李淑良老师用药点兵论

董国菊



李淑良老师用药点兵论

董国菊

李淑良老师是中国中医科学院西苑医院耳鼻喉科全国师承导师，临证非常重视理法方药，强调“用药如用兵”。李老师认为要熟知药的特性，不能只知其一不知其二。本文通过介绍李老师常用的车前草清热利尿之外取其清肺化痰之功，麦冬养阴之外兼以清心，取路路通的通利之性，用防风祛风之外的启脾火之功，取玉竹养阴之外的疏风作用，并通过医案举例，对李老师用药点兵的基本功窥见一斑。

李淑良；车前草；麦冬；防风；玉竹

李淑良老师是中国中医科学院西苑医院耳鼻喉科主任医师、博士生导师，中国中医科学院著名中医专家学术经验传承博士后合作导师，国家中医药管理局全国师承导师。李师从事临床工作50余年，有丰富的临床经验。李师曾教导学生说：“不要一谈中医就谈经典，经典固然好，但除了经典，基础知识也很重要。”就在跟师学习的数月内，感受到了李师深厚的中医功底，不仅仅是随口拈来的经典条文，仅就对于中药的把握和驾驭上，都令人耳目一新。李师认为，理法方药是中医辨证论治体系的体现和精华所在。理法是遣方用药的依据和前提，方药是理法的具体体现。同样的理法认识，不同的临床效果，在于不同的方药，更确切的说是药使然，合理的用药才能彰显疗效。所以，古人一直强调“用药如用兵”，只有熟知“兵”的特点，才能发挥其优势，同样，只有熟知药的特性，才能彰显其疗效。有的药对于全方来说有画龙点睛之功[1]。现兹举数例来阐释李老师的“用药点兵论”。

1　车前草

提起车前草，一般人首先想到的是清热利尿的作用，实际上古代经方中很少用到车前草，大多数用的是车前子来利水通淋。李老师在治疗上呼吸道感染时常会用到车前草，是取其清肺化痰之功。首先重新认识一下车前草：甘、寒， 归肝、肾、肺、小肠经，有清热利尿，祛痰，凉血，解毒之功。《神农本草经》中提到车前草主气癃、止痛，利水道小便，除湿痹；《药性论》中明确指出其能去风毒，肝中风热，… …去心胸烦热；《滇南本草》中记载了车前草可以消上焦火热，止水泻。现代药理研究业已证实，车前草有明显的祛痰、抗菌效果，能作用于呼吸中枢，有很强的止咳力；还能促进气管、支气管黏液的分泌，有很好的祛痰作用。李老师对于上焦有热的耳鼻喉科疾病，临证常会用车前草。比如上呼吸道感染，咳嗽有痰、舌苔薄黄的，常和桑白皮配伍，车前草可用至30 g；而对于耳鸣伴听力下降，辨证属于外感引起的入里化热者，或者慢性咽炎合并中耳炎伴肺经郁热者，或者肺经风热未退，仍有鼻塞流涕者，李老师会用车前草10～30 g不等，除了常与桑白皮(一般6～15 g)配伍，视情况会选用黄芩清上焦热，或者金莲花清利咽喉，清热解毒[2]。

