王书臣从风论治咳嗽变异性哮喘经验

2016-03-10周伟樊长征张文江苗青曹丽霞徐鹏翔

环球中医药 2016年10期

周伟　樊长征　张文江　苗青　曹丽霞　徐鹏翔

王书臣从风论治咳嗽变异性哮喘经验

周伟樊长征张文江苗青曹丽霞徐鹏翔

咳嗽变异性哮喘是一种非典型的支气管哮喘，属于中医学的“咳嗽”“喘证”“肺痹”“肺痿”“痉咳”“咽源性咳嗽”等疾病范畴论治。王书臣教授擅长从风论治咳嗽变异性哮喘，认为风邪易侵犯肺卫，损伤肺络，肝风内盛，脾虚湿盛易损伤肺气，导致咳嗽变异性哮喘反复发作，缠绵不愈，临证治以祛风为主，兼以活血、疏肝、健脾，取得较好疗效。现结合典型病例,介绍相关经验如下。

咳嗽变异性哮喘；风邪；王书臣

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一种非典型的支气管哮喘，以慢性、持续性或反复发作的咳嗽为主或以咳嗽为唯一症状的哮喘。众医家大多将其分属于“咳嗽”“喘证”“肺痹”“肺痿”“痉咳”“咽源性咳嗽”等疾病范畴论治[1]。CVA的病因很复杂，与感染因素、过敏和环境因素密切相关，导致持续气道炎症和气道高反应性为特点[2]。有报道显示40%的患者若没有得到有效治疗，2年内发展为典型哮喘[3]。近年来，本病的发病率呈逐渐上升趋势，引起医学界广泛关注。

王书臣教授是国家有突出贡献专家，享受国务院特殊津贴，作为全国第五批师带徒指导老师，从事呼吸疾病的研究50余载，学验俱丰，擅长从风论治咳嗽变异性哮喘。近年来，笔者有幸随王书臣教授临证，受益匪浅，现将其经验介绍如下。

1　辛散外风，祛风解痉是根本

CVA具有反复发作的特点，多继发于感冒之后，而每每发作均与风寒、风热等外邪侵袭有关，“伤于风者，上先受之”，风为阳邪，外风上受，首先侵袭肺卫，导致肺气郁遏不宣，清肃失常，气道挛急，呈现鼻痒、眼痒等风邪先兆症状，阵发性剧烈咳嗽、刺激性干咳，无痰或咳有少量黏痰，咽喉、气道奇痒难忍，常在夜间或晨起发作，吸入冷风可加重。王老师认为治疗上除了解表之外，当兼顾辛散透邪外出，祛风解痉止咳。偏风寒者，常用荆芥、防风、苏叶、白芷解表散寒，其中荆芥、防风，轻扬疏散，辛而不烈，微温不燥，能疏风解痉止咳，《神农本草经读》谓防风“风伤阳位，则头痛而眩；风伤皮毛，则为恶风之风邪……防风治甘温发散，可以统主之。”[4]苏叶、白芷辛温祛风解表散寒，宣利肺气止咳。尤其注重使用干姜、姜半夏、仙茅、淫羊藿等辛温之品，散寒温肺，助祛风解痉。偏风热者，常用蝉蜕、化橘红、枇杷叶、桑叶等疏散风热、解痉止咳。蝉蜕既可宣散风热，开宣肺气，又能疏肝熄风解痉；化橘红辛温理气宽中，燥湿化痰止咳；枇杷叶清肺润燥，用于久咳不止；桑叶疏散风热，兼润肺燥。

2　搜风通络，活血祛风是关键

风邪“善行而数变”，无处不在，变化多端，临床上多有疏散风热不宣透，或解表不彻底，或过早服用补气养阴之剂，或大量使用抗生素等误治[5]，使风邪留滞于肺络，邪郁络管不利，气道挛急，日久形成内风潜藏，久病必瘀，风与瘀合，肺气不畅、肺络瘀滞，气道壅塞，一遇气候骤变，或花粉、尘螨其他因素刺激，内风妄动，同气相求，内风与外风相合，风邪搏于肺络，邪正相争，气道闭涩，表现为咳嗽倏忽来去，时发时止，咽喉、气道奇痒难忍。李用粹将其概括为：“内有壅塞之气，外有非时之感”[6]。王老师基于久病入络，风药可以通络理论，选用穿山龙、地龙、丝瓜络、蝉蜕、僵蚕等搜风通络，祛风止咳。穿山龙辛散温通，既能祛风湿，又能通经络，有祛风解痉止咳之用，并能降低气道高反应。僵蚕可祛肝肺二经之风以解痉。地龙活血通络、平喘解痉。穿山龙配伍地龙通络止咳平喘；地龙配伍蝉蜕祛风解痉，利咽止咳，有抗过敏效果。临证时王老师还使用三棱、莪术，配合地龙活血祛风，起到“血行风自灭”的作用，血活可助气动，有利于肺气之宣畅。

