十八种)》中“用方9论”突破传统的辨证立法，以法统方的主流格局架构了“主病主方”的制方模式，并提出“辨证用方专病专方，无需形同水火”的观点[10]。同时，不少现代学者也通过文献、临床及实验研究，研制出许多十分有效的专方专药，如消瘰丸治淋巴结核长期不愈之证，强肝汤治疗慢性肝炎，青蒿素治疗疟疾，加味活络效灵丹治疗宫外孕，雷公藤治疗类风湿病等，无不彰显出“辨病论治” “专病专方”的杰出疗效。因此，“辨病论治”作为一种重要的临证思维，必须引起中医工作者的高度重视。

寻常型银屑病是皮肤科常见的慢性复发性炎症性皮肤病，典型皮损为鲜红色皮疹，刮去鳞屑后可见筛状出血点(红斑鳞屑性皮肤病)。血热毒盛是本病发病的首要证型，在疾病发展的不同阶段，可表现为斑块肥厚、颜色紫黯、经久不退的血瘀证，也可表现为皮疹较薄、颜色淡红、鳞屑干燥，层层脱落，瘙痒明显的血燥证。可见，血分证贯穿于寻常型银屑病的全过程，是本病的核心病机，因而现代中医多“从血分立论”来论治本病。本次统计发现，段教授常用的15种药中有9种属于血分药，并通过这9种药物之间的配伍，或偏于清热凉血、或偏于活血化瘀、或偏于养血润燥；而本病专用药物鬼箭羽，也多是从其能“入血分” “破陈血”的功效出发，应用于本病的各个阶段；其余5种主要药物如黄芩、土茯苓、板蓝根、半枝莲、生甘草，多是从“清热解毒除湿”角度治疗本病，既可防止上呼吸道感染、扁桃体炎等引发本病，消除诱因，又可防止本病累及关节部位，提高生命质量。可见，段教授常用的15种中药材是紧紧围绕本病的核心病机进行的论治，“防、治结合，及时截断”，体现了段教授“专病专方”治疗寻常型银屑病的制方思想。

本次统计的126种中药材中，用药频率在10 %以下的药物达94种之多，如当归、炒栀子、藿香、鸡内金、蝉蜕、佩兰、炒苍术等，占总药物种类的74.6 %，其中用药仅1次的药物达37种，如姜半夏、灯芯草、黄精、桑螵蛸、黄芪、石菖蒲等，占总药物种类的29.4 %。可见段教授治疗寻常型银屑病时，擅于针对不同个体的兼夹证候进行论治，辨证准确，用药灵活，全面兼顾，主次分明，体现了“专病专方”与“辨证论治”的完美结合。

需要特别说明的是，“辨病论治”与“辨证论治”本为异曲同源，不可截然分开，在临床上具有同等重要的作用，只有二者有机结合，才能做到既精准用药，又灵活施治。而本文仅从“辨病论治”角度，对段教授的用药艺术进行浅析，旨在引起同行学者对“辨病论治”的重视。同时，笔者认为“辨病论治”在近几年又被赋予了新的意义——“辨病论治、专病专方”是发展“精准中医”一个重要的分水岭，这一古老而全新的命题值得广大同行深入研究。

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(本文编辑：韩虹娟)

2015校级自主课题(500960)