病案举例：患者，女，46岁，慢性咽炎病史，数天前感冒后咽喉部不适，自觉有痰，但不宜咯出，口干，口渴，舌边尖红，苔薄黄，脉弦细。李老师予以处方如下：车前草30 g、金莲花10 g、苦杏仁10 g、橘红10 g、前胡5 g、芦根30 g、白茅根30 g、蝉蜕10 g、牡丹皮10 g、生甘草6 g。全方总药数不过10味，剂量都比较小，而且以草类轻清之品为主。方以车前草、金莲花清肺热为君，以杏仁、橘红、前胡、蝉蜕利咽化痰为臣，以芦根、茅根滋养肺阴为佐，以生甘草为使，全方共奏养阴清热化痰之功，患者服用5剂之后咳嗽咯痰症状明显缓解。 再如一中年男性患者，感冒后出现左耳闷伴听力下降，舌红苔薄黄，脉滑。李老师予以处方如下：车前草10 g、桑白皮10 g、葶苈子10 g、柴胡10 g、郁金10 g、白芷10 g、辛夷10 g、紫苏叶10 g、防风10 g、黄芩10 g、野菊花10 g、蝉蜕10 g、牡丹皮10 g、生甘草6 g。该方除秉承李老师用药量小的轻清宣上特点，针对患者肺内蕴热、肺气不宣的病因病机，在车前草、桑白皮、黄芩清肺化痰基础上，加用葶苈子宣肺降气化痰，并伍以白芷、防风、苏叶、辛夷等疏风散寒清热之品，表里同治，患者服用7剂后诸症痊愈。

2　麦冬

麦冬味甘、微苦，性微寒；归心、肺、胃经，是代表性的经典养阴药。事实上麦冬的功效远不止养阴一点。《本草求真》中批注麦冬可以清心肺火；《本草备要》也指出麦冬可以补肺清心，泻热润燥。李师说熟知药物方可调兵遣将，运筹帷幄以决胜千里。知麦冬不仅养阴，还可清心；不仅入肺经、为肺经要药，还可以入胃经，降胃火，可以入心经，息心火，还可以助生肾水，涵养肝木，不独于治肺。对于慢性耳鼻喉科疾病，辨证属于肺肾阴虚或者心脾两虚者，李师多选用麦冬，取其养阴润肺、清心泻火之功。为了增强补气养阴之效，常与太子参、五味子配伍，取生脉饮之义。

病案举例：一青年女性患者，慢性反复性耳鸣病史，耳鸣以持续性咝咝蝉鸣声为主，伴失眠、心烦，舌红苔薄白，脉沉细；证属：心脾两虚，气阴不足而兼见心经郁热；处方：生脉饮加减，麦冬30 g、五味子10 g、太子参15 g、灯芯草2 g，连服7剂后，二诊患者症状即明显好转。

另有一老年女性患者，左侧声带肿物术后，声音嘶哑，舌质淡黯，苔薄黄，脉弦滑。李师辨证认为，患者高龄，慢性病程，声音嘶哑无力，其本证仍属于虚，故治法在清热活血散结的基础上，以生脉饮为主补益肺肾气阴，驱邪不忘扶正，标本兼顾。

再如一老年女性患者，反复头晕头痛，失眠，服用西比灵、尼麦角林等西药均不能耐受。结合该患者动则汗出，舌质淡，苔薄白，脉沉细。李师辨证为气阴不足，髓海失养所致头晕头痛，处方以生脉饮为主补益气阴，合二至丸补肾填髓，辅以疏肝理气升清阳之品，三诊基本痊愈。李师对此解释说，用麦冬不仅仅是取其养阴之效，这类患者大多伴有心烦失眠，属于心神不宁、心神受扰，再取麦冬清心除烦之功，可谓一石二鸟之功。

3　路路通

路路通味苦、微辛、性平，归肝、胃、膀胱经，是祛风通络的代表药物，具有疏肝气、通经络、祛风湿、利水道之功，临床上常用于风湿痹痛、脘腹胀满、小便不利等症。李师用路路通则是取其通利之性，对于慢性鼻炎、耳鸣患者，凡有鼻塞不通、耳蒙重堵塞之积聚症状者，在路路通基础上配伍荔枝核、橘核等理气散结之品，每每收效。早在《本草纲目拾遗》中就曾记录到路路通有辟瘴却瘟之功，认为其性能通行十二经穴。