3　调肝熄风，疏利气机

《内经》：“肝在天为风，在地为木。”肝属风，在五行属木，具有木之升发，条达，风之轻扬，清气之特性，以升为顺[7]。外风经久不去，迁延成内风，郁滞肝脉；肝气郁结，化火生风，内风潜伏肝经，平时相安无事，一遇情志刺激等肝气横逆，引动内风，致内风随气妄动，干咳，胸胁疼痛，咽中如窒，心烦，口苦，目赤，甚或咳血等，正如尤怡所谓“凡人必先有内风而后召外风”[8]。王老师认为此类患者平素常多忧思抑郁，肝郁气滞，木郁生风，致肝风内炽。情志不遂时，内风煽烁，木火刑金，肺失降逆，以致咳嗽，胸胁胀痛。清代医家周学海在《读医随笔》所说：“医者善于调肝，乃善治百病。”[9]王老师在治疗此类CVA时，尤其注重调肝熄风，顺应“木郁达之”之性，常运用柴胡、枳实、芍药、甘草疏肝解郁，畅行气血；应用钩藤、蝉蜕平肝熄风，定惊止咳，《本草汇言》谓：“钩藤：祛风化痰。”对于咳嗽剧烈持续不解者，钩藤往往效果奇佳。少佐香附、郁金疏肝解郁，和畅气机，二药配伍丝瓜络解肝郁气滞，通行经络以增宽胸理气之功。肝气既平，肺气肃降得复，人体气机升降方得协调，三焦疏利，内外畅通。

4　健脾益气，祛风化湿

“百病多有痰做祟”，CVA患者或因外感风寒邪气客于脾俞，闭于脾经；或素体脾虚痰湿内蕴(过敏体质)，复加外感风邪或吸入过敏原(也可归于“风”的范畴)后引起肺气不宣、气道闭阻[10]，表现为肺脾俱虚，正虚邪恋。脾虚运化功能不及，湿聚生痰，上贮于肺；土虚不能生金，复感风邪形成风痰，羁绊于脾胃之间，受外邪诱发，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，致肺气宣降失常，表现为慢性咳嗽反复发作日久不愈，咳甚则喘，喉间痰鸣，痰黏不易咯出，伴有胸闷脘痞，大便稀溏，体倦乏力，纳呆等症。“治病必求于本”，王老师指出此类型CVA的治疗要防止一味专事攻邪，泥于祛邪止咳而忽视扶正，畏用补肺健脾的倾向，应当标本兼顾，健脾补肺益气，祛风化湿。临床常用六君子汤、玉屏风散等补益之剂，从调护正气着手，健脾补肺，固卫止咳；运用苍术、羌活等风药，既可达“风药胜湿”之效，又可健脾祛风；临证时更不忘酌加补骨脂温肾壮阳而暖中焦，加石菖蒲、炒薏苡仁补气健脾，运化水湿。诸药合用，脾运健旺，风邪得祛，痰湿得除，标本兼治，相得益彰。

5　典型病例

患者，女，37岁。2015年3月27日初诊。主诉:间断咳嗽1年，夜间加重1个月。现病史:患者1年前因外感导致咳嗽，反复不愈，吸入冷风或刺激性气味咳嗽加重，外院予沙美特罗/替卡松粉吸入剂，孟鲁司特钠片等治疗，症状时轻时重。1个月前患者感风寒后出现咳嗽加重，夜间剧烈阵咳，服用多种药物效果不明显。就诊时：昼夜均咳，夜间9点至11点明显，咽痒，咳甚则胸闷，甚则呕吐，咳少量白痰，恶风，纳眠差，二便调。舌质红、苔薄白、脉细弦。查体:双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音。辅助检查：血常规、肝肾功无异常。胸片示：双肺纹理增重。肺功能：通气功能正常，气道激发试验阳性。中医诊断:咳嗽(风邪恋肺)；现代医学诊断：咳嗽变异性哮喘。治以：疏风解痉，宣肺止咳。处方:穿山龙20 g、地龙15 g、僵蚕10 g、仙茅15 g、淫羊藿10 g、蝉蜕10 g、干姜10 g、姜半夏12 g、五味子12 g、钩藤20 g、丝瓜络10 g、荆芥10 g、防风12 g、苏叶12 g。服药1周后咳嗽明显减轻，咽痒消失，上方随症加减3周后痊愈，随访3个月未复发。

[1]罗杜文,李友林.咳嗽变异性哮喘的中医证候学研究[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2007,14(3):11-14.

[2]陈塨.加味消风散治疗成人咳嗽变异性哮喘疗效观察[J].内蒙古中医药,2010,14(24):3-17.

[3]辛建保,自敏,陶晓南,等.慢性干咳伴有气道高反应性即是咳嗽变异性哮喘[J].中华结核和呼吸杂志,1998 , 21(3):138.

[4]清·陈修园.神农本草经读[M].北京:人民卫生出版社,1983：2-3.

[5]胡珀,尹新中,狄冠麟.逆流挽舟法治疗咳嗽变异性哮喘理论探讨[J].环球中医药,2013 , 6(6) :446-447.

[6]清·李用粹.证治汇补[M].上海:上海科学技术出版社,1963：278.

[7]杜国辉,李雪青,石志敏.风药在脾胃病方剂中的配伍规律分析[J].陕西中医,2015, 36(9) :1212-1214.

[8]清·尤怡.伤寒贯珠集[M].北京:中医古籍出版社,1998：72.

[9]清·周学海.读医随笔[M].江苏:江苏科学技术出版社,1983：188.

[10]李惠群.补气祛风法治疗小儿咳嗽变异性哮喘38例[J].中医儿科杂志,2008, 4(3) :22-23.

(本文编辑：蒲晓田)

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