病案举例：患者，男，3岁半，中耳炎、鼻炎病史，母亲代诉其夜间打呼噜，张口呼吸，磨牙，纳可，二便调，舌质偏红，苔薄白，脉浮数。李师予以处方为：桑白皮10 g、车前草10 g、辛夷6 g、白芷6 g、野菊花6 g、金莲花6 g、橘核10 g、荔枝核10 g、土贝母10 g、炒僵蚕6 g、珍珠母10 g、苦杏仁6 g、化橘红10 g、路路通10 g。14剂之后复诊，母亲诉患儿夜间呼噜声消失，偶有喘息较粗重，偶尔夜间会张嘴呼吸。复诊调方：路路通10 g、橘核6 g、荔枝核6 g、土贝母6 g、炒僵蚕6 g、珍珠母6 g、胖大海6 g、海浮石6 g、诃子6 g、炒扁豆6 g、莲子肉10 g、黄精6 g、百合6 g、生甘草6 g。与前方相比，软坚散结通络之品药量下调，增加了黄精、百合、扁豆等顾护脾肺之品，使自身正气得以培补，助驱余邪外出。

再如一中年男性患者，鼻窍堵满了鼻息肉，2005年曾手术，2014年复查又建议手术，考虑术后容易复发，遂求助中医。患者主症为鼻塞，夜间鼻塞尤甚，伴记忆力下降。舌红苔白润，脉沉弦。处方如下：橘核10 g、荔枝核10 g、路路通10 g、土贝母10 g、炒僵蚕10 g、生牡蛎30 g、白花蛇舌草10 g、百枝莲10 g、赤芍10 g、当归10 g、白芷10 g、辛夷10 g、生甘草6，服用14剂后复诊，自诉鼻塞感明显减轻，但西医仍建议积极手术，拟术后再继续中药调治。

4　防风

无论是防风本身名字的内涵，还是传统的教课书中的记载，都一直把防风作为祛风解表的代表药物，其实防风辛甘而温，能入脾经，有升阳祛湿醒脾之功，李师称之为“启脾火”。金元四大家李东垣在《内外伤辨》中记载的升阳益胃汤即是防风“启脾火”的代表方剂。方中在重用黄芪，并配伍人参、白术、甘草补气健脾养胃基础上，加减使用若干风药如柴胡、防风、羌活、独活升举清阳，解救湿邪围困之脾，取其升脾阳，启脾火之功，适用于脾胃气虚，清阳不升，湿郁生热之证。《珍珠囊》中论及防风为“太阳经本药”，《汤液本草》也提到防风乃“足阳明胃、足太阴脾二经之行经药”。后世也有医家谈到防风可以泻肺实，想来与“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”有关，只有脾运化水湿，才能达到健脾燥湿、助肺化痰之功。由此看来，防风泻肺实是其“启脾火”的作用结果。

李师临证时对于慢性鼻炎辨证属于脾肺不足，症见流清涕，纳少，舌体瘦小、舌质淡白、脉沉细者，往往用防风10 g“启脾火”，配伍白术、百合、黄精等补益脾肺之品，共奏补脾肺气虚、升举清阳之功。李师认为脾气受困，失之健运，水谷之精不能上荣于肺，肺气虚损，清涕不收[3-4]，故解救受困之脾，恢复脾主健运至关重要，而防风就是“启脾火”之关键。

病案举例：患者，女，83岁，宫颈癌、乳腺癌术后，下咽癌放疗10年。主症：失眠、口干舌燥、头晕头麻头痛、头脑不清楚感，尿频尿急，喉镜结果提示下咽部梨状窝光滑。舌红少苔，脉细弱。证属：气阴不足；处方：太子参15 g、麦冬10 g、五味子10 g、茯苓30 g、泽泻10 g、泽兰10 g、炒扁豆12 g、莲子肉12 g、百合30 g、橘红10 g、防风10 g、炒槐花10 g、肉桂3 g、灯芯草2 g、苏梗10 g、生甘草3 g。李师特别强调，防风在本方中的功用，不仅仅是取其祛风之功，而是取其“启脾火”之效。在醒脾基础上健脾运脾，并脾肺同补、气阴兼顾，并佐以清热利水之品，清虚热、引热下行。连服14剂后，夜眠好转，头脑比较清利，口干减轻。再继服14剂后，诸症均减。再如一例患者，28岁，以鼻塞为主症，兼见流涕，涕时黄时白，无头痛，舌体瘦小，舌质淡，脉沉细。证属：脾肺不足；处方：黄精30 g、百合30 g、白术10 g、防风10 g、白芷10 g、辛夷10 g、炒扁豆10 g、莲子肉12 g、车前草30 g、牡丹皮10 g、蝉蜕10 g、野菊花10 g、生甘草5 g,方中防风亦起“启脾火”之功，当然防风亦有泻肺实之效。

5　玉竹

玉竹味甘，微寒，归肺、胃经，有养阴润燥，生津止渴之功。李师临证对于肺肾阴虚的耳鼻喉科疾病，常用玉竹配黄精、百合等滋肺肾之阴。李老师指出，玉竹除了滋阴之外，还有不为一般人所知的祛风热作用，如《外台秘要》方中有葳蕤汤治疗风温表证[5]。故除了滋补肺肾阴，玉竹也常与蝉蜕、辛夷、防风等相配伍，以加强清虚热、疏风止痒的作用[6]。《本草便读》中指出，葳蕤(即玉竹)质润之品，培育脾肺之阴是其所长，而兼可搜风散热诸治，则实为难得。试想能祛风温风热之证者，必有伤阴之虞，而单纯养阴之药，又易碍邪。唯玉竹甘平滋润，滋阴兼祛风热，补而不碍邪。《神农本草经》提及玉竹“主中风暴热，不能动摇，跌筋结肉，诸不足”，即是取其养阴疏风之功。

病案举例：患者，女，25岁，过敏性鼻炎因感冒加重就诊，症见鼻塞、流涕，涕色黄，舌红苔薄黄，脉沉细。属外感之后邪气未清，风邪留恋，郁而化热，耗气伤阴。辨证为肺肾阴虚，兼有肺经郁热。处方：苏叶 10 g、防风 10 g、杏仁10 g、橘红 10 g、车前草 30 g、金莲花 10 g、百合 10 g、玉竹 10 g、白茅根 30 g、芦根 30 g、前胡10 g、白芷10 g、辛夷 10 g、生甘草 6 g。方中百合、玉竹、茅根、芦根滋阴润肺，同时玉竹有祛风热之功；苏叶、防风、前胡、白芷驱散风邪，杏仁、橘红、车前草、金莲花清热化痰，甘草调和诸药。服药7剂，诸症缓解，再服7剂，诸症消失。

[1]刘静，李蕾. 李淑良老师临床用药特点探讨[C]// 2012年中华中医药学会耳鼻喉科分会第18届学术交流会暨世界中联耳鼻喉口腔专业委员会第4届学术年会论文集, 2012, 158-161.

[2]张予，李淑良. 李淑良教授治疗耳鸣验案3则[J]. 中国中医急症，2013，22(7)：1164-1165.

[3]李淑良，赵文明，白桦，等. 中医辨证论治变应性鼻炎300例[J]. 中医研究，2010,23(11):33-35.

[4]刘静，白桦，李蕾. 李淑良治疗中老年耳鼻喉科疾病辨证思路[J]. 世界中医药，2008，3(S1)：54-55.

[5]李淑良. 从肾虚论治变应性鼻炎[J]. 江苏中医药，2007，39(2)：4.

[6]刘静，李蕾，赵文明，等. 散风法治疗慢喉痹[J]. 北京中医药，2011，30(4)：274.

(本文编辑： 韩虹娟)

100091北京，中国中医科学院西苑医院心内科

董国菊(1975- )，女，博士，副主任医师。研究方向：中西医结合心血管临床。E-mail：dongguoju@aliyun.com

R249

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.030

2015-10-05)